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文檔簡(jiǎn)介

1、冠心病基礎(chǔ)知識(shí)2對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)定義:定義:冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等,但非動(dòng)脈粥樣硬化性塞、炎癥、外傷和先天性畸形等,但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見的病因十分少見(10%)( 高脂血癥高脂血癥 血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱 高血脂是血漿中性脂肪和類脂都升高 高脂血癥 分為:高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合性高脂血

2、癥 臨床常說的血脂高其實(shí)是指高脂質(zhì)血癥??偰懝檀迹偰懝檀迹═CTC)血血脂脂甘油三脂(甘油三脂(TGTG)低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-CLDL-C)高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-CHDL-C)血血脂脂異異常常什么是血脂異常?什么是血脂異常? 總膽固醇 TC 5.2mmolL 甘油三脂 TG 1.70mmolL 高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C:男性0.9mmolL 女性1.0mmolL 低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C3.12mmolL診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂家族四兄弟血脂家族四兄弟TGTCLDL-CHDL-C 過多的甘油三酯會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞功能改變和血液粘稠度增加

3、,停留在血管中形成的斑塊,并增加患冠心病的危險(xiǎn)性,而且,血液中甘油三酯過高還會(huì)引起急性胰腺炎。 儲(chǔ)存儲(chǔ)存能量能量食物攝取食物攝取肝臟合成肝臟合成糖異生糖異生提供提供能量能量甘油三酯甘油三酯膽膽 固固 醇醇 膽固醇過量時(shí)便會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血癥,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利的影響。現(xiàn)代研究已發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓形成與膽石癥與高膽固醇血癥有密切的相關(guān)性。 形成形成膽酸膽酸細(xì)胞膜細(xì)胞膜合成合成激素激素體內(nèi)合成體內(nèi)合成食物攝取食物攝取動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理n 內(nèi)皮功能損傷是AS的始動(dòng)環(huán)節(jié)n 泡沫細(xì)胞形成AS的早期表現(xiàn)n LDL的氧化修飾是泡沫細(xì)胞形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)n 使血管狹窄,血流減慢n 管

4、腔狹窄(達(dá)75%以上),易發(fā)生痙攣n 軟斑塊易發(fā)生破裂,誘使血栓迅速形成n 斑塊鈣化使血管壁的彈性下降動(dòng)脈硬化斑塊的病理影響動(dòng)脈硬化斑塊的病理影響u襯在心血管淋巴管內(nèi)面,一般呈長(zhǎng)梭形u它不僅是一道屏障具有多種生理功能HUVEC-培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞HCAEC-培養(yǎng)的人主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞HPAEC-培養(yǎng)的人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(內(nèi)皮細(xì)胞(EC)162021-11-26內(nèi)皮細(xì)胞彈性蛋白中膜平滑肌外膜纖維結(jié)締組織動(dòng)脈靜脈瓣膜襯在動(dòng)脈和靜脈內(nèi)面的內(nèi)皮細(xì)胞襯在動(dòng)脈和靜脈內(nèi)面的內(nèi)皮細(xì)胞u分泌釋放多種生物活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力和平滑肌生長(zhǎng),參與凝血及抗血栓形成,影響血管通透性和物質(zhì)交換。u內(nèi)皮細(xì)胞直接與循環(huán)血

5、液接觸,易于受到血中活性物質(zhì)影響,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,引起多種血管性疾病。u內(nèi)皮兼有感覺與效應(yīng)功能的器官,在感受血流壓力變化、炎性反應(yīng)及循環(huán)中激素水平等信號(hào)的同時(shí),做出調(diào)節(jié)反應(yīng),從而維持正常血管功能和血液供應(yīng)狀態(tài)。u綜上所述,血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是多種血管性疾病的主要環(huán)節(jié)或始動(dòng)環(huán)節(jié),保護(hù)血管內(nèi)皮功能,是防治血管性疾病的關(guān)鍵步驟,因此,研究保護(hù)血管內(nèi)皮功能的藥物成為治療血管性疾病的重要措施。保護(hù)內(nèi)皮越來越引起了人們的重視。 u血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制劑、沙坦類藥、胰島素增敏劑、他汀類藥以及雌激素等都可以減輕由于氧化應(yīng)激引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,可以在血管內(nèi)皮氧化性損傷過程中發(fā)揮有益的作用。 內(nèi)皮損傷學(xué)說

