三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范試題含答案

1、三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范測(cè)試題姓名 :得分：一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性C. 指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A. 癥狀及體征的變化B. 體檢結(jié)果及分析C. 各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A, 入院記錄需在24 小時(shí)內(nèi)完成B. 出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D. 轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E. 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A. 首次由經(jīng)管的住

2、院醫(yī)師書寫B(tài). 病程記錄一般可2-3 天記錄一次C. 危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D. 會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E. 應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B. 每一次搶救都要有搶救記錄C. 無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)

3、語(yǔ)B. 不得使用粘、刮、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C. 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A. 術(shù)后6小時(shí)B. 術(shù)后 8小時(shí) C. 術(shù)后 10分鐘 D. 術(shù)后即刻E. 術(shù)后 24小時(shí)9、問(wèn)診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D. 你覺(jué)得主要是哪里不適E 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）天 天 天天小時(shí)11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師D. 主任醫(yī)師E.

4、 住院醫(yī)師12、 病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指 （）A. 主 訴 B. 現(xiàn) 病 史C. 既 往 史D. 個(gè) 人 史E. 家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A. 主 訴 B. 現(xiàn) 病 史C. 既 往 史D. 個(gè) 人 史E. 家族史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A. 主 訴B. 現(xiàn) 病 史C. 既 往 史D. 個(gè) 人 史E. 家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)B 24 小時(shí) . 小時(shí) . D. 72 小時(shí)小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程天 C2 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總

5、結(jié)。A. 每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（A. 小時(shí)B. 分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（后書寫。A. 1小時(shí)B. 2 小時(shí)小時(shí)D. 即刻20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。分鐘二、多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）A. 傳染病史及接觸史B. 手術(shù)外傷史C. 家族遺傳病史D. 局灶病史E, 預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A. 會(huì)診記錄B. 麻醉記錄C. 術(shù)前討論記錄D. 階段小結(jié)E. 出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具

6、術(shù)前討論記錄（）A. 胃大部切除B. 胃癌手術(shù)C. 食道癌手術(shù)D. 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 一級(jí)護(hù)理的病人B. 危重病人C. 病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（A. 入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E. 死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A. 名稱B. 型號(hào) C

7、. 使用數(shù)量D.廠家E. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A. 疾病的診斷B. 疾病的治療C. 死亡原因D. 死亡診斷 E. 死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A. 住院病歷號(hào)B. 診斷C. 輸血指征D. 輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A. 病歷首頁(yè)報(bào)告單B.病歷記錄C. 檢查單D.檢查E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療 三、判斷題：1、 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 前 應(yīng) 空 兩 格 。（）2、 、 主 訴 書 寫 字 數(shù) 應(yīng) 不 超 過(guò) 18 個(gè) 字 。（）3、 年 齡 在 1 歲 以 下 者 記 錄 至 月 或 幾 個(gè) 月 零 幾 天 。（）4、 入院記

8、錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“ ” ）以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2 整年以上才循序使用打印病歷。（）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2 頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2 頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、 首 次 病 程 記 錄 應(yīng) 在 患 者 入 院 后 24 小 時(shí) 內(nèi) 完 成 。（）四、簡(jiǎn)答題：1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫4、出院記錄內(nèi)容包括什么5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容單選：16 .A 17. A 19. D多選：3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 7. ABCD判斷題：1 .X2. x3. V4. X5. X6. x 7. V8. X9. X10X簡(jiǎn)答題：小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24 小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記