病歷書寫基本規(guī)范(2010版)實用教案

1、第1頁/共58頁第一頁，共59頁。第2頁/共58頁第二頁，共59頁。第3頁/共58頁第三頁，共59頁。第4頁/共58頁第四頁，共59頁。第5頁/共58頁第五頁，共59頁。第6頁/共58頁第六頁，共59頁。第7頁/共58頁第七頁，共59頁。4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名(qin mng)；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名(qin mng)。第8頁/共58頁第八頁，共59頁。第9頁/共58頁第九頁，共59頁。第10頁/共58頁第十頁，共59頁。第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。第13頁/共58頁第十三頁，共59頁

2、。第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。能導出第一診斷第17頁/共58頁第十七頁，共59頁。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。既往史中注意“否認”和“無”的用法第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。注意如實記錄，不能漏掉與診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)相關的內(nèi)容，如診斷(zhndun)酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限。第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。第21頁/共58

3、頁第二十一頁，共59頁。 3-4 3-413 - 48歲或 13 - 2008-7-16 30-42 30-42第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。直系親屬：父母、兄弟(xingd)、姐妹及子女第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療(zhlio)計劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。各種操作的

4、詳細記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。主持人/記錄人簽名第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布壓迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺點，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點無出血

5、,穿刺順利完成。囑其術后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周（職稱）第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。體位手術部位消毒方法手術切口及組織分層解剖手術步驟改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意

6、見、簽名術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術中使用的特殊置換物名稱(mngchng)、型號、產(chǎn)地、使用期限手術方式可用圖示在文字記錄后示意第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。師(ysh)雙簽名第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁?；颊卟∏槲Ｖ貢r，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。書寫(shxi)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及

7、病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份第53頁/共58頁第五十三頁，共59頁。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(hu dng)中下達的醫(yī)學指令醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容下達時間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑第54頁/共58頁第五十四頁，共59頁。打印病歷與電子病歷打印病歷：應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WPS文檔、Word文檔），打印病歷必須由醫(yī)務人員手寫簽名。電子病歷：全結構化，電子簽名打印病歷內(nèi)容(nirng)：符合規(guī)范要求打印病歷：統(tǒng)一紙

8、張、字體、字號及打印格式、打印字跡的清晰度符合要求第55頁/共58頁第五十五頁，共59頁。入院記錄打印模板首次病程記錄打印模板出院記錄打印模板死亡(swng)記錄打印模板手術記錄打印模板疑難病例討論記錄打印模板死亡(swng)病例討論記錄打印模板第56頁/共58頁第五十六頁，共59頁。第57頁/共58頁第五十七頁，共59頁。感謝您的觀看(gunkn)！第58頁/共58頁第五十八頁，共59頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結病歷書寫基本規(guī)范2002年版回顧。2）日期采用公歷，時間采用24小時(xiosh)制。不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。有無子女，子女健康情況等。接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(xiosh)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)