傳染病學(xué)敗血癥實(shí)用教案

1、一、概 述：(Background)敗血癥是指病原菌以不同(b tn)的方式侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成多器官、組織損傷，并有可能生遷徙性病灶。第1頁(yè)/共39頁(yè)第一頁(yè)，共40頁(yè)。菌血癥（bacteremia）：細(xì)菌在血液(xuy)中短 暫出現(xiàn)，無(wú)毒血癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性。毒血癥 (pyemia): 大量毒素進(jìn)入血液(xuy)循環(huán)引 起全身感染中毒癥狀。敗血癥（septicemia）：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身性血流感染。第2頁(yè)/共39頁(yè)第二頁(yè)，共40頁(yè)。全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response sy

2、ndrome,SIRS)：人體對(duì)各種( zhn)損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)。T38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧化碳分壓kPa(32mmHg) WBC12109/L或未成熟細(xì)胞10% 由微生物感染所致的SIRS又稱為膿毒血癥（sepsis)。第3頁(yè)/共39頁(yè)第三頁(yè)，共40頁(yè)。 復(fù)數(shù)菌敗血癥： 同一血培養(yǎng)標(biāo)本(biobn)檢得二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌。 或72h以內(nèi)同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本(biobn)中檢得二種或二種以上的致病菌。第4頁(yè)/共39頁(yè)第四頁(yè)，共40頁(yè)。二、病原學(xué)：（ Etiology） 革蘭氏陽(yáng)性球菌：葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌 革蘭氏陰性細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯

3、桿菌、假單孢菌屬等。 厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌 真菌：以白念珠菌多見 其它(qt)：條件致病菌：腐生葡萄球菌等第5頁(yè)/共39頁(yè)第五頁(yè)，共40頁(yè)。三、發(fā)病(f bng)機(jī)理:(Pathogenesis) 人體(rnt)因素?cái)⊙YN減少或缺乏激素、廣譜抗菌素嚴(yán)重原發(fā)病創(chuàng)傷操作第6頁(yè)/共39頁(yè)第六頁(yè)，共40頁(yè)。 細(xì)菌因素 病原菌是否引起感染與細(xì)菌的種類、數(shù)量、毒力和侵入(qnr)門戶有關(guān)。第7頁(yè)/共39頁(yè)第七頁(yè)，共40頁(yè)。入侵(rqn)途徑大腸桿菌及某些革蘭陰性桿菌敗血癥 ：膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥 。金葡萄敗血癥 ：皮膚化膿性炎癥、燒傷創(chuàng)面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎癥及女性生殖道炎癥

4、。厭氧菌敗血癥 ：腸道、腹腔及女性生殖道炎癥。 真菌敗血癥 ：口腔、腸道及呼吸道感染。 第8頁(yè)/共39頁(yè)第八頁(yè)，共40頁(yè)。 產(chǎn)生(chnshng)致病物質(zhì)：酶和毒素金葡菌 多種酶和外毒素（血漿凝固酶、溶血(rn xu)毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等）可導(dǎo)致嚴(yán)重?cái)⊙Y。第9頁(yè)/共39頁(yè)第九頁(yè)，共40頁(yè)。細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等感染性休克激活補(bǔ)體系統(tǒng)內(nèi)毒素血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凝血和纖溶系統(tǒng)心肌和血管內(nèi)皮革蘭氏陰性(ynxng)桿菌：第10頁(yè)/共39頁(yè)第十頁(yè)，共40頁(yè)。銅綠假單胞菌：蛋白酶、殺白細(xì)胞毒素、磷脂酶C及外毒素A，是蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死。肺炎(fiyn)球菌肺炎(fiyn)

5、克雷伯桿菌莢膜拮抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)第11頁(yè)/共39頁(yè)第十一頁(yè)，共40頁(yè)。四、病理四、病理(bngl)改變：（改變：（pathology) 1.重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死2.遷徙遷徙(qinx)性病灶性病灶3.滲出性漿膜腔炎癥滲出性漿膜腔炎癥4.廣泛的血管內(nèi)皮損傷廣泛的血管內(nèi)皮損傷 5. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生第12頁(yè)/共39頁(yè)第十二頁(yè)，共40頁(yè)。五、臨床表現(xiàn):( Clinic manifestation) 敗血癥的主要臨床表現(xiàn) 原發(fā) 感染灶：局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。 毒血癥狀： 寒戰(zhàn)、高熱 皮疹： 瘀點(diǎn)多見 關(guān)節(jié)癥

