核醫(yī)學(xué)診斷與治療朱梅

1、 緒緒 論論 核醫(yī)學(xué)的概念核醫(yī)學(xué)的概念 核醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程核醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程 1895年年 wilhelm roentgen發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)x線線 1896年年 henri becquerel發(fā)現(xiàn)放射性核素發(fā)現(xiàn)放射性核素鈾鈾 1898年年 marie curie 和和pierre curie提取提取polonium和和radium 1934年年 joliet 和和curie發(fā)現(xiàn)人工放射性核素發(fā)現(xiàn)人工放射性核素 1938年年 32p治療白血病、治療白血病、1941年年131i治療甲亢、治療甲亢、 1946年年131i治療甲癌。治療甲癌。 1949年年 發(fā)明了第一臺閃爍掃描儀發(fā)明了第一臺閃爍掃描儀 1949年

2、年 有了商品有了商品-照相機(jī)照相機(jī) 1964年年 david kuhl和和edwards研制了第一臺研制了第一臺 spect 1975年年 研制了第一臺研制了第一臺pet 核醫(yī)學(xué)的內(nèi)容及其特點(diǎn)：核醫(yī)學(xué)的內(nèi)容及其特點(diǎn)： 包括臨床核醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)核醫(yī)學(xué)包括臨床核醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)核醫(yī)學(xué)器官功能測定、體外放射分析器官功能測定、體外放射分析(ria)等等治療：治療： 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(hyperthyreosis) 甲狀腺癌甲狀腺癌(thyroid carcinoma ) 轉(zhuǎn)移性骨痛轉(zhuǎn)移性骨痛(multisite metastatic pain) 骨腫瘤骨腫瘤(bone cancer) 其他如敷貼治療

3、等其他如敷貼治療等 核醫(yī)學(xué)顯像核醫(yī)學(xué)顯像的基本原理和方法 1單光子顯像（單光子顯像（single photon imaging）：）：用發(fā)射單光子核素（如用發(fā)射單光子核素（如99tcm）標(biāo)記的顯像劑，）標(biāo)記的顯像劑，用探測單光子的顯像儀器（如用探測單光子的顯像儀器（如相機(jī)、相機(jī)、spect）進(jìn)行的顯像。）進(jìn)行的顯像。 2正電子顯像（正電子顯像（positron imaging）：）：用發(fā)用發(fā)射正電子核素（如射正電子核素（如18f）標(biāo)記的顯像劑，用）標(biāo)記的顯像劑，用pet、符合線路、符合線路spect或帶有超高能準(zhǔn)直器或帶有超高能準(zhǔn)直器的的spect進(jìn)行的顯像。進(jìn)行的顯像。pet/ct pet/

4、ctct數(shù)據(jù)可用于數(shù)據(jù)可用于pet圖像的透射衰減校正圖像的透射衰減校正顯像檢查時間大大減少。顯像檢查時間大大減少。同時獲得全身同時獲得全身pet、ct及及pet/ct圖像。圖像。實(shí)現(xiàn)了實(shí)現(xiàn)了pet（功能）與（功能）與ct（形態(tài)）圖（形態(tài)）圖像同機(jī)融合像同機(jī)融合舉例：衛(wèi)星云圖與地圖舉例：衛(wèi)星云圖與地圖（一）（一）pet/ct的結(jié)構(gòu)及功能的結(jié)構(gòu)及功能 由pet和多排螺旋ct組合而成同一個機(jī)架內(nèi)有pet探測器、ct探測器和x線球管共用同一個掃描床、圖像采集和圖像處理工作站可以采用x線ct圖像對pet圖像進(jìn)行衰減校正 pet/ct是一個全新的系統(tǒng)ct影像（形態(tài)）一體化的機(jī)架系統(tǒng)一體化的機(jī)架系統(tǒng)一體化的

