常見(jiàn)的口服降糖藥物實(shí)用教案

1、什么(shn me)是糖尿病？ 糖尿病是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起(ynq)的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。 糖尿病可引起(ynq)多系統(tǒng)損害，致殘率及致死率都較高。 與非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍。第1頁(yè)/共48頁(yè)第一頁(yè)，共49頁(yè)。 糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病率在世界范圍內(nèi)呈逐年增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)，目前該病已成為繼心血管病和腫瘤之后(zhhu)的第三大非傳染性疾病。 現(xiàn)如今，在我國(guó)幾乎每10個(gè)成人中就有1例糖尿病患者。第2頁(yè)/共48頁(yè)第二頁(yè)，共49頁(yè)。2010年版中國(guó)

2、(zhn u)2型糖尿病防治指南32010年中國(guó)2型糖尿病防治(fngzh)指南或或生活方式生活方式(fngsh)干預(yù)干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線(xiàn)藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線(xiàn)藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑三線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑四線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療

3、路徑中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第3頁(yè)/共48頁(yè)第三頁(yè)，共49頁(yè)。中國(guó)(zhn u)2型糖尿病的控制目標(biāo):目標(biāo)值血糖血糖(mmol/L)空腹空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹非空腹10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)7.0血壓血壓(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性女性1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.

4、8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值男性男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率20g/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘分鐘/周周)15042010年中國(guó)2型糖尿病防治(fngzh)指南中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第4頁(yè)/共48頁(yè)第四頁(yè)，共49頁(yè)。 糖尿病綜合糖尿病綜合(zngh)治治療的五駕馬車(chē)療的五駕馬車(chē)第5頁(yè)/共48頁(yè)第五頁(yè)，共49頁(yè)。第6頁(yè)/共48頁(yè)第六頁(yè)，共49頁(yè)。治療(

5、zhlio) 治療目標(biāo)： 糾正代謝紊亂，消除癥狀，預(yù)防急性并發(fā)癥的 發(fā)生； 預(yù)防、延緩(ynhun)慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生 活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。 治療措施第7頁(yè)/共48頁(yè)第七頁(yè)，共49頁(yè)。 當(dāng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)不能使血糖(xutng)控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)盡早采用藥物治療。 藥物治療：口服降糖藥物 胰島素第8頁(yè)/共48頁(yè)第八頁(yè)，共49頁(yè)。常見(jiàn)(chn jin)的口服降糖藥物 （一）促胰島素分泌劑（一）促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)（磺脲類(lèi)（SUs） 格列奈類(lèi)格列奈類(lèi) （二）雙胍類(lèi)（二）雙胍類(lèi) （三）（三）葡萄糖苷酶抑制劑（葡萄糖苷酶抑制劑（AGI） （四（四)噻唑噻唑(sizu)烷二酮類(lèi)（烷二酮類(lèi)（TZDs

6、） （五）胰升糖素樣多肽（五）胰升糖素樣多肽1類(lèi)似物和類(lèi)似物和DPPIV抑制抑制劑劑第9頁(yè)/共48頁(yè)第九頁(yè)，共49頁(yè)。（一）促泌劑：磺脲類(lèi)（SUs） 作用機(jī)理：主要與胰島作用機(jī)理：主要與胰島細(xì)胞膜上的磺脲類(lèi)受體相結(jié)合，引起細(xì)胞膜上的磺脲類(lèi)受體相結(jié)合，引起ATP敏感的鉀敏感的鉀離子通道關(guān)閉，促使細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而激活電壓依賴(lài)性的鈣離子通道，離子通道關(guān)閉，促使細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而激活電壓依賴(lài)性的鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，促進(jìn)使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，促進(jìn)(cjn)胰島素的分泌。胰島素的分泌。 上述過(guò)程不依賴(lài)于血糖濃度；上述過(guò)程不依賴(lài)于血糖濃度；SUs降糖的前提是（降糖的前提是（30以上）有功能的胰以上）有功

7、能的胰島島細(xì)胞?？墒辜?xì)胞。可使HbA1c降低降低1-2。是。是2型糖尿病主要降糖藥。型糖尿病主要降糖藥。第10頁(yè)/共48頁(yè)第十頁(yè)，共49頁(yè)。第11頁(yè)/共48頁(yè)第十一頁(yè)，共49頁(yè)?；请孱?lèi)的主要特點(diǎn)磺脲類(lèi)的主要特點(diǎn)(tdin)及應(yīng)用（第二代）及應(yīng)用（第二代）第12頁(yè)/共48頁(yè)第十二頁(yè)，共49頁(yè)。磺脲類(lèi) 禁忌癥或不適用癥： 1型糖尿病、兒童糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期胰島細(xì)胞(xbo)功能很差的2型糖尿病、孕婦及哺乳期婦女、大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)第13頁(yè)/共48頁(yè)第十三頁(yè)，共49頁(yè)?；请孱?lèi) 不良反應(yīng)不良反應(yīng)(fnyng)： 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)(fnyng) 體重

