家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案

1、 xxxx衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案為貫徹落實務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委等七部門關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務實施意見的通知（國醫(yī)改辦發(fā) 20161 號）、關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務實施意見的通知（桂醫(yī)改辦 201719 號）、南寧市開展分級診療工作的指導意見及興寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局相關文件精神，進一步推進我轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作，轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式，促進基層首診、分級診療格局的形成，促進基本公共衛(wèi)生服務項目和各項醫(yī)改工作的全面落實,不斷提升我轄區(qū)居民的健康保障水平,增強人民群眾獲得感。逐步實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標。結合我鎮(zhèn)實際情況，制訂本

2、實施方案。一、 指導思想堅持以維護我鎮(zhèn)居民健康為中心，圍繞推進健康四塘、 實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，進一步轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，逐步建立家庭醫(yī)生與居民的契約服務關系， 為居民提供綜合、 連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務, 不斷增強居民主動簽約意愿和獲得感, 引導形成以家庭醫(yī)生首診為基礎的有序就醫(yī)格局, 為推進分級診療奠定堅實基礎。二、 工作目標（一）簽約覆蓋率：轄區(qū)常住人口簽約服務覆蓋率達到30% ，重點人群簽約服務覆蓋率達到60% 以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期

3、穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。（二）由家庭醫(yī)生簽約服務團隊管理的簽約戶上門巡診率20% ，以后每年上升不低于 5% ；（三）已簽約家庭醫(yī)生服務的居民年度預約就診率20% ，以后每年上升不低于 5% ；（四）簽約居民健康咨詢40% ，以后每年上升不低于5% ；（五）家庭醫(yī)生服務團隊給予簽約家庭健康關注率100% ；（六）已簽約家庭對家庭醫(yī)生服務團隊的知曉率、獲得感及滿意度均90% ；（八）按照居民需求及團隊服務能力，探索開展個性化/vip 健康管理簽約服務模式、適應高端人群健康服務需求，實現(xiàn)家庭醫(yī)生能力、收入雙突破。三、工作原則堅持“五個結合”，即自愿簽約與政策引導相

4、結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與個性化服務相結合；村醫(yī)服務與團隊服務相結合；區(qū)域劃分與有序競爭相結合。四、明確工作職責分工（一）醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責： 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專門科室、 專門人員負責簽約群眾轉診和優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、信息記錄和指導，并做好專科醫(yī)生指導團隊的組建和完善。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專科醫(yī)生主要為所在團隊承擔技術指導和咨詢服務，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉診患者建立“綠色通道”。（二）衛(wèi)生院職責： 衛(wèi)生院與上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動機制，要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團隊日常服務工作的督促、檢查和指導。簽約團隊長醫(yī)生負責團隊管理，全面掌握團隊簽約居民

5、健康情況，組織實施分類管理。定期對團隊服務情況進行質量控制和評價分析，督促團隊成員嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作常規(guī)， 防止醫(yī)療事故發(fā)生， 并做好團隊外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，促進落實。（三）村醫(yī)職責：村醫(yī)作為團隊簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本醫(yī)療服務，對行動不便的簽約家庭成員在書面告知醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)雙方同意后嚴格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門診療服務；免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并針對家庭不同人群提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務及約定服務項目；對因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供1 次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果為重點人群制定個性化的健康指導方案。每季度為因病致（返）貧簽約家庭提供一次健

6、康、預防、保健、合理用藥等咨詢和指導并對其家庭成員健康狀況開展調(diào)查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；對需要轉診就醫(yī)的簽約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉診“綠色通道”，提供優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等便捷服務；為轉診回村進入康復期的患者做好康復期健康管理和用藥保障。（四）團隊職責： 1、醫(yī)生簽約團隊要充分發(fā)揮好健康服務“守門人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對性地為簽約的貧困群眾提供適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問題。團隊成員要按照職責分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務。2、家庭醫(yī)生提供上門服務要在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全前提下進行，嚴格履行申請

