心力衰竭搶救預(yù)案及流程7頁

1、急性心力衰竭搶救預(yù)案及流程一、 診斷要點(diǎn)及檢查項目 1.癥狀：發(fā)病急劇，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率達(dá)3040次/分，頻繁咳嗽，嚴(yán)重時咳白色泡沫狀痰或粉紅色泡沫痰，患者有恐懼和瀕死感。 2.體征：患者面色灰白、發(fā)給、大汗、皮膚濕冷。心率增快、心尖部第一心音減弱、舒張期奔馬律(S3), P2亢進(jìn)。開始肺部可無哆音，繼之雙肺滿布濕啰音和哮鳴音?；蛴谢A(chǔ)心臟病的相關(guān)體征。心源性休克時血壓下降(收縮壓<90mmHg，或平均壓下降>30mmHg)、少尿(尿量<17ml/h)、神志模糊。 急性右心衰主要表現(xiàn)為低心血量綜合征，右心循環(huán)負(fù)荷增加，頸靜脈怒張、肝大、低

2、血壓。 3.心電圖：主要了解有無急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因診斷依據(jù)。 4. X線胸片：心衰患者可顯示肺門血管影模糊、蝶形肺門、重者彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征。 5超聲心動圖：邊超聲心動圖有助于評價急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動失調(diào)、心臟的結(jié)構(gòu)與功能、心臟收縮/舒張功能的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解心包填塞。 6.腦鈉肽檢測：檢查血漿BNP和NT proBNP，有助于急性心衰快速診斷與鑒別，陰性預(yù)測值可排除AHF，診斷急性心衰的參考值:NT-proBNP>300pg/ml , BNP>100pg/ml。 7，心肌標(biāo)志物檢測：肌肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)和CK-M

3、B異常有助于診斷急性冠狀動脈綜合征。8.有創(chuàng)的導(dǎo)管檢查：安置SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有助于指導(dǎo)急性心衰的治療(見Forrester分級)。急性冠狀動脈綜合征的患者酌情可行冠狀動脈造影及血管重建治療。9.其他實(shí)驗室檢查：動脈血?dú)夥治觯杭毙孕乃r常有低氧血癥;酸中毒與組織灌注不足可有二氧化碳儲留。常規(guī)檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。二、 搶救原則及措施1、原則 急性心衰發(fā)作是基礎(chǔ)病因或誘因引發(fā)的血流動力學(xué)異常，治療目的應(yīng)當(dāng)包括立即糾正血流動力學(xué)異常、去除誘發(fā)急性心衰的誘因、盡早針對引發(fā)急性心衰的病因治療，最大限度的挽救生命，降低病死率。

4、2、措施1.體位取坐位，雙腳下垂，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。2.吸氧開始氧流量為2-3L/min，也可高流量給氧6-8L/min，需要時予以面罩加壓給氧或正壓呼吸。應(yīng)用酒精吸氧(即氧氣流經(jīng)50%-70%酒精濕化瓶)，或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。吸氧后保持血氧飽和度(SaO2)在95%-98%。3.鎮(zhèn)靜嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。用法:嗎啡3-5mg靜脈注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次，共2-3次，或5- 10mg皮下注射。低血壓或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、神志障礙及伴有呼吸抑制危重患者禁用嗎啡。不良反應(yīng):常見惡心，如癥狀明顯，可給

5、予止吐劑。4.快速利尿強(qiáng)效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，緩解肺淤血。吠塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg靜脈注射，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。適應(yīng)證:急性心衰和失代償心衰急性發(fā)作，伴有繼發(fā)肺充血或體液儲留情況。不良反應(yīng):最常見的有低鉀、低鎂、低氯性堿中毒，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，過度利尿?qū)е卵萘坎蛔阋鸬脱獕?，產(chǎn)生腎毒性及加重腎衰竭。觀察和記錄每天出入量:對肺淤血水腫明顯和體循環(huán)淤血水腫明顯者應(yīng)保持出入量負(fù)平衡，約500mI/24h，嚴(yán)重肺水腫者可負(fù)平衡1000-2000ml/24h，有時可達(dá)3000-5000ml/24h，患者癥狀方可緩解。5.擴(kuò)張血管：硝普鈉:對于嚴(yán)重心衰患者和原有

6、后負(fù)荷增加者(如高血壓J瓣反流)，推薦硝普鈉從0.3ug/ ( kg. min)靜脈滴注緩慢加量至1ug/(kg.min)再到5ug/ (kg.min)靜脈滴注過程中需要密切監(jiān)測血壓，長期應(yīng)用可引起硫氰酸鹽毒性，本藥適宜短期使用。硝酸甘油:靜脈給予硝酸甘油20ug/min，密切監(jiān)測血壓，靜脈滴注的劑量應(yīng)防止血壓過度下降，保持平均動脈血壓降低10mmHg左右。如果收縮壓降至90- 100mmHg以下，硝酸鹽應(yīng)減量。 6.正性肌力藥物：適用于低心排綜合征(如癥狀性低血壓)，或心排出量減低伴有淤血的患者，可減輕低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血供。 (1)多巴酚丁胺:在急性心衰中短期應(yīng)用，主要是緩解