6、:內(nèi)皮損傷學(xué)說:高血壓、高血壓、高血脂等高血脂等內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷過氧化物增加過氧化物增加、白細(xì)胞粘附、白細(xì)胞粘附、血小板粘附活化等血小板粘附活化等單核細(xì)胞移向內(nèi)皮下間隙,單核細(xì)胞移向內(nèi)皮下間隙,轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL,成為泡沫細(xì)胞。成為泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞血小板血小板釋放活性因子釋放活性因子平滑肌細(xì)胞增殖、平滑肌細(xì)胞增殖、向內(nèi)遷移,向內(nèi)遷移,攝取攝取OX-LDL。泡沫細(xì)胞的泡沫細(xì)胞的脂質(zhì)累積,脂質(zhì)累積,形成脂質(zhì)條紋形成脂質(zhì)條紋累積形成脂質(zhì)池,累積形成脂質(zhì)池,池內(nèi)成粥樣。池內(nèi)成粥樣。外面形成纖維帽,外面形成纖維帽,逐漸有鈣沉積而硬化。逐漸有鈣沉

7、積而硬化。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成冠心病治療原則冠心病治療原則飲食飲食, ,糖尿病控制糖尿病控制Diet Diabetes control阿斯匹林阿斯匹林,抗心絞痛抗心絞痛Aspirin, Anti-anginals -受體阻滯劑受體阻滯劑,控制血壓控制血壓 -receptor blockBlood pressure control鍛煉、教育、情緒鍛煉、教育、情緒Exercise 、Education、Emotion調(diào)脂療法,戒煙,擴(kuò)血管,中藥Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel b

8、lockers冠心病的藥物治療(調(diào)整血脂藥物)冠心病的藥物治療(調(diào)整血脂藥物) 降低甘油三脂為主:貝特類 降低LDL膽固醇為主:他汀類 兩者兼顧型:煙酸類 藥物:煙酸、氟伐他?。ú皇苁澄镉绊懀⑵辗ニ。ㄊ苁澄镉绊懀⒙宸ニ。ㄊ苁澄镉绊懀?、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等 苯扎貝特、非諾貝特、環(huán)丙貝特24 LDL-CLDL-C HDL-C HDL-C損傷進(jìn)程損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心氧化反應(yīng)氧化反應(yīng)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng): : C- -反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 炎性細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子炎癥炎癥/ /免疫激活免疫激活他汀類抗動(dòng)

9、脈粥樣硬化作用機(jī)制他汀類抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制 恢復(fù)內(nèi)皮功能恢復(fù)內(nèi)皮功能: : NO 產(chǎn)生產(chǎn)生 抗氧化作用抗氧化作用 補(bǔ)體損傷補(bǔ)體損傷 內(nèi)皮細(xì)胞遷移內(nèi)皮細(xì)胞遷移 損傷后的修復(fù)損傷后的修復(fù)Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ul

10、trasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;110:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc

11、Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.25美國膽固醇教育計(jì)劃美國膽固醇教育計(jì)劃: : 強(qiáng)化降脂目標(biāo)值強(qiáng)化降脂目標(biāo)值v 高危高危/ /極高危極高危LDL-C目標(biāo)為目標(biāo)為70mg/dl(1.82mmol/L)v 治療強(qiáng)度至少應(yīng)將治療強(qiáng)度至少應(yīng)將LDL-C水平降低水平降低30 40強(qiáng)化降脂=80mg阿托伐他汀強(qiáng)化策略 達(dá)標(biāo)策略藥理作用:防止血小板在動(dòng)脈粥樣硬化上聚集形成血栓,抑制血栓素形成,抑制血栓素導(dǎo)致的血管痙攣抗血小板藥物:

12、如阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫、苯磺唑磺、氯吡格雷u(yù) 阿斯匹林:小劑量(75-160毫克)u 任何嚴(yán)重血管事件減少四分之一u 非致死性心肌梗死減少三分之一u 非致死性腦卒中減少四分之一u 心腦血管疾病死亡率降低六分之一u 對(duì)其他不明原因死亡無不良影響冠心病的藥物治療(抗血小板藥物)冠心病的藥物治療(抗血小板藥物)27“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間段時(shí)間, , ACS事件事件發(fā)生后他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持發(fā)生后他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年年” - - Schwartz教授,教授,MIRACL主要研究者主要研究者強(qiáng)化治療時(shí)間強(qiáng)化治療時(shí)間28長(zhǎng)期強(qiáng)化治療給病人帶來更大的獲益長(zhǎng)期強(qiáng)化治療給

13、病人帶來更大的獲益 ACS早期強(qiáng)化治療早期強(qiáng)化治療, 能盡快穩(wěn)定斑塊能盡快穩(wěn)定斑塊, 減少事件減少事件 穩(wěn)定冠心病也可從強(qiáng)化治療中獲益穩(wěn)定冠心病也可從強(qiáng)化治療中獲益 The lower is better: 40% % The sooner, the better: ACS盡早開始他汀治療盡早開始他汀治療 The longer, the better: 至少至少2年年29對(duì)調(diào)脂治療的新觀點(diǎn)對(duì)調(diào)脂治療的新觀點(diǎn) 已知: 人類對(duì)低LDL-C水平耐受良好 在0.65-1.60mmol/L, 足可滿足生理需要 新生兒0.8mmol/L, 如此低, 是安全的 家族性低-脂蛋白血癥: LDL-C非常低卻長(zhǎng)壽

14、 動(dòng)物2.1mmol/L一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化 提倡更積極的降脂治療 提高知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率 藥理作用:防止血小板在動(dòng)脈粥樣硬化上聚集形成血栓,抑制血栓素形成,抑制血栓素導(dǎo)致的血管痙攣 抗血小板藥物:如阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫、苯磺唑磺等。u推薦長(zhǎng)期服用阿斯匹林:劑量(75-160毫克)u任何嚴(yán)重血管事件下降四分之一u非致死性心肌梗死下降三分之一u非致死性腦卒中下降四分之一u心血管疾病死亡率下降六分之一u對(duì)其它原因死亡無不良影響冠心病的藥物治療(抗血小板藥物)冠心病的藥物治療(抗血小板藥物)冠心病的藥物治療(冠心病的藥物治療(受體阻滯劑)受體阻滯劑) 藥理作用:受體阻滯劑-抑制交感神經(jīng)對(duì)心臟的興

15、奮作用,減慢心率,減少心肌耗氧量 常用制劑:普萘洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾、吲哚洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾、納多洛爾、艾可洛爾 此類藥物可與硝酸制劑合用,需注意幾點(diǎn):u劑量應(yīng)偏小u停用時(shí)應(yīng)逐步減量u我國多數(shù)患者對(duì)本藥比較敏感,難以耐受大劑量32 受體阻滯劑的作用受體阻滯劑的作用機(jī)制機(jī)制v抑制過度激活的交感神經(jīng) 兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用主要通過 1 受體通路介導(dǎo)v與RAS信號(hào)途徑間的相互作用v長(zhǎng)期治療可延緩 、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的生物學(xué)效應(yīng)v 冠脈血流有利的重分配v 減慢心率v 即刻作用改善心肌缺血增加舒張期灌注 長(zhǎng)期作用改善預(yù)后-心率是獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素v 抗心律失常作用自律性、折返激動(dòng)、觸發(fā)激動(dòng)