8、增加體重增加 皮膚過(guò)敏反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)(fnyng) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(fnyng) 對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響第14頁(yè)/共48頁(yè)第十四頁(yè)，共49頁(yè)。（一）促泌劑：格列奈類(lèi) 作用機(jī)理：該類(lèi)藥物亦作用于作用機(jī)理：該類(lèi)藥物亦作用于KATPKATP，但結(jié)合位點(diǎn)與，但結(jié)合位點(diǎn)與SUsSUs不同，是一類(lèi)快速作不同，是一類(lèi)快速作用的促泌劑。用的促泌劑。 作用特點(diǎn)：改善早相的胰島素分泌作用特點(diǎn)：改善早相的胰島素分泌(fnm)(fnm)；降糖作用快而短，主要用于；降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，其可降低控制餐后高血糖，其可降低HbA1c1.0-1.5HbA1c1.0-1.5。第1

9、5頁(yè)/共48頁(yè)第十五頁(yè)，共49頁(yè)。格列奈類(lèi) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：2型糖尿病早期型糖尿病早期(zoq)餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者。者。 禁忌癥：與禁忌癥：與SUs相同。相同。第16頁(yè)/共48頁(yè)第十六頁(yè)，共49頁(yè)。格列奈類(lèi) 常用制劑：（均于餐前或餐時(shí)服用(f yn)） 瑞格列奈（諾和龍，孚來(lái)迪） 常用劑量：每次0.5-4mg 那格列奈（唐力） 常用劑量：每次60-120mg。第17頁(yè)/共48頁(yè)第十七頁(yè)，共49頁(yè)。（二）雙胍類(lèi) 目前應(yīng)用最廣泛的是二甲雙胍 主要(zhyo)作用機(jī)制第18頁(yè)/共48頁(yè)第十八頁(yè)，共49頁(yè)。二甲(r ji)雙胍 臨床試驗(yàn)提示，二甲

10、雙胍可使HbA1c下降1-2。 研究尚發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍具有減輕體重、改善血脂譜、降低血小板聚集性、增加纖溶活性等優(yōu)點(diǎn)。 顯著降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 單藥應(yīng)用(yngyng)極少引起低血糖。第19頁(yè)/共48頁(yè)第十九頁(yè)，共49頁(yè)。二甲(r ji)雙胍 適應(yīng)癥：首選用于經(jīng)生活方式干預(yù)后血糖不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病，尤其(yuq)是肥胖患者。目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦二甲雙胍作為新診斷2型糖尿病患者的首選起始用藥，并可貫穿于全程治療； 對(duì)于1型或2型糖尿病，該藥與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。 與其他類(lèi)口服降糖藥聯(lián)用可增強(qiáng)降糖療效。第20頁(yè)/共48頁(yè)第二十頁(yè)，共49頁(yè)。 用法用量： 常用的

11、劑量范圍為500-2000mg/d，分2-3次餐時(shí) 或餐后口服。 最佳劑量：2000mg/d 成人(chng rn)推薦的最大劑量2550mg/d第21頁(yè)/共48頁(yè)第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。二甲(r ji)雙胍 不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐、消化不 良等不適，但只要(zhyo)遵循“起始低量，逐漸增量”的原則，這類(lèi)反應(yīng)還是可以有效減輕或避免的。 皮膚過(guò)敏反應(yīng)。 乳酸性酸中毒 第22頁(yè)/共48頁(yè)第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。二甲(r ji)雙胍禁忌癥或不適應(yīng)癥：禁忌癥或不適應(yīng)癥： 心肝腎功能減退以及高熱狀態(tài)、慢性胃腸病、心肝腎功能減退以及高熱狀態(tài)、慢性胃腸病、 慢性營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良；慢性營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不