5、檢查床一體化的檢查床一體化的操作工作站系統(tǒng)一體化的操作工作站系統(tǒng)不是簡單的不是簡單的“pet+ct”pet影像（功能）圖像融合技術(shù)圖像融合技術(shù)將解剖形態(tài)圖像和功能代謝圖像融合為一體圖像融合是將不同的醫(yī)學(xué)影像或同一類型的醫(yī)學(xué)影像 采用不同方法獲得的圖像進(jìn)行空間匹配或迭合使兩個或多個圖像數(shù)據(jù)集融合到一幅圖像上pet/ct融合圖像pet圖像ct圖像 顯像劑 18f-fdg等 18ffdg為常規(guī)示蹤劑，屬糖代謝類，是葡萄糖的衍生物，反映的是組織細(xì)胞葡萄糖利用率。靜脈給藥后45 60分鐘在細(xì)胞內(nèi)達(dá)到平衡濃度。半衰期110分，發(fā)射正電子，光子能量511kev。劑量：廠家推薦，根據(jù)體重或參考范圍515mci

6、。腫瘤的正電子顯像 操作方法 受檢者的準(zhǔn)備 采集病史 儀器的準(zhǔn)備及質(zhì)控 放射性藥物引入 圖像采集 圖像重建 圖像融合 適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥與禁忌癥(pet在診斷中的應(yīng)用) 腫瘤的臨床分期. 評價療效 腫瘤的良、惡性鑒別診斷 監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 腫瘤殘余和治療后纖維組織形成或壞死的鑒別 尋找原發(fā)灶 指導(dǎo)臨床活檢 指導(dǎo)放療計(jì)劃 非腫瘤學(xué)應(yīng)用肺癌（pet/ct在肺癌中的應(yīng)用） 肺部孤立結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別良、惡性鑒別靈敏度靈敏度82%82%100%100%、特異性、特異性75%75%100%100% 、準(zhǔn)確性、準(zhǔn)確性79%79%94%94%（定性分析、定量分析、臨床評價）定性分析、定量分析、臨床評價）

7、臨床分期臨床分期 療效觀察療效觀察 監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 suv值 suv值：標(biāo)準(zhǔn)攝取值 是pet在腫瘤診斷中常用的半定量指標(biāo)，是指局部組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度。suv等于病灶的放射性濃度(kbq/ml)除以注射劑量(mbq)再除以體重(kg)。目前suv即標(biāo)準(zhǔn)攝取值已經(jīng)在腫瘤的良惡性鑒別和療效的評價中做出了廣泛的應(yīng)用，以便預(yù)后預(yù)測。suv數(shù)值高低與腫瘤細(xì)胞同一病理類型的分化程度有關(guān)，分化相對較好的腫瘤組織其代謝活勝與正常組織相似，suv數(shù)值可無明顯增高。臨床可用于病灶分化程度的分析。 suv數(shù)值的大小受腫瘤細(xì)胞活性的影響，經(jīng)過放射或化學(xué)治療的腫瘤，隨其活性的降低

8、，suv數(shù)值可習(xí)隨之下降。這種方法可以作為腫瘤治療效果的觀察，也為臨床進(jìn)行個性化抬療提供客觀的依據(jù)。suv數(shù)值的高低不同病理類型的惡性程度有關(guān)，惡性程度越高，該suv數(shù)值就越高。 雙時相肺部單發(fā)結(jié)節(jié)（spn）鑒別ct：右下肺背段分葉狀軟組織影，周圍短小毛刺，累及胸膜，大小2.772.44cm pet：該病灶處放射性攝取異常增高，suv最大值7.8，延遲顯像suv最大值11.9。顯像目的：肺惡性病變延遲顯像suv升高的幅度高于良性病變，并且延遲顯像suv若不變、 或下降，則支持良性病變 雙時相鑒別肺部良性結(jié)節(jié)18f-fdg顯像：右下肺放射性攝取輕度異常增高，suv最大值2.1，延遲顯像suv最大

