重癥胰腺炎與sirs 課件

1、1古老的困惑與永恒的思考古老的困惑與永恒的思考 感染預(yù)防與和治療感染預(yù)防與和治療2 SAP是特殊類型是特殊類型SIRS 3SIRSSIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫體溫 38 或或90 bpm 呼吸呼吸20 bpm 或或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.S-SIRS導(dǎo)致導(dǎo)致MOF與感染與感染5MODS與感染是與感染是 SAP死亡的主要原因死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicrocirc

2、ulatorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F .InfectionCausesSAP合并感染的防治合并感染的防治 7調(diào)控調(diào)控SI

3、RSImmune regulator8Immune regulator激素、激素、-3脂肪酸、血必凈等脂肪酸、血必凈等SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織細(xì)胞組織間隙組織間隙毛細(xì)血管毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液組織間液血漿血漿5%15%40%SAPSAP血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出, ,液體分布異常液體分布異常加重組織水腫加重組織水腫復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間

4、隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出液體滲出晶體人工膠體人工膠體13容量控制容量控制休克癥狀休克癥狀CVP6cmH2OCVP6cmH2OPAWPPAWP和和COCO乳酸乳酸ScvO2 0.7ScvO2100ml/h)(100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和和CO或或乳酸乳酸Hct 組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能心肺功能病情病情病程病程微循環(huán)狀況微循環(huán)狀況第三間隙第三間隙全身炎癥情況全身炎癥情況容量再分布容量再分布個體化策略個體化策略容量過載容量過載容量不足容量不足容量平衡容量平衡14早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療 EGDT15EG

5、DT 實施策略實施策略 早期液體復(fù)蘇 2448 h重建循環(huán) 調(diào)控容量平衡 限制性液體復(fù)蘇 復(fù)蘇液體選擇 晶膠比例2:1 1:1 穩(wěn)定循環(huán)功能 血流動力學(xué)監(jiān)測 重建氧供平衡 微循環(huán)灌注監(jiān)測 早期 適量 成份 個體腸道損傷加重腸道損傷加重SIRS1718EN or TPN19EN刺激腸道蠕動避免細(xì)菌過度繁殖刺激腸道蠕動避免細(xì)菌過度繁殖20EN更好維護(hù)免疫功能更好維護(hù)免疫功能21EN緩解緩解SIRS反應(yīng)反應(yīng)22EN改善腸粘膜免疫功能改善腸粘膜免疫功能23EN緩解緩解SIRS24EN改善重癥病人預(yù)后改善重癥病人預(yù)后25EN減少減少SAP合并感染合并感染26Meta分析分析 EN/PNv Six stu

6、dies with 263 participants were analysed.27Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis本中心臨床研究本中心臨床研究 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持28趙剛趙剛, 王春友王春友. 中華肝膽外科雜志中華肝膽外科雜志, 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 2003早期空腸營養(yǎng)（早期空腸營養(yǎng)（EN）調(diào)控）調(diào)控SIRS29營養(yǎng)管置入營養(yǎng)管置入營養(yǎng)管置入營養(yǎng)管

7、置入如何進(jìn)行如何進(jìn)行EN32SAP發(fā)病發(fā)病(10.8 1.8) d(7.6 1.7) d發(fā)病發(fā)病34dSIRS下調(diào)下調(diào)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇晶體為主晶體為主多多45dPN1/2量到量到 2/3 or 3/4胃腸胃腸功能功能部分部分恢復(fù)恢復(fù)PN+EN特殊者特殊者TPN恢復(fù)恢復(fù)耐受耐受適應(yīng)適應(yīng)發(fā)病發(fā)病3W(17.6 2.1) dTENEN進(jìn)食進(jìn)食預(yù)防性抗生素使用預(yù)防性抗生素使用v 10 randomized clinical trialsv Primary outcomes Infected necrosis Mortalityv Secondary outcomes Need for surgery

8、Incidence of sepsisMeta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitisMedicina (Kaunas) 2007; 43(4)33胰腺壞死繼發(fā)感染胰腺壞死繼發(fā)感染34膿毒癥膿毒癥35手術(shù)干預(yù)手術(shù)干預(yù)36死亡率死亡率37預(yù)防性抗生素選擇預(yù)防性抗生素選擇低誘導(dǎo)耐藥低誘導(dǎo)耐藥相對窄譜相對窄譜胰腺分布濃度高胰腺分布濃度高 38三代頭孢類三代頭孢類 甲硝唑甲硝唑 喹諾酮喹諾酮 哌拉西林哌拉西林 氨芐青霉素氨芐青霉素 氨基糖苷類氨基糖苷類一代頭孢菌素一代頭孢菌

9、素推薦選擇推薦選擇不推薦選擇不推薦選擇感染治療策略感染治療策略定性診斷定性診斷 是否發(fā)生感染？是否發(fā)生感染？ 定位診斷定位診斷 感染發(fā)生部位？感染發(fā)生部位？病原確診病原確診 何種細(xì)菌何種細(xì)菌/真菌？真菌？藥物選擇藥物選擇 一線經(jīng)驗用藥？一線經(jīng)驗用藥？治療抉擇治療抉擇 手術(shù)手術(shù)/非手術(shù)？非手術(shù)？39SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40感染的定性診斷感染的定性診斷治療時間窗治療時間窗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)高熱或低溫不升持續(xù)高熱或低溫不升 腹痛腹脹加重，食欲下降，體重減輕腹痛腹脹加重，食欲下降，體重減輕 SIRS 程度再次加重程度再次加重實驗室檢查實驗室檢查 血象驟升或驟低，血象驟升

