心內(nèi)科整體護(hù)理病歷4頁

1、護(hù)理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科 姓名： 李梅 性別：女 年齡：70歲 職業(yè)：無 文化程度：小學(xué) 民族：漢 信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-2-20收集資料日期：2010-2-25 醫(yī)療診斷：冠心病 既往病史：冠心病30余年，風(fēng)心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山醫(yī)院行行永久性心臟起搏器安置術(shù)(雙腔)。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史二 病人健康狀況和問題（一） 入院原因及經(jīng)過 因陣發(fā)性胸悶、憋氣、心悸40余年，再發(fā)加重4天入院。（二） 現(xiàn)在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區(qū)憋悶， 飲食：入院前：3餐日，1兩餐，喜面食

2、，較愛吃肉。 入院后：3餐日，2兩餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水， 2000ml/日； 入院后：喝白開水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午睡習(xí)慣。 入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。 小便：色淡黃、清亮，無異味，3-4次/日，300-400ml/次。 入院后同于入院前，小便次數(shù)2-3次。300-400/次。（三） 既往身體狀況1 既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。2 個(gè)人史：生于原籍，久居北京，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3 家族史：父母健在，身體好

3、，育二女體健。4 月經(jīng)史： 無。5 過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6 嗜好：無煙酒嗜好。（四） 心理社會(huì)狀況1 精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對(duì)答切題。2 對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病。對(duì)治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。3 對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對(duì)日常生活無太多影響，能積極配合治療。4 人格類型： 獨(dú)立/依賴 緊張/松弛 主動(dòng)/被動(dòng) 內(nèi)向/外向5 醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（五） 身體評(píng)估（查與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的體征） T 36.3 c P 60次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m

4、 W 60Kg 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、淤斑及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺語顫對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對(duì)稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率60次/分，律齊，心音有力，A>P，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。 右cm 肋間 左cm 2.0 2.0 3.0 4.0 4.0 6.0 7.5 （六） 輔助檢查2月20

5、日:心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項(xiàng)均正常。血糖：14.15mmol/L； 三 目前主要治療及護(hù)理冠心病常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續(xù)低流量吸氧、測(cè)血壓2/日消心痛片 10mg 口服 3/日地西泮片 5mg 口服 1/晚胺碘酮片 0.2 g 口服 2/日阿司匹林片 0.1g 口服 1/日二甲雙胍片 0.25 g 口服 3/日薯蕷皂苷片 160mg 口服 3/日益心舒膠囊 1.2 g 口服 3/日靜點(diǎn) 氯化鈉 250ml+ 苦碟子40 ml 1/日 氯化鈉250ml+ 丹紅40 ml 1/日氯化鈉250ml+ 克林澳160 mg 1/

6、日四 護(hù)理計(jì)劃病人姓名： 床號(hào)： 48 病案號(hào)：156054日期護(hù)理診斷(問題)及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（注明日期）2009-2-202009-2-202009-2-202009-2-21活動(dòng)后無耐力、胸悶、憋氣：與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠功能紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。主訴2日內(nèi)胸悶憋氣程度減輕。入院3天內(nèi)改善睡眠狀況患者住院期間不發(fā)生受傷事件。患者一周內(nèi)能復(fù)述糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。1. 評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。3. 囑患者

7、臥床休息。給予吸氧2L/分。4. 給予清談食，避免進(jìn)食過飽。5.定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。6.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。1評(píng)估患者睡眠的情況2.進(jìn)入病房要做到四輕。3.保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少干擾。4.保持樂觀情緒，避免過度緊張。5.建議患者采取睡前熱水泡腳，教會(huì)患者放松療法。6.必要時(shí)給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。1.評(píng)估患者自理程度。2.囑有胸悶、憋氣、心悸時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.囑患者坐起時(shí)、下地時(shí)應(yīng)緩慢，不要突然改變體位等。4.將呼叫器放置在患者手邊，并教會(huì)其使用方法，聽到呼叫及時(shí)答復(fù)，及時(shí)處理。5.按時(shí)巡視患者，認(rèn)真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

8、1.評(píng)估患者的有關(guān)疾病知識(shí)了解的情況。2.指導(dǎo)患者糖尿病、心血管方面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。2.對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。3.建立良好生活方式的重要性。4.每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。5.按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測(cè)效果及副作用。2009-2-25目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?；颊咝貝?、憋氣不適感消失。2009-2-23目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?；颊咚咔闆r得到改善2009-2-25目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。2009-2-28目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。五 出院指導(dǎo)1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免

9、血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物應(yīng)