9、值1.3。顯像目的：延遲顯像suv出現(xiàn)下降，支持良性病變診斷；、 非小細(xì)胞型肺癌（nsclc）有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷采集條件: ct 140 mas, 120 kvp, pet 7mci fdg,3 min/bed, 5 beds, 全身顯像15 min 顯像結(jié)果：左下肺、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)、左側(cè)肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)腎上腺、骨骼多發(fā)【問題與思考】 結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀病灶，放射性均勻性濃聚，suv2.5，病灶周邊清楚，為肺癌的典型表現(xiàn)。當(dāng)病灶大于3.0cm者，常可見邊緣呈分葉狀。 少數(shù)肺癌病灶內(nèi)可見放射性缺損影(局部組織壞死所致)，但缺損影的周邊組織常壁厚且放射性高度濃聚（一般suv2.5）。將肺內(nèi)結(jié)

10、節(jié)狀或團(tuán)塊狀高代謝病灶、suv大于2.5者診斷為肺癌，pet的靈敏度和特異性皆約90%。對于較小的病灶（2.0cm）且suv介于2.0-2.5之間者，如病灶內(nèi)放射性均勻性濃聚，仍應(yīng)考慮有惡性腫瘤的可能，須結(jié)合臨床表現(xiàn)、ctmr所見并建議定期臨床密切隨診。除與病灶小有關(guān)外，suv低與特殊的細(xì)胞類型也有關(guān)系，如肺泡癌、疤痕癌，suv常較低或不顯影。 少數(shù)管壁浸潤型肺癌少數(shù)管壁浸潤型肺癌petpet可表現(xiàn)為肺門支氣管區(qū)粗條狀高可表現(xiàn)為肺門支氣管區(qū)粗條狀高度濃聚影或車軌狀濃聚影（一般度濃聚影或車軌狀濃聚影（一般suvsuv2.52.5），診斷時結(jié)合），診斷時結(jié)合ctct非常重要，非常重要，ctct常可

11、見氣管管壁增厚及伴有阻塞性肺炎或?？梢姎夤芄鼙谠龊窦鞍橛凶枞苑窝谆蚍尾粡垺７尾粡?。 個個別別肺癌可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)型或塊狀高代謝病灶，肺癌可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)型或塊狀高代謝病灶，病灶大小不等、濃聚程度不一，以彌漫型肺泡癌較多見。病灶大小不等、濃聚程度不一，以彌漫型肺泡癌較多見。極少數(shù)肺癌可表現(xiàn)為大片狀高代謝病灶（極少數(shù)肺癌可表現(xiàn)為大片狀高代謝病灶（suvsuv2.52.5），?。≡畛Ｎ挥诜尾康闹苓吳疫吔巛^清楚。灶常位于肺部的周邊且邊界較清楚。 肺癌病灶肺癌病灶18f-fdg pet18f-fdg pet不顯影的很少，由于不顯影的很少，由于petpet分辨率的分辨率的限制，小于限制，小于

12、7mm7mm的肺癌可出現(xiàn)假陰性，類癌和結(jié)節(jié)型支氣的肺癌可出現(xiàn)假陰性，類癌和結(jié)節(jié)型支氣管肺泡癌，由于生長較慢、倍增時間長，也易出現(xiàn)假陰性。管肺泡癌，由于生長較慢、倍增時間長，也易出現(xiàn)假陰性。 部分中央型肺癌，在部分中央型肺癌，在ctct圖像上由于受肺門周圍動靜脈圖像上由于受肺門周圍動靜脈影的影響而難以檢出，影的影響而難以檢出，petpet做為一種陽性顯像方式，不受做為一種陽性顯像方式，不受解剖組織的影響，其檢出率高于解剖組織的影響，其檢出率高于ctct。 肺部良性病灶一般放射性濃聚低，分布不均勻，邊肺部良性病灶一般放射性濃聚低，分布不均勻，邊界模糊，界模糊，以病灶的以病灶的suvsuv2.02.