10、或驟低，CRP升高升高 器官功能損傷加重器官功能損傷加重 41強(qiáng)化抗感染治療的指征強(qiáng)化抗感染治療的指征再次出現(xiàn)再次出現(xiàn)SIRS或或Sepsis再次發(fā)生或再次發(fā)生或MODS加重加重ESAP/FAP胰腺壞死組織胰腺壞死組織 50%42感染的定位診斷感染的定位診斷胰外胰外/胰腺胰腺v影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v 胰腺胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重氣泡癥、壞死范圍加重v 肺部肺部X線感染征象線感染征象v 膽道膽道B超，超，MRCPv實驗室檢查實驗室檢查v 深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)v FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)v 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)v 血培養(yǎng)血培養(yǎng)v 導(dǎo)管尖培養(yǎng)

11、導(dǎo)管尖培養(yǎng)43胰腺感染征象胰腺感染征象氣泡征氣泡征44胰腺感染征象胰腺感染征象 壞死短期增大壞死短期增大45經(jīng)驗性抗生素使用原則經(jīng)驗性抗生素使用原則低耐藥誘導(dǎo)性與低低耐藥誘導(dǎo)性與低MIC較高胰腺組織分布濃度較高胰腺組織分布濃度超廣譜，全覆蓋超廣譜，全覆蓋“降階梯降階梯” /起始恰當(dāng)起始恰當(dāng) 治療治療預(yù)防性抗真菌藥預(yù)防性抗真菌藥根據(jù)培養(yǎng)藥敏調(diào)整根據(jù)培養(yǎng)藥敏調(diào)整PK/PD, 3D原則原則46SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類細(xì)菌種類 百分比百分比大腸桿菌大腸桿菌 35% 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 25%腸球菌腸球菌 24%葡萄球菌葡萄球菌 4%銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 11%變形桿菌變形桿

12、菌 8%鏈球菌鏈球菌 7%腸桿菌腸桿菌 7%類桿菌類桿菌 6%厭氧菌厭氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroenterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 4748本中心本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類病菌種類 百分比百分比 G-菌菌 61.9% 大腸埃希菌大腸埃希菌 16.5% 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 14.3% 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 12.1% 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 5.6% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌菌 20.8% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 9.5% 糞腸球菌糞腸球菌 3.8% 真菌真菌

13、17.3% 白色念珠菌白色念珠菌 8.7% 似酵母樣菌似酵母樣菌 3.8% Bchler M, Malfertheiner P , Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達(dá)到大多數(shù)細(xì)菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細(xì)菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 頭孢噻肟 亞胺培南 環(huán)丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對常見胰腺感染細(xì)菌的療效性及其對常見胰腺感染細(xì)菌的療效對碳青霉烯類耐藥率2對頭孢哌酮

14、/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（20%）2008年年CHINET監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測網(wǎng)1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗用藥合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗用藥亞胺培南亞胺培南 + 替考拉寧替考拉寧泛耐細(xì)菌根據(jù)藥敏用藥泛耐細(xì)菌根據(jù)藥敏用藥 51嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA預(yù)防性與治療性抗真菌藥物預(yù)防性與治療性抗真菌藥物高危因素高危因素 預(yù)防性抗真菌藥預(yù)防性抗真菌藥重癥疾病重癥疾病免疫力低下免疫力低下ICU監(jiān)護(hù)治

15、療監(jiān)護(hù)治療呼吸機(jī)支持呼吸機(jī)支持廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用53深部侵襲性細(xì)菌感染深部侵襲性細(xì)菌感染 治療時間窗治療時間窗明確為重度感染明確為重度感染合并有高危因素合并有高危因素抗生素治療無效抗生素治療無效根據(jù)藥敏以調(diào)整根據(jù)藥敏以調(diào)整54SAP合并真菌感染經(jīng)驗用藥合并真菌感染經(jīng)驗用藥氟康唑氟康唑 念珠菌，有耐藥趨勢念珠菌，有耐藥趨勢伊曲康唑伊曲康唑 對多種真菌有抗菌活性對多種真菌有抗菌活性 伏立康唑伏立康唑 對曲霉菌有較好抑制作用對曲霉菌有較好抑制作用卡泊芬靜卡泊芬靜 殺菌劑，對白念、曲霉殺菌劑，對白念、曲霉兩性霉素兩性霉素B 肝腎毒性大，不作為首選肝腎毒性大，不作為首選55治療方式抉擇治療方式抉擇 手術(shù)干預(yù)手術(shù)干預(yù)v 明確感染灶，腹腔明確感染灶，腹腔/膽道膽道v 強(qiáng)化抗感染治療無效強(qiáng)化抗感染治療無效56動脈破裂出血動脈破裂出血 腐蝕性腐蝕性/ /感染性動脈瘤感染性動脈瘤 動脈破裂出血及栓塞動脈破裂出血及栓塞門靜脈病變門靜脈病變 脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓 腸系膜上血管栓塞腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥感染相關(guān)并發(fā)癥 腹腔出血腹腔出血SAP出血并發(fā)癥救治措施出血并發(fā)癥救治措施TAE 腐蝕性成功率高 感染性急救措施手術(shù)止血 縫扎出血動脈（不確切） 清除壞死組織（關(guān)鍵）再出血問題 感染是否控制（真菌） 引流