6、狀：紅腫、疼痛和活動(dòng)(hu dng)受限 肝脾腫大： 遷徙性病灶：以金葡菌和厭氧菌等所致的敗血癥多見，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。第13頁(yè)/共39頁(yè)第十三頁(yè)，共40頁(yè)。 不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 金葡菌敗血癥 （1）男性青壯年多見，病前健康狀況好， （2）原發(fā)病灶以皮膚癤癰、破口或扭傷等多見， （3）起病急，臨床表現(xiàn)典型，寒戰(zhàn)、高熱(gor)，體溫可達(dá)3941；皮疹多見，常為多形性；20的人關(guān)節(jié)癥狀明顯，大關(guān)節(jié)，紅腫痛，第14頁(yè)/共39頁(yè)第十四頁(yè)，共40頁(yè)。 （4） 遷徙性損害是金葡菌敗血癥最突出(t ch)的特點(diǎn)： 約50的患者出血遷徙性病灶，以肺膿腫、肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎及皮下膿

7、腫多見。8的患者可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎。 （5）感染性休克少見。第15頁(yè)/共39頁(yè)第十五頁(yè)，共40頁(yè)。心包(xnbo)積膿 肝膿腫一例(yl)因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童第16頁(yè)/共39頁(yè)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。革蘭氏陰性桿菌敗血癥：（1）患者一般情況(qngkung)差，免疫功能低下，院內(nèi)感染多見（2）入侵途徑以泌尿生殖道、腸道和膽道等為主，肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單孢菌常由呼吸道入侵（3）雙峰熱、相對(duì)緩脈多見，體溫可不高（4）遷徙病灶少見（4）40的患者可發(fā)生感染性休克（5）易發(fā)生DIC、多器官功能衰竭第17頁(yè)/共39頁(yè)第十七頁(yè)，共40頁(yè)。革蘭氏陽(yáng)性球菌(qijn)和革蘭氏陰性桿菌敗血癥的鑒別(ji

8、nbi)第18頁(yè)/共39頁(yè)第十八頁(yè)，共40頁(yè)。 G+C G-B年齡 兒童，青壯年男性 女性，50歲以上老年人環(huán)境 干燥環(huán)境 潮濕環(huán)境，與體液有關(guān)病史 常有體表炎癥 內(nèi)臟炎癥，慢性基礎(chǔ)病發(fā)熱 高熱，但寒戰(zhàn)少見 高熱，寒戰(zhàn)，可呈雙、三峰(sn fn)熱CNS 興奮、燥熱、譫妄 淡漠、遲鈍、萎靡皮疹及關(guān)節(jié)癥狀 多見 少見遷徙性膿腫 多見 少見DIC及早期休克 少見 多見（包 腦膜炎C）內(nèi)臟功能障礙 少見 多見WBC及N 均增高 WBC在部分病人可不高， 但中性粒C仍升高鱟試驗(yàn) （-） （+）磷壁酸抗體 （+） （-）第19頁(yè)/共39頁(yè)第十九頁(yè)，共40頁(yè)。 厭氧菌敗血癥：（1）占敗血癥致病菌的720，

9、主要致病菌為脆弱(curu)類桿菌（2）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。焊斡不?、動(dòng)脈硬化、糖尿病、腫瘤、尿毒癥、褥瘡潰瘍、新生兒（3）入侵途徑以胃腸道、泌尿生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍和壞疽（4）易出現(xiàn)黃疸、血栓性靜脈炎和遷徙性損害第20頁(yè)/共39頁(yè)第二十頁(yè)，共40頁(yè)。 真菌敗血癥：（1） 院內(nèi)感染，（2）多發(fā)生免疫功能低下（3）長(zhǎng)期使用激素（4）廣譜抗菌素、腫瘤化療（5）血液透析等患者（6）多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期（7）病原菌以白念珠菌最為多見，臨床表現(xiàn)常常被原發(fā)病遮蓋(zhgi)， 全身中毒癥狀輕，病情進(jìn)展緩慢第21頁(yè)/共39頁(yè)第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。腸球菌(qijn)敗血癥：（1）占院內(nèi)感染敗血癥的10，（

10、3）泌尿生殖道為入侵途徑（4）并發(fā)心內(nèi)膜炎（2）多絕大多數(shù)抗菌素耐藥第22頁(yè)/共39頁(yè)第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。特殊類型的敗血癥:(1)新生兒敗血癥:致病菌：大腸埃希菌、B組溶血性鏈球、 金葡菌途徑：產(chǎn)道、羊水(yngshu)、臍帶、皮膚癥狀：精神萎靡，拒奶嘔吐、神差、食欲減退、 少有發(fā)熱、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)第23頁(yè)/共39頁(yè)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。（2）老年人敗血癥： 革蘭陰性桿菌肺部感染 金葡、大腸埃希菌褥瘡(rchung) 癥狀不典型，易發(fā)生休克和多器官功能衰竭，預(yù)后差（3）燒傷敗血癥： 大面積燒傷后，單菌或多菌感染， 致病菌：金葡、銅綠假單胞、大腸埃希菌 癥狀：重，發(fā)生幾率與程度與燒傷創(chuàng)面大小及