13、0診斷良性病變，陰性預(yù)告值診斷良性病變，陰性預(yù)告值約為約為92%92%。 大多數(shù)結(jié)核和急、慢性炎癥濃聚程度都相當(dāng)?shù)停蠖鄶?shù)結(jié)核和急、慢性炎癥濃聚程度都相當(dāng)?shù)?，但少?shù)活動性肺結(jié)核和急性炎癥可出現(xiàn)放射性高度濃聚少數(shù)活動性肺結(jié)核和急性炎癥可出現(xiàn)放射性高度濃聚, ,這這主要與病灶內(nèi)大量中性粒白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對主要與病灶內(nèi)大量中性粒白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對18f-fdg18f-fdg攝攝取有關(guān)。鑒別時僅靠取有關(guān)。鑒別時僅靠suvsuv的高低是不夠的，結(jié)合病灶的的高低是不夠的，結(jié)合病灶的形態(tài)及臨床表現(xiàn)、胸片和形態(tài)及臨床表現(xiàn)、胸片和ctct進(jìn)行綜合分析尤其重要。薄進(jìn)行綜合分析尤其重要。薄片狀、條狀、楔形或不規(guī)則

14、形高度濃聚灶，多數(shù)病灶為片狀、條狀、楔形或不規(guī)則形高度濃聚灶，多數(shù)病灶為急性炎癥或活動性結(jié)核。急性炎癥或活動性結(jié)核。 其他良性病變，如隱球菌病、組織胞漿菌病、曲霉其他良性病變，如隱球菌病、組織胞漿菌病、曲霉病、膿腫、結(jié)節(jié)病、炎性假瘤和其他良性改變，在病變病、膿腫、結(jié)節(jié)病、炎性假瘤和其他良性改變，在病變活動期也可出現(xiàn)活動期也可出現(xiàn)18f-fdg18f-fdg高度濃聚，須結(jié)合高度濃聚，須結(jié)合ctct、mrmr及臨及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。 petpet全身顯像在肺癌準(zhǔn)確分期方面具有獨(dú)特全身顯像在肺癌準(zhǔn)確分期方面具有獨(dú)特的應(yīng)用價值。的應(yīng)用價值。一次一次petpet全身顯像即可對全身

15、轉(zhuǎn)全身顯像即可對全身轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行全面探測，方便易行。移灶進(jìn)行全面探測，方便易行。 petpet對肺內(nèi)、胸膜、鎖骨上窩淋巴結(jié)、肝臟、對肺內(nèi)、胸膜、鎖骨上窩淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腹部淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶皆具有高于腎上腺、腹部淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶皆具有高于90%90%的靈敏度和準(zhǔn)確性，優(yōu)于其他檢查手段。的靈敏度和準(zhǔn)確性，優(yōu)于其他檢查手段。 但在腦轉(zhuǎn)移灶檢出方面，但在腦轉(zhuǎn)移灶檢出方面，petpet較較ctct、mrmr差，在差，在骨骼轉(zhuǎn)移灶檢測方面，骨骼轉(zhuǎn)移灶檢測方面，petpet與與spectspect全身骨顯像全身骨顯像相近，但兩者之間有互補(bǔ)性。相近，但兩者之間有互補(bǔ)性。 fdg petfdg pet在檢測肺癌

16、腦轉(zhuǎn)移方面較在檢測肺癌腦轉(zhuǎn)移方面較ct/mrct/mr差（靈敏度差（靈敏度約約68%68%），主要是由于腦部生理性攝取高。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較），主要是由于腦部生理性攝取高。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小或代謝率不高時，小或代謝率不高時，petpet表現(xiàn)為限局性低代謝灶而缺乏表現(xiàn)為限局性低代謝灶而缺乏特異性。腦內(nèi)肉芽腫、膿腫、結(jié)核等有時可出現(xiàn)限局性特異性。腦內(nèi)肉芽腫、膿腫、結(jié)核等有時可出現(xiàn)限局性高攝取而導(dǎo)致假陽性。高度高攝取而導(dǎo)致假陽性。高度懷疑懷疑有腦轉(zhuǎn)移的可能有腦轉(zhuǎn)移的可能時時，建，建議行議行ct/mrct/mr進(jìn)一步明確是很必要的。進(jìn)一步明確是很必要的。 顱內(nèi)腫瘤 18f-fdg pet18f-fdg pet在惡性

