上消化道出血的救治及流程

1、上消化道出血的救治及流程一.概念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、 十二指腸和胰、膽等病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血亦 屬此范圍。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道岀血。一.概念根據(jù)失血量與速度，臨床上將消化道出血分為：慢性隱性岀血、慢性顯性出血和急性出血。上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的出血量超過 1000ml或循環(huán)血容量的20%,常伴有血容量減少 引起的急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，為臨床急癥。二分類1. 根據(jù)上消化道出血的常見病因，可分為：消 化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜 病變和胃癌，占80-90%。2. 其它：膽道出血、賁門黏膜撕裂、食管腫瘤、 胰腺疾病

2、及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒 癥等亦可引起消化道岀血。消化道潰瘍食管胃底靜脈曲張急性胃黏膜病變胃癌三臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于出血病變的性質(zhì)、部位、 失血量與速度，與患者的年齡、肝腎功能等全身 情況亦有關(guān)。嘔血、黑便、便血(2)失血性周圍循環(huán)衰竭貧血(4)氮質(zhì)血癥發(fā)熱四.診斷1. 消化道岀血的早期識(shí)別2. 排除消化道以外的出血排除口、鼻腔及咽喉部的出血;(2)排除呼吸道的岀血；排除食物、藥物引起的黑便;3. 岀血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷(1)糞便隱血試驗(yàn)陽性，出血量5-10ml/H ；黑便，出血量50-100ml/H；(3)嘔血，胃內(nèi)積血量在250-350ml；循環(huán)衰竭表現(xiàn)，

3、一次性出血量大于400ml；(5)出血總量二嘔血總量+黑便總量(或血色素下降值X血容量)出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)一程度出血量（ml）HGB(g/L)脈搏（次/分）血壓 (mmHg)尿量（ml）主要癥狀輕度<500(全身 總量的1015%)正常正常正常正常頭暈畏寒中 度8001000（全身總量 的 20%）100 80>10090/6070/50尿少口渴心悸、 眩暈暈厥重 度>1500（全 身總量的 30%以上）<80>120<70/50少尿、無尿:煩躁、意識(shí) 模糊、昏迷、水腫四診斷4. 出血是否停止的判斷是否繼續(xù)嘔血和/或排黑便;(2) 周圍循環(huán)袞竭的動(dòng)態(tài)評(píng)估

4、；(3) RBC、HGB、HCT等指標(biāo)的變化;尿量和BUN的變化;5出血病因和部位診斷(1)病史與體檢；(2)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查;特殊檢查：內(nèi)鏡檢查；X線頓劑檢查(出血停止和病情穩(wěn)定的 病人)；放射性核素檢查；血管造影；吞線試驗(yàn)；剖腹探查；1. 一般治療臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化;觀察嘔血及黑便情況;定期復(fù)查血常規(guī)、BUN等指標(biāo)的變化;保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息;(5)大量出血者宜禁食,少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì);2.補(bǔ)充血容量緊急輸血指征：脈搏>110次/分，收縮壓V90mmHg (或較 基礎(chǔ)血壓下降25% ) , RBC<3X1012/L, HGB<70g/L, HCT

5、 <25%,可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、 右旋糖酹或其它血漿代用品。3. 上消化道大出血的止血處理胃內(nèi)降溫：10-14°C水反復(fù)灌洗胃腔；口服止血藥：去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水或冰鹽 水150ml分次口服，老年人不主張使用；抑酸藥：日2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑；內(nèi)鏡下直視止血：噴灑凝血酶、腎上腺素等藥物， 激光治療、止血夾等；食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療：氣囊壓迫 （胃囊內(nèi)壓5070mmHg ,食道囊內(nèi)壓3545mmHg ）； 藥物治療，如血管加壓素及其衍生物、生長(zhǎng)抑素及其衍 生物；內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)；介入治療；4. 手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂岀血:非手術(shù)治療不能控制出血者，應(yīng)緊急行靜脈曲張結(jié)扎術(shù), 擇期行門腔分流術(shù)，嚴(yán)重肝硬化者可考慮肝移植。潰瘍病出血：持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止；或24小時(shí)內(nèi)輸血 1500ml仍不能糾正血容量、血壓；或保守治療期間發(fā)生 再次出血者；或內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈活動(dòng)性出血而止血無效 者；或中老年人原有高血壓、動(dòng)脈硬化，出血不易控制 者；均應(yīng)盡早手術(shù)。六.急性上消化道大出血急救流程湫Hi觀察,急救病人岀血嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進(jìn)等患者平臥位，頭偏向一側(cè)；禁食；心電監(jiān)護(hù)；吸氧、保暖、備吸引器；建立兩條以