11、嚴(yán)重 程度呈正比 第24頁(yè)/共39頁(yè)第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。（4）院內(nèi)感染： 基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重，部分(b fen)為醫(yī)源性感染； 發(fā)病率：逐年增多 致病菌：常見為大腸埃希氏菌、肺炎克雷 伯桿菌、金葡菌、表葡菌、銅綠 假單胞菌；耐藥嚴(yán)重，治療效果差。第25頁(yè)/共39頁(yè)第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch):( Laboratory test) 血象：白細(xì)胞總數(shù)(zngsh)、中性粒細(xì)胞百分比增高 病原學(xué)檢查： 1.血培養(yǎng)： （1）時(shí)機(jī)：抗菌藥物應(yīng)用前，寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行 （2）反復(fù)多次送檢 （3）已用抗菌藥物者，于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、 -內(nèi)酰胺酶、對(duì)氨苯甲酸 （4）有條件應(yīng)作厭氧培養(yǎng)和真菌

12、培養(yǎng)第26頁(yè)/共39頁(yè)第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。2.血塊培養(yǎng)：3.骨髓( su)培養(yǎng)：4.體液培養(yǎng)：第27頁(yè)/共39頁(yè)第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。 其它(qt)檢查： 1.鱟溶解物試驗(yàn)：內(nèi)毒素測(cè)定 2.影像學(xué)檢查：化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎第28頁(yè)/共39頁(yè)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。七、診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) 診斷依據(jù)(yj)： (diagnosis)（1）流行病學(xué)：新近皮膚感染、外傷、擠壓癤癰等，或膽道、腸道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基礎(chǔ)疾病。（2）臨床表現(xiàn)：急起發(fā)熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，而無(wú)局限某一系統(tǒng)的急性感染及其典型癥狀。第29頁(yè)/共39頁(yè)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。（3）體格

13、檢查：發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，肝脾腫大，遷徙性膿腫（4）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC 增多，1030109/L,中性白 細(xì)胞(xbo)比例增高，可出現(xiàn)核左移及細(xì) 胞內(nèi)中毒顆粒。機(jī)體反應(yīng)差及少部 分革蘭氏陰性桿菌敗血癥WBC不高 ，但中性仍高。第30頁(yè)/共39頁(yè)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。（5） 病原學(xué)檢查(jinch)： 血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng) 其它體液和分泌物培養(yǎng)第31頁(yè)/共39頁(yè)第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。 鑒別診斷： differential diagnosis1、變應(yīng)性亞敗血癥：Still病，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，特點(diǎn)：發(fā)熱(f r)、皮疹、關(guān)節(jié)痛和WBC增高2、傷寒：3、粟粒性結(jié)核：4、惡性組織細(xì)胞病：5、其它發(fā)熱(f

14、 r)性疾?。旱?2頁(yè)/共39頁(yè)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。八、治 療：(treatment )： 抗菌治療1.原則 1). 盡快； 2). 聯(lián)合； 3). 靜脈； 4). 長(zhǎng)程。2. 具體選用方案1.病原未明：選用能覆蓋G+和G細(xì)菌(xjn)抗生素 2.金葡菌： aPNC敏感（少見）：選用PNC bPNC耐藥（常見）：選用苯唑PNC cMRSA、MRSE：萬(wàn)古霉素第33頁(yè)/共39頁(yè)第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。3.鏈球菌：青霉素鏈球菌：青霉素G仍為首選。仍為首選。4.腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。 備選備選方案方案 : aPNC或或Amp+氨基糖苷類氨

15、基糖苷類 b萬(wàn)萬(wàn)古霉素古霉素+氨基糖苷類氨基糖苷類 c泰能泰能5. G細(xì)菌細(xì)菌(xjn)：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用 三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。 6. 厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素7. 真菌：二性霉素真菌：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。第34頁(yè)/共39頁(yè)第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。治療局部感染病灶(bngzo)及原發(fā)病：1).化膿性病灶(bngzo)徹底切開引流； 2).去除留置的導(dǎo)管； 3).有時(shí)需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜； 4).有時(shí)需要手術(shù)治療。對(duì)癥支持治療： 維持水、電

16、解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，輸注白蛋白、血漿等第35頁(yè)/共39頁(yè)第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。其他其他(qt)(qt) 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素: :仍有爭(zhēng)議仍有爭(zhēng)議(zhngy)(zhngy)。 抗內(nèi)毒素制劑：抗內(nèi)毒素制劑：TNF-TNF-單克隆抗體單克隆抗體 粒細(xì)胞輸注粒細(xì)胞輸注 粒細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞集落刺激因子 有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步評(píng)價(jià) 第36頁(yè)/共39頁(yè)第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。九：預(yù)防九：預(yù)防(yfng) ：（：（prevention)1.減少有創(chuàng)檢查及治療；減少有創(chuàng)檢查及治療； 2.定期定期(dngq)置換靜脈導(dǎo)管；置換靜脈導(dǎo)管； 3.避免濫用抗生素；避免濫用抗生素； 4.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染控制措施。嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染控制措施。第37頁(yè)/共39頁(yè)第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。第38頁(yè)/共39頁(yè)第三十八頁(yè)，共40頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第39頁(yè)/共39頁(yè)第三十九頁(yè)