16、、室顫閾v 獨(dú)有的作用防止猝死33 受體阻滯劑在冠心病中的受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐治療指南到臨床實(shí)踐 ( (全部全部I I類推薦類推薦) )v 穩(wěn)定性心絞痛v 不穩(wěn)定性心絞痛v 急性心肌梗死患者v 心肌梗死后患者v 相對(duì)禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用 因?yàn)榈靡娉^危險(xiǎn)v 冠心病二級(jí)預(yù)防 藥理作用: ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素,不滅活緩激肽。 ARB則通過選擇性阻斷血管緊張素受體1(AT1),阻斷了血管緊張素(Ang)收縮血管、升高血壓、促進(jìn)醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用,產(chǎn)生與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)相似的藥理學(xué)作用。 另一方面,由于An

17、g合成反饋性增加,血液與組織中Ang水平升高,作用于血管緊張素作用位點(diǎn)AT2,產(chǎn)生擴(kuò)血管、抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用。常見ARB類藥物:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、依替沙坦等冠心病的藥物治療(冠心病的藥物治療(ACEI/ARBACEI/ARB)35血管緊張素血管緊張素 IIII血管增生血管增生內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙血管收縮血管收縮粥樣硬化粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌纖維化心肌纖維化細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡重塑重塑醛固酮釋放醛固酮釋放腎小球硬化腎小球硬化血管緊張素血管緊張素 II II 的病理危害的病理危害36血管緊張素血管緊張素 IIII血管緊張素血管緊張素 II I

18、I 的病理危害的病理危害中風(fēng)中風(fēng)高血壓高血壓周圍血管病變周圍血管病變 冠心病冠心病心衰心衰腎衰腎衰死亡死亡37一線降壓選擇一線降壓選擇 2004年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)急性心肌梗死治療指南指出: 如無禁忌證,所有AMI患者均應(yīng)給予口服ACEI/ARB,并應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 藥理作用: 選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),具有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用,松弛血管平滑肌,減少末梢血管阻力,從而降低血壓,但腦、冠狀動(dòng)脈和腎血流量不減少。抑制心肌的收縮力及傳導(dǎo),并抑制血管平滑肌的收縮使血管擴(kuò)張。 常見藥物: 苯烷胺類(如維拉帕米) 地爾硫卓類(如地爾硫卓) 二氫吡啶類(如一代

19、硝苯地平;二代緩釋硝苯地平、非洛地平; 三代拉西地平、氨氯地平;四代西尼地平) 對(duì)于硝酸酯和-受體阻滯劑不能耐受或是反應(yīng)差的患者可選用鈣拮抗劑。冠心病的藥物治療(鈣離子拮抗劑)冠心病的藥物治療(鈣離子拮抗劑) 藥理作用: 硝酸酯類在血管平滑肌上膜上或附近脫氮成為一氧化氮,激活鳥苷酸活化酶,催化細(xì)胞內(nèi)三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)變成環(huán)磷酸腺苷,促進(jìn)鈣離子進(jìn)入肌漿網(wǎng)和細(xì)胞外,造成平滑肌松弛,血管擴(kuò)張。 硝酸酯藥物主要是以下三種: 硝酸甘油(NG)、二硝酸異山梨醇酯(消心痛ISDN)、5-單硝異山梨醇酯(ISMN)。 冠心病的藥物治療(硝酸酯類)冠心病的藥物治療(硝酸酯類)這三種硝酸酯可用于不同的給藥途徑,形成不同

20、制劑,以滿足終止和預(yù)防心絞痛發(fā)作的需要。通常有5種給藥途徑:(1)舌下含片(NG,ISDN)(2)口腔噴霧(NG,ISDN)(3)口服(ISDN,ISMN,NG)(4)靜脈(NG,ISDN)(5)皮膚(NG,ISDN)發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥,對(duì)于連續(xù)性或是反復(fù)發(fā)作的患者可選用靜脈給藥,開始10ug/min,以后依據(jù)癥狀和血壓調(diào)節(jié)。單硝酸異山梨酯是較理想的口服制劑,無肝首過效應(yīng),生物利用度100%,半衰期長(zhǎng)達(dá)45小時(shí),作用時(shí)間長(zhǎng)。硝酸甘油和硝酸異山梨酯更多情況下作為靜脈制劑使用。41冠心病的藥物治療(抗凝劑冠心病的藥物治療(抗凝劑 ) 低低分子肝素分子肝素(LMWH):(LMWH): 低