12、良； 2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、 外傷、大手術(shù)、孕婦外傷、大手術(shù)、孕婦(ynf)及哺乳期婦女；及哺乳期婦女； 對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 酗酒者；酗酒者； 接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者應(yīng)暫停該藥。接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者應(yīng)暫停該藥。第23頁(yè)/共48頁(yè)第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。第24頁(yè)/共48頁(yè)第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。（三）（三）葡萄葡萄(p to)糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸(xiochng)上部的吸收而降低餐后血糖。 適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主食并以餐后血糖升高為主的患者；

13、可單用或聯(lián)合其他降糖藥物；可用于糖耐量減低階段預(yù)防糖尿病的發(fā)生。 研究顯示，該類(lèi)藥物可使HbA1c下降0.5-0.8。第25頁(yè)/共48頁(yè)第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 常用制劑：（均應(yīng)在餐時(shí)第一口飯后服用） 阿卡波糖（拜糖蘋(píng)，卡博平）： 主要抑制(yzh)-淀粉酶，每次50-100mg，3次/天 伏格列波糖：主要抑制(yzh)麥芽糖酶和蔗糖酶， 每次0.2mg，3次/天第26頁(yè)/共48頁(yè)第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的為胃腸道反應(yīng)，如

14、腹脹、排氣增多(zn du)或腹瀉，因此不應(yīng)用于胃腸功能紊亂或腹瀉，因此不應(yīng)用于胃腸功能紊亂功能者。功能者。 單藥不引起低血糖，但與單藥不引起低血糖，但與SUs或胰島素聯(lián)用時(shí)可出現(xiàn)低血糖?；蛞葝u素聯(lián)用時(shí)可出現(xiàn)低血糖。第27頁(yè)/共48頁(yè)第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。（四）噻唑（四）噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類(lèi)（烷二酮類(lèi)（TZDsTZDs） 作用機(jī)理：通過(guò)激活作用機(jī)理：通過(guò)激活PPAR進(jìn)而增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性而降低血糖。進(jìn)而增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性而降低血糖。 適應(yīng)癥：適用于肥胖適應(yīng)癥：適用于肥胖(fipng)、胰島素抵抗明顯的、胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者；可單藥或聯(lián)合其他降糖藥。型糖尿病

15、患者；可單藥或聯(lián)合其他降糖藥。 研究顯示，該類(lèi)藥物使研究顯示，該類(lèi)藥物使HbA1c降低降低1-1.5 。第28頁(yè)/共48頁(yè)第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類(lèi)烷二酮類(lèi) 常見(jiàn)常見(jiàn)(chn jin)制劑：制劑： 羅格列酮：用量為羅格列酮：用量為4-8mg/d，每日，每日1次；次； 吡格列酮：用量為吡格列酮：用量為15-30mg/d，每日，每日1次。次。第29頁(yè)/共48頁(yè)第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類(lèi)烷二酮類(lèi) 不良反應(yīng)及禁忌癥：不良反應(yīng)及禁忌癥： 體重增加、水腫；研究還顯示體重增加、水腫；研究還顯示(xinsh)，該類(lèi)藥物與骨折與心衰風(fēng)險(xiǎn)增，

16、該類(lèi)藥物與骨折與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加；加； 因此，對(duì)于有心衰（紐約心功能分級(jí)因此，對(duì)于有心衰（紐約心功能分級(jí)II級(jí)以上）、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增級(jí)以上）、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常值上限高超過(guò)正常值上限2.5倍以上、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的患者禁用本類(lèi)藥倍以上、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的患者禁用本類(lèi)藥物。物。第30頁(yè)/共48頁(yè)第三十頁(yè)，共49頁(yè)。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類(lèi)烷二酮類(lèi) 有關(guān)有關(guān)(yugun)安全性的新進(jìn)展：安全性的新進(jìn)展： 羅格列酮可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括美國(guó)、中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家均對(duì)該藥使用作出嚴(yán)格限制。羅格列酮可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括美國(guó)、中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家

17、均對(duì)該藥使用作出嚴(yán)格限制。第31頁(yè)/共48頁(yè)第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。（五）胰升糖素樣多肽（五）胰升糖素樣多肽1 1（GLP-1GLP-1） 及其相關(guān)及其相關(guān)(xinggun)(xinggun)制劑制劑 胰升糖素樣多肽胰升糖素樣多肽1 1由腸道由腸道L L細(xì)胞分泌，其降糖機(jī)制如下：細(xì)胞分泌，其降糖機(jī)制如下： 刺激胰島刺激胰島細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌； 抑制胰升糖素分泌，減少肝糖抑制胰升糖素分泌，減少肝糖( (n tnn tn) )輸出；輸出； 延緩胃排空；延緩胃排空； 抑制食欲及攝食；抑制食欲及攝食； 改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。 此外，此

