病歷書寫基本規(guī)范(2010版)實(shí)用教案

1、第1頁/共58頁第一頁，共59頁。第2頁/共58頁第二頁，共59頁。第3頁/共58頁第三頁，共59頁。第4頁/共58頁第四頁，共59頁。第5頁/共58頁第五頁，共59頁。第6頁/共58頁第六頁，共59頁。第7頁/共58頁第七頁，共59頁。4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名(qin mng)；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名(qin mng)。第8頁/共58頁第八頁，共59頁。第9頁/共58頁第九頁，共59頁。第10頁/共58頁第十頁，共59頁。第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。第13頁/共58頁第十三頁，共59頁

2、。第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。能導(dǎo)出第一診斷第17頁/共58頁第十七頁，共59頁。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)相關(guān)的內(nèi)容，如診斷(zhndun)酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。第21頁/共58

3、頁第二十一頁，共59頁。 3-4 3-413 - 48歲或 13 - 2008-7-16 30-42 30-42第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。直系親屬：父母、兄弟(xingd)、姐妹及子女第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。診療計(jì)劃：針對病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療(zhlio)計(jì)劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。各種操作的

4、詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。主持人/記錄人簽名第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布壓迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術(shù)畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點(diǎn)無出血

5、,穿刺順利完成。囑其術(shù)后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周（職稱）第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。體位手術(shù)部位消毒方法手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)步驟改變原手術(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意

6、見、簽名術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中使用的特殊置換物名稱(mngchng)、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。師(ysh)雙簽名第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁?；颊卟∏槲Ｖ貢r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。書寫(shxi)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及

7、病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份第53頁/共58頁第五十三頁，共59頁。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)(hu dng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容下達(dá)時(shí)間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑第54頁/共58頁第五十四頁，共59頁。打印病歷與電子病歷打印病歷：應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WPS文檔、Word文檔），打印病歷必須由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。電子病歷：全結(jié)構(gòu)化，電子簽名打印病歷內(nèi)容(nirng)：符合規(guī)范要求打印病歷：統(tǒng)一紙

8、張、字體、字號(hào)及打印格式、打印字跡的清晰度符合要求第55頁/共58頁第五十五頁，共59頁。入院記錄打印模板首次病程記錄打印模板出院記錄打印模板死亡(swng)記錄打印模板手術(shù)記錄打印模板疑難病例討論記錄打印模板死亡(swng)病例討論記錄打印模板第56頁/共58頁第五十六頁，共59頁。第57頁/共58頁第五十七頁，共59頁。感謝您的觀看(gunkn)！第58頁/共58頁第五十八頁，共59頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)病歷書寫基本規(guī)范2002年版回顧。2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)(xiosh)制。不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人。有無子女，子女健康情況等。接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)