21、分子肝素抗因子低分子肝素抗因子a/aa/a比值高,因此能抑制大量比值高,因此能抑制大量aa的產(chǎn)生,有更高效的抗的產(chǎn)生,有更高效的抗栓活性;另外栓活性;另外LMWHLMWH皮下注射皮下注射生物利用度高、使用方便、生物利用度高、使用方便、抗凝作用可預(yù)測(cè)、無需進(jìn)行抗凝作用可預(yù)測(cè)、無需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。是急性冠狀動(dòng)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者抗凝的首選藥脈綜合征患者抗凝的首選藥物。物。 42易損斑塊的研究是易損斑塊的研究是ASAS領(lǐng)域的熱點(diǎn)領(lǐng)域的熱點(diǎn) 隨著他汀類藥物和藥物洗脫支架的應(yīng)用,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率和致死率大幅度下降。 但是,每年還是有約2000萬人死于急性心血管事件,而且大

22、多數(shù)人沒有前驅(qū)癥狀?,F(xiàn)有的診斷技術(shù)難于在發(fā)病前及時(shí)發(fā)現(xiàn)受害者。 近年的研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致急性心血管事件的主因是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂和血栓形成,其中血栓形成歸因于斑塊的不穩(wěn)定性即易損性。 易損斑塊是指易于形成血栓或可能迅速進(jìn)展為犯罪病變的斑塊。4343急性心腦血管事件急性心腦血管事件 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(AS)血栓形成)血栓形成 AS 斑斑 塊塊 破破 裂裂 繼繼 發(fā)發(fā) 血血 栓栓 形形 成成 所有易于發(fā)生血栓形成以所有易于發(fā)生血栓形成以及可能快速進(jìn)展為罪惡斑及可能快速進(jìn)展為罪惡斑塊的粥樣病變均統(tǒng)稱為塊的粥樣病變均統(tǒng)稱為易易損斑塊損斑塊。AS斑塊破裂是重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)斑塊破裂是重要的始動(dòng)

23、環(huán)節(jié)4450(%)50-70(%)70(%)斑塊的穩(wěn)定性較斑塊大小更為重要斑塊的穩(wěn)定性較斑塊大小更為重要!穩(wěn)定斑塊比消退斑塊更為迫切穩(wěn)定斑塊比消退斑塊更為迫切!絕大部分急性心梗絕大部分急性心梗患者冠脈狹窄程度患者冠脈狹窄程度低于低于50%,表明造成,表明造成心肌梗死的主犯不心肌梗死的主犯不是嚴(yán)重狹窄,而是是嚴(yán)重狹窄,而是斑塊的易損性斑塊的易損性65%粥樣斑塊粥樣斑塊2021-11-2645462021-11-26一旦斑塊形成,一旦斑塊形成,防止斑塊破裂防止斑塊破裂就至關(guān)重要就至關(guān)重要47 易損斑塊組織形態(tài)學(xué)特征易損斑塊組織形態(tài)學(xué)特征-揭示揭示其發(fā)生破裂的原因其發(fā)生破裂的原因較薄的纖維帽較薄的纖

24、維帽脂質(zhì)核心增大脂質(zhì)核心增大(40%)、壞死、壞死斑塊局部炎性侵潤斑塊局部炎性侵潤纖維帽中細(xì)胞外基質(zhì)及平滑肌含量減少纖維帽中細(xì)胞外基質(zhì)及平滑肌含量減少內(nèi)皮異常內(nèi)皮異常血小板聚集血小板聚集局部血栓形成局部血栓形成不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊與與穩(wěn)定斑塊的對(duì)照穩(wěn)定斑塊的對(duì)照Unstable PlaqueLipid coreStable PlaqueLipid coreFibrous capInflammatory cellsFewerinflammatory cellsFibrous cap不穩(wěn)定斑塊:塊內(nèi)炎癥細(xì)胞濃不穩(wěn)定斑塊:塊內(nèi)炎癥細(xì)胞濃度高、細(xì)胞外存在大量基質(zhì)金度高、細(xì)胞外存在大量基質(zhì)金屬酶、斑塊壁