17、膠質(zhì)瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶在惡性膠質(zhì)瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶的檢出方面具有一定的優(yōu)勢的檢出方面具有一定的優(yōu)勢。疤痕或壞死組織疤痕或壞死組織18f-fdg pet18f-fdg pet顯像表現(xiàn)為放射性缺損，而復(fù)發(fā)顯像表現(xiàn)為放射性缺損，而復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為限局性濃聚。在檢出術(shù)后或放療后病灶表現(xiàn)為限局性濃聚。在檢出術(shù)后或放療后殘余病灶方面殘余病灶方面petpet較較ct/mrct/mr靈敏，在術(shù)后靈敏，在術(shù)后1 11616天，天，petpet便可以準(zhǔn)確檢出殘余病灶。對于便可以準(zhǔn)確檢出殘余病灶。對于級膠質(zhì)瘤，由于級膠質(zhì)瘤，由于18f-fdg18f-fdg顯像為低代謝病灶，顯像為低代謝病灶，不適宜用于療效評估。不適宜用于

18、療效評估。 頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤 鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽癌原發(fā)灶的診斷鼻咽癌原發(fā)灶的診斷（靈敏度高于（靈敏度高于ct)ct) 鼻咽癌的臨床分期鼻咽癌的臨床分期( (是是mrmr、ctct補(bǔ)充）補(bǔ)充） 評價療效評價療效（在（在ct/mrct/mr變化前獲得療效信息）變化前獲得療效信息） 監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移（價值明顯高于（價值明顯高于ct)ct) 在鼻咽癌放療中的應(yīng)用在鼻咽癌放療中的應(yīng)用( (可提高放療的精確可提高放療的精確度）度） 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤的診斷須經(jīng)組織病理學(xué)確診。惡性淋巴瘤的診斷須經(jīng)組織病理學(xué)確診。petpet的作用在于檢的作用在于檢測全身病變的分布情況以進(jìn)行準(zhǔn)確

19、分期，并對病變的惡性程測全身病變的分布情況以進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并對病變的惡性程度進(jìn)行評估，度進(jìn)行評估，paulpaul、okadaokada等研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的惡性等研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的惡性淋巴瘤出現(xiàn)淋巴瘤出現(xiàn)18f-fdg18f-fdg高攝取，高攝取，hdhd與與nhlnhl對對18f-fdg18f-fdg攝取無明攝取無明顯差異；多中心研究結(jié)果顯示，在顯差異；多中心研究結(jié)果顯示，在183183例患者中，例患者中，petpet對病灶對病灶的檢出靈敏度為的檢出靈敏度為97%97%，高于，高于ctct所見；其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性淋巴所見；其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤對瘤對18f-fdg18f-fdg攝取

20、與細(xì)胞增殖率呈正相關(guān)，并與組織學(xué)分級攝取與細(xì)胞增殖率呈正相關(guān)，并與組織學(xué)分級相平行，這種研究結(jié)果顯示相平行，這種研究結(jié)果顯示petpet有助于對惡性淋巴瘤的惡性有助于對惡性淋巴瘤的惡性程度進(jìn)行分級，并可用于預(yù)測預(yù)后。應(yīng)用結(jié)果也顯示，個別程度進(jìn)行分級，并可用于預(yù)測預(yù)后。應(yīng)用結(jié)果也顯示，個別低度惡性淋巴瘤低度惡性淋巴瘤18f-fdg18f-fdg顯像可出現(xiàn)假陰性。顯像可出現(xiàn)假陰性。 petpet能用于準(zhǔn)確評價惡性淋巴瘤的療效。能用于準(zhǔn)確評價惡性淋巴瘤的療效。其其靈敏高，最早在化療后數(shù)天內(nèi)則可見到靈敏高，最早在化療后數(shù)天內(nèi)則可見到18f-18f-fdg fdg 攝取降低。經(jīng)化療后，如果病灶對攝取降低