7、- 評估- 告知- 協(xié)議的程序， 降低執(zhí)業(yè)風險。 3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口中的因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供1 次的家庭健康狀況評估，可參照國家基本公共衛(wèi)生服務項目65 歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進行綜合評估，有條件的也可參照提供實驗室檢查項目。五、工作內(nèi)容( 一) 簽約對象。簽約服務面向全體居民，重點對象為65 歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、學齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。（二）簽約主體。以家庭醫(yī)生

8、服務團隊為簽約服務的責任主體。每個家庭醫(yī)生服務團隊由1 名全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 1 名護士、1 名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進服務團隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務工作。家庭醫(yī)生團隊隊長原則上由衛(wèi)生院的醫(yī)師擔任，作為簽約服務第一責任人，衛(wèi)生院組建自己的家庭醫(yī)生服務團隊，一個團隊主要承擔轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦及0-6 歲兒童的簽約服務工作。每名家庭醫(yī)生簽約服務人數(shù)原則上不得超過2000人。（三）服務內(nèi)容1、基本醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等各種形式的服務。2、基本

9、公共衛(wèi)生服務。基本公共衛(wèi)生服務實行家庭醫(yī)生團隊分片包干負責制。以簽約居民需求為導向， 按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （第三版）以及四塘衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案要求，認真落實 14 類 45 項基本公共衛(wèi)生服務項目。3、提供規(guī)范的轉診服務。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務過程中如遇有疑難、危急重癥或受衛(wèi)生院條件限制，需要轉上級醫(yī)院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構提供轉診和住院服務，履行轉診手續(xù)，規(guī)范轉診服務。上級醫(yī)療機構應為每個家庭醫(yī)生預留部分專家號和床位，并建立綠色轉診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。4、健康管理服務。以普及“中國公民健康素養(yǎng)66 條”為動為抓手，大

10、力開展健康教育與健康促進工作，在傳播健康知識的同時，更加關注人民群眾維護健康的內(nèi)在動力和基本能力，努力提高人民群眾應對健康問題的能力。為轄區(qū)內(nèi)居民提供避孕藥具知識宣傳普及和提供免費的避孕套發(fā)放。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務。如上門服務；慢病長處方等。健康人群：以預防疾病為目標，開展健康體檢（按標準收費）和健康評價。免費提供健康指導、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務。重點人群：在實行基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理的同時，可根據(jù)簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫(yī)療保健服務（按標準收費）。特殊人群：對長期臥床病人、

11、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復指導和及時便捷的醫(yī)療保健服務。六、工作措施（一）強化組織管理，完善機構組織。成立了四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務技術小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務績效考核小組；（二）強化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務各相關制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務工作要建章立制，并嚴格按規(guī)章制度的要求開展工作。（三）提高家庭醫(yī)生簽約團隊的服務能力。加強家庭醫(yī)生簽約團隊的培訓及學習交流，每年外出學習培訓不少于2 次，交流學習不少于1 次。同時遴選組織能力較強，具有一定臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生或我院骨干醫(yī)生擔

12、任家庭醫(yī)生簽約團隊的團隊長。（四）強化簽約服務技術支撐。一是醫(yī)聯(lián)體建設，促使上級優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務團隊，為簽約服務提供技術支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用， 在區(qū)域信息平臺上開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務提醒及系統(tǒng)輔助績效管理等（五）廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作。充分調(diào)動社會各方面的能力， 廣泛深入地開展家庭醫(yī)生簽約服務健康教育。各個團隊要利用各種信息傳播媒介，流動播放車，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵和引導居民簽約。營造全社會參與支持簽約服務的良好氛圍。 ( 六) 強化考核評估。衛(wèi)生院負責建立以簽約對象數(shù)量與構成、服務質量、健康管

13、理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務考核評價指標體系，定期組織對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結果與家庭醫(yī)生簽約服務團隊績效收入分配掛鉤。七、資金保障擬每年按人均 5 元的標準進行籌資用于開展家庭醫(yī)生簽約服務的工作經(jīng)費，具體為用于責任全科團隊為簽約家庭提供健康管理服務的績效補助、相應宣傳活動、必要的設備、設施等等，從經(jīng)濟上保障家庭醫(yī)生簽約工作的順利開展。xxxx衛(wèi)生院 2019年 2 月 18 日有人問我，愛情是什么？我不知道，也無從回答，我只知道，為了遇到那個人，我等待了很多年，甚至快要忘了自己到底尋找的是什么？是心靈的寄托還是真實的感受，我不知道，也不在