25、薄等屬酶、斑塊壁薄等2021-11-26484949單核細(xì)胞單核細(xì)胞LDLLDL黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞ox-ox-LDLLDL斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)基質(zhì)代謝基質(zhì)代謝脂質(zhì)浸潤脂質(zhì)浸潤MMPsMMPs炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)脂脂核核斑塊的形成及破裂機(jī)制斑塊的形成及破裂機(jī)制炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能50目前易損斑塊形成和破裂的機(jī)制研究認(rèn)為這一過程主要與血血流動(dòng)力學(xué)流動(dòng)力學(xué)及斑塊組成成分斑塊組成成分的改變密切相關(guān)。以炎癥反應(yīng)為核心包含多種病生理過程,而炎癥則是影響斑塊穩(wěn)定性的核心因素并貫穿AS的形成發(fā)展以及最終AS血

26、栓形成的全過程。炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能障礙 氧化應(yīng)激脂代謝障礙細(xì)胞凋亡51總結(jié)總結(jié): 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)v LDL-C是最重要的致病因素完整血脂檢查: CHO, TG, LDL-C, HDL-Cv ACS常有多個(gè)“易損”斑塊, 炎癥廣泛存在 病人只有一個(gè)“易損”斑塊 -這是過時(shí)的觀念v “易損”斑快通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”狹窄部分局部治療(PCI,CABG)可緩解心絞痛, 但僅解決單一重度管腔狹窄, 常常還有其它不穩(wěn)定斑塊存在冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和溶栓治療,不能改變斑塊的生物學(xué)特性。重視病變的位置是管壁而不應(yīng)該是管腔。治療的重點(diǎn)應(yīng)是減少斑塊形成、穩(wěn)定斑塊、減少血栓系統(tǒng)的藥物治療

27、是穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ),也是預(yù)防急性心血管事件的基石。52l 調(diào)脂藥物 l 抗氧化劑l 鈣離子拮抗劑l 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑防治防治AS易損斑塊的藥物種類易損斑塊的藥物種類l 受體阻滯劑 l 抗血小板聚集l 雌激素及基因治療等53他汀類藥物應(yīng)用和研究最為深入,其作用機(jī)制主要為顯著降低低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白和減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量,抑制血清高敏C-反應(yīng)蛋白和多種炎性因子的表達(dá)。但在取得進(jìn)展的同時(shí),上述藥物也都暴露了一定的局限性,如除他汀類藥物外其余各種藥物尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證據(jù)。即便是他汀類藥物也只能減少約30%心血管事件的發(fā)生,且起效時(shí)間較慢又同時(shí)存在肝功能損害、橫紋肌溶解等副作用。迄今為止

28、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還尚未找到非常理想的穩(wěn)定AS斑塊的藥物。藥物防治藥物防治AS易損斑塊的機(jī)制研究易損斑塊的機(jī)制研究54對(duì)于穩(wěn)定心絞痛,在藥物治療基礎(chǔ)上加和藥物治療無差對(duì)于穩(wěn)定心絞痛,在藥物治療基礎(chǔ)上加和藥物治療無差異(死亡、再梗、卒中等終點(diǎn))異(死亡、再梗、卒中等終點(diǎn))在COURAGE試驗(yàn)中,2287例患者均依據(jù)指南,接受理想的藥物治療,包括他汀類藥物、抗血小板治療、ACEI/ARB和阻滯劑。所有患者應(yīng)用強(qiáng)化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)到6085mg。在此基礎(chǔ)上,患者被隨機(jī)接受(n=1149)或不接受PCI(n=1138)治療。隨訪2.57年,隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.6年。研究中,大部分患者