18、外，GLP-1GLP-1還可促進(jìn)胰島還可促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖，減少凋亡，增加細(xì)胞增殖，減少凋亡，增加胰島胰島細(xì)胞數(shù)量。細(xì)胞數(shù)量。第32頁(yè)/共48頁(yè)第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。二肽基肽酶（二肽基肽酶（DPP-IV)DPP-IV)抑制劑抑制劑 GLP-1在體內(nèi)(t ni)迅速被二肽基肽酶（DPP-IV)降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘。 基于此，DPP-IV抑制劑應(yīng)運(yùn)而生，它通過(guò)抑制DPP-IV而減少GLP-1的失活，從而增加GLP-1水平而降糖。第33頁(yè)/共48頁(yè)第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑 目前國(guó)內(nèi)上市(shng sh)的DPP-IV抑制劑為西格列汀。 臨床試驗(yàn)顯示，

19、該類(lèi)藥物可使HbA1c降低0.5-1.0。 該藥單用不引起低血糖，不增加體重；亦可聯(lián)用其他口服降糖藥。 用法用量：常用劑量（100mg，1次/天，早餐前服用）；輕中度腎功能不全可不需調(diào)整劑量。第34頁(yè)/共48頁(yè)第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。GLP-1類(lèi)似物 作用作用(zuyng)機(jī)制：通過(guò)有效激活機(jī)制：通過(guò)有效激活GLP-1受體，增強(qiáng)受體，增強(qiáng)GLP-1效效應(yīng)而發(fā)揮降效效應(yīng)而發(fā)揮降糖作用糖作用(zuyng)。 國(guó)內(nèi)上市的制劑為艾塞那肽，需皮下注射（國(guó)內(nèi)上市的制劑為艾塞那肽，需皮下注射（qd或或bid） 研究顯示，該藥可使研究顯示，該藥可使HbA1c下降下降0.5-1.0 本類(lèi)藥物可顯著降低體重。本類(lèi)藥

20、物可顯著降低體重。第35頁(yè)/共48頁(yè)第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。GLP-1類(lèi)似物 適用于經(jīng)傳統(tǒng)口服降糖藥物治療血糖控制不滿(mǎn)意的超重或肥胖的2型糖尿病。 該藥單用不引起低血糖，但胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)(chn jin)，如惡心、嘔吐，主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)可減輕。第36頁(yè)/共48頁(yè)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。胰島素治療(zhlio)（一）適應(yīng)癥1型糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重慢性并發(fā)癥合并重癥疾病圍手術(shù)期妊娠和分娩2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳胰腺切除或重癥胰腺炎所致(su zh)的繼發(fā)性糖尿病新診斷糖尿病，空腹血糖大于13.9mmol/L,糖化血紅蛋白大于11%,或有口服藥物禁忌證。第37頁(yè)/共48頁(yè)第三

21、十七頁(yè)，共49頁(yè)。（二）各種胰島素制劑(zhj)的特點(diǎn)作用類(lèi)別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰持續(xù)速效普通胰島素0.52468中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）136121826長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素（PZI）3814242836第38頁(yè)/共48頁(yè)第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。胰島素種類(lèi)(zhngli)1.動(dòng)物(dngw)胰島素（短效胰島素、魚(yú)精蛋白鋅胰島素、預(yù)混胰島素）2.人胰島素（短效胰島素、中效胰島素（NPH）和預(yù)混胰島素如諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌林（70/30）和甘舒林30R等）3.人胰島素類(lèi)似物（速效胰島素如諾和銳和優(yōu)泌樂(lè)、預(yù)混人胰島素類(lèi)似物如諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50和超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物如甘精胰島素和地特胰島素）第39頁(yè)/共48頁(yè)第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。 基礎(chǔ)(jch)胰島素治療方案：長(zhǎng)效胰島素（或類(lèi)似物，睡前任意時(shí)間小劑量胰島素（通常10單位),每2-3天增加1-3單位. 預(yù)混胰島素治療方案：用諾和銳30，優(yōu)泌樂(lè)（25）按早晚各1/2皮下注射，諾和靈30R和甘舒林30R按早晚2/3和1/3皮下注射。什么時(shí)候改用諾和銳50和諾和靈50R。 “三短一長(zhǎng)”的胰島素治療方案第40頁(yè)/共48頁(yè)第四十頁(yè)，共49頁(yè)。 餐時(shí)胰島素治療方案:用速效胰島素類(lèi)似物，不