中職企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程教學(xué)改革論文

1、一、中職企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程教學(xué)存在的問題1 教學(xué)方法單調(diào)， 學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高。傳統(tǒng)的企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程教學(xué)都是依靠一本教材、 一支粉筆、 一塊黑板，這種教學(xué)模式缺乏學(xué)生的信息反饋和有效參與， 缺少師生間的溝通、互動(dòng)與交流，再加上很多中職學(xué)生的文化基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，理解能力、接受能力、邏輯思維能力有限，很容易就會(huì)出現(xiàn)乏味枯燥的感覺。2 知識(shí)更新快，學(xué)習(xí)難度加大。 企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程與基礎(chǔ)會(huì)計(jì)課程不同，知識(shí)面廣，難度較大， 很容易讓學(xué)生失去學(xué)習(xí)的信心和興趣。再加上我國會(huì)計(jì)法規(guī)體系都處于不斷修訂的過程中，這樣一來，就會(huì)使得企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程的更新速度快， 嚴(yán)重影響到了教學(xué)內(nèi)容的連續(xù)性、穩(wěn)定性，無論是對(duì)學(xué)生的學(xué)，

2、還是教師的教，都會(huì)有很大的挑戰(zhàn)，很容易就會(huì)讓他們陷入繁多、單調(diào)、枯燥的業(yè)務(wù)核算之中，疲于奔命，完全無法體會(huì)到學(xué)習(xí)的快樂。3 實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱，學(xué)生賬務(wù)處理能力差。目前，很多中等職業(yè)學(xué)院在教授企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程時(shí)， 教學(xué)模式都是采用全理論灌輸式， 通常都是通過語言來描述經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)， 讓學(xué)生在描述中去想象業(yè)務(wù)， 根本就不會(huì)給學(xué)生提供相應(yīng)的原始憑證， 學(xué)生完全沒有真正的業(yè)務(wù)流程體驗(yàn)，只能紙上談兵。二、中職企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程教學(xué)改革措施 1 理論聯(lián)系實(shí)際。企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程的知識(shí)點(diǎn)如果不與生活實(shí)際相聯(lián)系， 那么這些知識(shí)永遠(yuǎn)都只能是死知識(shí)， 很難讓學(xué)生通過靈活運(yùn)用知識(shí)來升華自己的能力。隨著企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程的日益

3、深入， 學(xué)生所掌握的知識(shí)日益增多， 教師就應(yīng)該有意識(shí)地指導(dǎo)他們對(duì)生活實(shí)際問題用企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程 知識(shí)來進(jìn)行分析解決，讓他們能夠真真切切地覺得學(xué)習(xí)是很有用的。例如，為了明確現(xiàn)金折扣與商業(yè)折扣的概念區(qū)別， 筆者讓學(xué)生扮演采購員到模擬企業(yè)購班服， 要求學(xué)生務(wù)必要本著降低成本的原則來與企業(yè)銷售負(fù)責(zé)人由學(xué)生扮演砍價(jià)。模擬中，采購員說如果我一次性購買的服裝數(shù)量多， 那么你們公司能夠在價(jià)格上再便宜些嗎？企業(yè)銷售負(fù)責(zé)人說完全沒有問題！ 此時(shí)，采購員又說我目前是不準(zhǔn)備馬上給你們公司付貨款的，我是準(zhǔn)備在 1 個(gè)月之后再支付給你們貨款， 那如果我早給你們付款， 你們能夠給我什么優(yōu)惠條件嗎？學(xué)生各抒己見如果你能夠在1