21、。經(jīng)化療后，如果病灶對18f-18f-fdgfdg攝取明顯降低或不攝取，預(yù)示反應(yīng)良好或攝取明顯降低或不攝取，預(yù)示反應(yīng)良好或完全反應(yīng)，如病例完全反應(yīng)，如病例4747。對于化療反應(yīng)良好的患。對于化療反應(yīng)良好的患者，如者，如ctct仍見有淋巴結(jié)腫大，無法鑒別是否有仍見有淋巴結(jié)腫大，無法鑒別是否有殘余腫瘤細(xì)胞，行殘余腫瘤細(xì)胞，行petpet顯像有助于進(jìn)一步明確，顯像有助于進(jìn)一步明確，18f-fdg18f-fdg陰性者一般提示淋巴結(jié)內(nèi)已無腫瘤細(xì)陰性者一般提示淋巴結(jié)內(nèi)已無腫瘤細(xì)胞存在。胞存在。 在具體圖像分析時應(yīng)注意頸部小肌群和腸道在具體圖像分析時應(yīng)注意頸部小肌群和腸道生理性攝取的影響，少數(shù)病人，以上生理

22、性攝生理性攝取的影響，少數(shù)病人，以上生理性攝取會導(dǎo)致假陽性的可能。取會導(dǎo)致假陽性的可能。 乳腺癌 消化道腫瘤等功能測定儀器功能測定儀器 甲狀腺功能測定儀（后面會講到） 腎功能測定儀 多功能測定儀甲狀腺功能測定儀骨顯像 顯像原理顯像原理99mtc標(biāo)記顯像劑：標(biāo)記顯像劑： 99mtc標(biāo)記膦酸鹽：具有p-c-p有機(jī)鍵，亞甲基二膦酸鹽（99mtc-mdp） 99mtc標(biāo)記的磷酸鹽：具有無機(jī)的p-o-p鍵， 焦磷酸鹽（99mtc- pyp） 骨顯像劑經(jīng)靜脈注射隨血流到達(dá)全身骨骼，與骨中的羥基磷灰石晶體通過離子交換或化學(xué)吸附作用而分布于骨骼組織。成骨過程活躍的部位， 顯像劑的攝取增多。 顯像方法 全身骨顯

23、像 局部骨、關(guān)節(jié)平面與斷層顯像 局部骨、關(guān)節(jié)spect/ct顯像 三相骨顯像（three-phase bone scan） 血流相、血池相、延遲相18f-氟化鈉pet骨顯像 正常圖像正常圖像:兒童正常全身骨顯像 4歲 9歲 14歲 異常表現(xiàn)異常表現(xiàn):放射性異常濃聚異常表現(xiàn)異常表現(xiàn):放射性濃聚 + 缺損 “炸面圈”征（doughnut sign）左：胸骨腫瘤 右：右：左股骨頭壞死位 異常表現(xiàn)異常表現(xiàn):超級骨顯像（super scan) 惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移 甲狀旁腺功能亢進(jìn)適應(yīng)證適應(yīng)證 骨痛的過篩檢查。 惡性腫瘤患者探查有否骨轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。 原發(fā)性骨腫瘤患者，評價病灶侵犯范圍，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)

24、情況。 早期診斷骨髓炎。 股骨頭缺血性壞死的早期診斷。 移植骨的血供和存活情況評價。 各種代謝性骨病的診斷。 x線檢查未能確定的隱匿性骨折。 關(guān)節(jié)炎的診斷。 人工關(guān)節(jié)置換后隨訪。 骨折愈合評價。 骨活檢定位。 （一）甲狀腺攝131i試驗(yàn) （thyroid 131i uptake test）1. 原理 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，甲狀腺具有選擇性攝取和濃聚碘的功能。其攝取碘的速度和數(shù)量與甲狀腺功能狀態(tài)相關(guān)。131i與穩(wěn)定性碘具有相同的生化性質(zhì)和生物學(xué)特性?？诜?31i后可被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取、濃聚。在體外，利用甲狀腺功能儀探測甲狀腺131i發(fā)射的射線，獲得不同時間甲狀腺部位的放射