14、乎，我執(zhí)著于這份尋覓，我也不怕世事滄桑，更不怕容顏老去，哪怕還有一絲微弱的光，我都會朝著光芒勇敢的追逐。愛情的世界里，究竟是什么樣子？我曾經(jīng)問了自己無數(shù)遍，我想象著，卻給不出任何答案。我只知道：我要遇見你，我渴望見到你,我要把全部的愛給予你！我為什么如此渴望愛情？因為我相信我們的愛情早已命中注定。都說，住在愛情世界里的人會變傻，她的歡喜和憂愁都會牽動著你的心，她哭了，你會心疼不已；她高興，你會開心一整天。你會無時無刻的關注她的喜怒哀樂，第一時間回復她的消息，只要有時間,你的腦海里都是她的影子，為了讓她開心快樂，做什么都是值得的。從此，你的世界里最重要的人就變成了她。有時候，你們也會吵架，可你從

15、來不生氣，因為你愛她，換作別人你會置之不理，而她的一句玩笑話你都會深思半天，到底是自己哪里做的不夠好。因為你怕她生氣，怕她傷身，怕她不夠幸福，你只想把全世界的愛都給她，這樣的吵架讓你更心疼、更深愛她。而他也和你一樣，小心翼翼的呵護你們的愛情，都愿意為對方付出，都愿意對方是那個被愛多一點的人。愛情的世界里，沒有對與錯，只有愛與被愛，兩個人都想多愛對方一點點,都想做那個愛的最深的人,她會把你放在心底，讓你聆聽她想你時的心跳，讓你感受連呼吸的空氣都有你的味道。有人說，愛情有保鮮期，哪怕兩個深愛的人，也逃不了魔咒。還有人說，男人比女人更容易動情，也更容易放棄愛情，甚至移情別戀,而我卻篤定愛情的世界里只

16、有你和我 . 還記得嗎？你曾經(jīng)無數(shù)次問我，什么時候去看你，而我何嘗不想時刻在你身邊！或許我們的愛情就是適合天南海北各居一方，也許這才是我們愛情保鮮的秘籍，靜靜的欣賞，悄悄的守望，深深的愛著 . 最美的愛情莫過于，一起漫步夕陽西下，看歲月寫滿人世繁華，一起欣賞落日余暉，聽時光吟唱歲月靜好。有人問我，愛情是什么？我不知道，也無從回答，我只知道，為了遇到那個人，我等待了很多年，甚至快要忘了自己到底尋找的是什么？是心靈的寄托還是真實的感受，我不知道，也不在乎，我執(zhí)著于這份尋覓，我也不怕世事滄桑，更不怕容顏老去，哪怕還有一絲微弱的光，我都會朝著光芒勇敢的追逐。愛情的世界里，究竟是什么樣子？我曾經(jīng)問了自己

17、無數(shù)遍，我想象著，卻給不出任何答案。我只知道：我要遇見你，我渴望見到你,我要把全部的愛給予你！我為什么如此渴望愛情？因為我相信我們的愛情早已命中注定。都說，住在愛情世界里的人會變傻，她的歡喜和憂愁都會牽動著你的心，她哭了，你會心疼不已；她高興，你會開心一整天。你會無時無刻的關注她的喜怒哀樂，第一時間回復她的消息，只要有時間,你的腦海里都是她的影子，為了讓她開心快樂，做什么都是值得的。從此，你的世界里最重要的人就變成了她。有時候，你們也會吵架，可你從來不生氣，因為你愛她，換作別人你會置之不理，而她的一句玩笑話你都會深思半天，到底是自己哪里做的不夠好。因為你怕她生氣，怕她傷身，怕她不夠幸福，你只想把全世界的愛都給她，這樣的吵架讓你更心疼、更深愛她。而他也和你一樣，小心翼翼的呵護你們的愛情，都愿意為對方付出，都愿意對方是那個被愛多一點的人。愛情的世界里，沒有對與錯，只有愛與被愛，兩個人都想