4、0 天內(nèi)付款，那么我 們公司給你優(yōu)惠 1 ；如果你能夠現(xiàn)在立即付款，那么我們公司給你優(yōu) 惠 2。教師在這個(gè)時(shí)候就可以適時(shí)總結(jié)這種優(yōu)惠活動(dòng)在會(huì)計(jì)上稱之為商業(yè)折扣 ' ， 交易雙方在確定優(yōu)惠條件的過程中， 實(shí)際上就是在商議最后的交易價(jià)格，賬務(wù)處理需按折扣后的凈額來確認(rèn)收入。這種理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)方式會(huì)大大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 讓學(xué)生基于企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的角度來解決生活問題， 學(xué)以致用， 提高學(xué)生的求知興趣，讓學(xué)習(xí)變得有趣、生動(dòng)，也能夠有利于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)能力，從而達(dá)到事半功倍之效。2 確立學(xué)生主體，優(yōu)化學(xué)習(xí)方式。要本著以教師為主導(dǎo)、 以學(xué)生為主體的原則， 多給學(xué)生一些思考的時(shí)間和空間

5、，為他們創(chuàng)造更多自得、自動(dòng)、自學(xué)的機(jī)會(huì)，來讓學(xué)生成為時(shí)間的主人和學(xué)習(xí)的主人。凡是可以不講的內(nèi)容，教師盡量不講，讓學(xué)生自學(xué)；凡是學(xué)生能夠通過自己的努力來解決的問題， 教師就應(yīng)該盡量放手讓學(xué)生來獨(dú)立探究。如果非要教師來講解的地方， 教師應(yīng)該要用最精要的語言、 最少的時(shí)間來完成，最終達(dá)到提高企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程課堂教學(xué)效率的目的。3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。中職企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)課程的教學(xué)改革離不開教師師資隊(duì)伍建設(shè)， 中職會(huì)計(jì)專業(yè)教師應(yīng)該要多通過參加各種培訓(xùn)、 會(huì)計(jì)師考試來不斷學(xué)習(xí)新的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、新的會(huì)計(jì)法規(guī)體系來提高專業(yè)理論水平。作者徐剛單位浙江省紹興市上虞區(qū)職業(yè)教育中心本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要

6、請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associ

7、ated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理 ( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎(healthcare -associated pneumonia ,HCAP 更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP

8、是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（ 含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)） 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L 或 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高

9、危因 素者,即使不完全 符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)（ ATS ） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177 P mol/L （ 2mg/dl ）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30 次 /min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)（ IDSA ） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù) （PaO2/FiO2 ） 20 mg/dL

10、 ）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫 v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì) （IDSA）制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療 ； 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)?HCAP 患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥 （ MD

11、R ） 病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAF 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 CAP 患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿 菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP 最常見的病原體，占 30%70% 。呼

12、吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部 X 線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌

13、血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70% ，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥 CAP 的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期， CAP 中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25% ，約 50% 的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為 64% 。胸部 X 線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿 腫和膿胸。 MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為 CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古 霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%, 病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變

14、形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP 約占 1%5%, 但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá)40%50% 。非典型病原體在 CAP 中非典型病原體所致者占 3%40% 。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占 2%30%, 肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎

15、、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA 檢測(cè)、 PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥 CAP 病例的12%23%, 僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯, 胸痛的發(fā)生率為 33%, 呼吸困難為 60% 。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著 , 惡心和腹痛多見 , 33%

16、 的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50% 的病例有低鈉 血癥 , 此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 軍團(tuán)菌肺炎的胸部 X 線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS 區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外， 20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭 , 約 15% 以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占 CAP 病例的 8%20%, 老年人和 COPD 病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史 , 起病可

17、急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD病人起病較為緩慢, 表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺 , 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影 , 很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏抱子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV 感染的病人。 PCP 常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP 的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周

18、， PCP 相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP 的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少 , 低氧血癥 , 胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤 , 有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30% 的胸片可無明顯異常。 PCP 為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外, 可以考慮侵入性檢查, 包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB 經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL ）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集, 如已用抗菌藥物

19、治療, 則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次 , 并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14% ，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15% 。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌

20、，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40% 病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌 1ml ， 真菌和寄生蟲 35ml, 分支桿菌 510ml 。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮 10個(gè) /低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)