7、癥狀。用法:起始劑量為2-3ug/( kg. min)，不需要負(fù)荷劑量。最大劑量可達(dá)20ug/(kg.min)，約100-250 ug/min。滴注速度可以根據(jù)患者的癥狀對利尿劑的反應(yīng)或者患者臨床狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。停藥前可逐漸減量，停止滴注后，多巴酚丁胺很快被清除。不良反應(yīng):室性或房性心律失常、心動過速，可觸發(fā)冠心病患者胸痛，加重心肌缺血。. (2)多巴胺:小劑量多巴胺3ug/(kg.min)可激活多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腎、冠狀動脈和腦血流。中等劑量3-5 ug/(kg.min)刺激受體，直接或間接增加心肌收縮力及心排出量。大劑量>5 ug/(kg.min)可作用于受體導(dǎo)致血管收

8、縮和系統(tǒng)血管阻力增加，用于維持伴有低血壓心衰患者的收縮壓，但是有心動過速、心律失常的危險。 (3)磷酸二醋酶抑制劑:常用藥物為米力農(nóng)，首劑為25ug/kg，稀釋后15-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75ug/ ( kg.min)維持靜脈點(diǎn)滴。臨床也可以直接采用靜點(diǎn)，特別對低充盈壓患者可避免低血壓的風(fēng)險。(4)毛花苷丙:成年人常用量:首劑0.4mg，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后每2-4小時可再給0.2-0.4mg，總量1-1.2mg。適應(yīng)證:低心排量心衰效果比高心排量心衰好;心房顫動快速心室率的心衰。禁忌證:洋地黃類的中毒。注意事項:急性心肌梗死(尤其發(fā)病24小時內(nèi))、急性心肌

9、炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯(二度以下者)，甲狀腺功能低下患者也應(yīng)禁用。 7.支氣管解痙：地塞米松10mg靜脈注射，可以解除支氣管痙攣。可用氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射解痙，但急性心肌梗死時氨茶堿慎用。 8.其他療法用血壓計袖帶進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，充氣壓力應(yīng)低于舒張壓10mmHg (13kPa)，減少回心血量，降低前負(fù)荷。靜脈放血適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫。 9.主動脈內(nèi)球囊反搏治療是一種有效的改善心肌灌注且同時降低心肌耗氧量、增加心排出量的治療手段，適用于心源性休克、血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥)、頑固性肺水腫。 10，機(jī)械通氣治療 急

10、性心衰時由于肺淤血(水腫)，心功能損害、組織灌注不良，患者會出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和組織缺氧，機(jī)械通氣維持Sao:在95%.-98%，可以有效防止外周臟器和多器官功能衰竭。三、 報告與協(xié)調(diào)、溝通搶救病人的同時須向科主任、總值班報告，及時組織院內(nèi)會診。如有必要，請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)上級醫(yī)院專家會診搶救。搶救過程中與家屬及時溝通并簽字。四、 注意事項 急性心力衰竭簡稱急性心衰，是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致以急性肺水腫、心源性休克為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性心衰通常危及患者的生命，必須緊急實(shí)施搶救和治療。若明確病因如急性心肌梗死、急性心臟機(jī)械并發(fā)癥（急性心肌梗死后并發(fā)心室游

11、離壁破裂、室間隔穿孔、重度二尖瓣關(guān)閉不全;瓣膜疾病如黏液性鍵索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷）盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。如其他情況引起的急性心力衰竭則需去除病因和誘因：應(yīng)用靜脈降壓藥控制高血壓；治療各種影響血流動力學(xué)的快速和緩慢心律失常；應(yīng)用硝酸醋類藥物改善心肌缺血；應(yīng)用抗生素控制感染；輸壓積紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血；圍手術(shù)期患者避免過快過多輸液等。附：搶救流程圖體位取坐位，雙腳下垂五、反應(yīng)欠佳正性肌力藥、血管收縮劑轉(zhuǎn)院反應(yīng)良好鞏固及開始應(yīng)用ACEI/ARB，受體拮抗劑，螺內(nèi)酯多巴酚丁胺：起始劑量為2-3ug/( kg. min)，不需要負(fù)荷劑量。最大劑量可達(dá)20ug/(kg.min)多巴胺:小劑量多巴胺3ug/(kg.min)增加腎、冠狀動脈和腦血流。中等劑量3-5 ug/(kg.min)刺激受體，直接或間接增加心肌收縮力及心排出量。大劑量>5 ug/(kg.min)可作用于受體導(dǎo)致血管收縮和系統(tǒng)血管阻力增加，用于維持伴有低血壓心衰患者的收縮壓生理鹽水50ml+硝酸甘油10mg 20ug/min泵入，保持平均動脈血壓降低10mmHg左右。如果收縮壓降至90- 100mmHg以下，硝酸鹽應(yīng)減量?？蛇x擇血管擴(kuò)