29、(95%)有心肌缺血的客觀證據(jù),69%的患者為多支血管病變,31%的患者為單支血管病變。三分之一的患者為左前降支近段病變。5年時(shí)平均LDL-C水平降至71mg/dL。兩組患者的飲食和運(yùn)動(dòng)控制及戒煙的比率都較高。兩組患者的主要終點(diǎn)(死亡或心肌梗死)沒有差別,藥物加PCI組為19%,單獨(dú)藥物組18.5%;次要終點(diǎn)也沒有差別(死亡、心肌梗死、腦卒中或因ACS住院)。心肌梗死患病率在藥物聯(lián)合PCI組13.2%,單獨(dú)藥物組12.3%,因急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院兩組分別為12.4%和11.8%。兩組患者在隨訪中的心絞痛均顯著緩解。加用PCI的主要獲益是心絞痛癥狀緩解。PCI組患者在接受PCI治療后早期心絞痛

30、的緩解較明顯。其實(shí)在COURAGE試驗(yàn)結(jié)果公布之前,已經(jīng)有很多臨床試驗(yàn)或Meta分析表明,與藥物治療相比,介入治療可明顯改善穩(wěn)定性心絞痛患者的癥狀,但對(duì)致命或非致命性心肌梗死、死亡、需要CABG或PCI治療等方面與藥物治療相比沒有差別。PCI治療對(duì)有較大范圍缺血的患者效果較好。55冠心病傳統(tǒng)的血運(yùn)重建治療的現(xiàn)狀冠心病傳統(tǒng)的血運(yùn)重建治療的現(xiàn)狀 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,溶栓療法、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等治療措施改善了患者的存活率,提高了生活質(zhì)量。 但對(duì)于那些多支冠脈血管病變、彌漫性病變或直徑小于2毫米的小血管病變、支架內(nèi)再狹窄及慢性完全閉塞不宜采取上述治療的患者來說

31、,建立側(cè)支循環(huán)就有著極其重要的臨床意義。 傳統(tǒng)的血運(yùn)重建方法存在術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓等問題。56術(shù)后再狹窄和血栓的發(fā)生率及危害術(shù)后再狹窄和血栓的發(fā)生率及危害 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)術(shù)后10年有超過三分之二的患者會(huì)再次發(fā)生嚴(yán)重的急性心血管事件 標(biāo)準(zhǔn)裸支架在5年內(nèi)再狹窄率可高達(dá)35% 藥物洗脫支架可以把再狹窄率降低到10%以下,五年內(nèi)血栓發(fā)生率降低到1%左右。但是隨著時(shí)間的推移,血栓形成率會(huì)逐年提高約1個(gè)百分點(diǎn),而一旦發(fā)生血栓,一個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)20%-45%,非致死性心肌梗塞發(fā)生率更高達(dá)60%-70% 支架本身就會(huì)促進(jìn)血小板聚集。而機(jī)體對(duì)抗血小板藥物不敏感也是危險(xiǎn)因素(其中阿司匹林抵抗占25%,氯

32、吡格雷抵抗占15%左右)57 面對(duì)上述難題,有沒有好的解決方案呢?面對(duì)上述難題,有沒有好的解決方案呢?58血管新生已經(jīng)成為冠心病治療的一種替代 療法 通過刺激心肌缺血區(qū)小血管生長(zhǎng)和側(cè)支循環(huán)的形成來實(shí)現(xiàn)心肌缺血區(qū)的59血管新生是解決上述問題的關(guān)鍵血管新生是解決上述問題的關(guān)鍵 誘導(dǎo)血管新生作為治療冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌和肢體缺血的一個(gè)新策略,在實(shí)驗(yàn)性心肌梗死、慢性心肌缺血和肢體缺血等多項(xiàng)研究中都取得了較為理想的治療效果。 促進(jìn)心臟缺血處新的小血管生長(zhǎng),從而在狹窄或堵塞的大血管周圍建立起能夠有效提供血液供應(yīng)的側(cè)支循環(huán),就能達(dá)到明顯改善缺血心肌的血液供應(yīng),顯著減少心絞痛、心肌梗死等危險(xiǎn)事件的效果。 國際著名科學(xué)雜志自然載文稱:“未來幾十年里,血管

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