25、性計(jì)數(shù)率，根據(jù)甲狀腺攝取131i的數(shù)量和速度、釋放的速率來判定甲狀腺功能狀態(tài)。 受檢者空腹口服受檢者空腹口服na131i 74kbq（成人）（成人）第第3、6、24h用功能測定儀的探頭對準(zhǔn)甲用功能測定儀的探頭對準(zhǔn)甲狀腺采集放射性計(jì)數(shù)狀腺采集放射性計(jì)數(shù)將三個時間所得甲將三個時間所得甲狀腺吸狀腺吸131i率繪制率繪制在坐標(biāo)紙上即得甲在坐標(biāo)紙上即得甲狀腺吸狀腺吸131i率曲線率曲線 3. 適應(yīng)證 （1）甲狀腺疾病131i治療的投藥劑量計(jì)算和適應(yīng)證的選擇。 （2）了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷狀況。 （3）輔助診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥。 （4）亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷

26、。 （5）了解非甲狀腺疾病的甲狀腺功能狀態(tài)。 4. 結(jié)果判定 正常情況下，甲狀腺攝131i率隨時間的延長而逐漸升高，24 h達(dá)高峰。 一般攝131i率 2 h為1030% 4 h為1540% 24 h為2560%各地區(qū)有差異。兒童及青少年甲狀腺攝131i率較成人高，年齡越小越明顯。女性高于男性，但無顯著性差異。服用碘鹽之后，各地區(qū)正常測定值一般降低11%28%。 5. 臨床應(yīng)用 （1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助診斷。 （2）甲狀腺功能減退癥的輔助診斷。 （3）其他甲狀腺疾病的輔助診斷。 （4）輔助甲亢131i治療劑量的計(jì)算及療效預(yù)測。 注意：注意：妊娠婦女禁用此項(xiàng)檢查妊娠婦女禁用此項(xiàng)檢查 近期做過

27、放射性核素檢查者不能做近期做過放射性核素檢查者不能做 正常和常見疾病的甲狀腺攝正常和常見疾病的甲狀腺攝131i率曲線率曲線 （一）甲狀腺靜態(tài)顯像（一）甲狀腺靜態(tài)顯像 （thyroid static imaging）1. 1. 原理原理正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力。將正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力。將放射性放射性131i或或123i引入體內(nèi)后，即可被有功能的甲狀腺組織所攝取。引入體內(nèi)后，即可被有功能的甲狀腺組織所攝取。在體外用顯像儀（在體外用顯像儀（照相機(jī)或照相機(jī)或spect）探測）探測131i或或123i所發(fā)出的所發(fā)出的射射線的分布情況，可觀察甲狀腺或有甲狀腺功能組織

28、的位置、形態(tài)、線的分布情況，可觀察甲狀腺或有甲狀腺功能組織的位置、形態(tài)、大小及功能狀態(tài)。锝與碘屬于同一族元素，也能被甲狀腺組織攝大小及功能狀態(tài)。锝與碘屬于同一族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是取和濃聚，只是99mtco4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。由于腺激素合成。由于99mtco4-具有物理半衰期短、射線能量適中、具有物理半衰期短、射線能量適中、發(fā)射單一發(fā)射單一射線、甲狀腺受輻射劑量小等良好的物理特性，目前臨射線、甲狀腺受輻射劑量小等良好的物理特性，目前臨床上多使用床上多使用99mtco4-進(jìn)行常規(guī)甲狀腺顯像。進(jìn)行常規(guī)甲狀腺顯像。 2

29、. 2. 檢查方法檢查方法 （1 1）常用甲狀腺顯像劑）常用甲狀腺顯像劑 （2 2）顯像方法）顯像方法 （1 1）正常圖像：）正常圖像： 正常甲狀腺形態(tài)呈蝴蝶形。位于頸部正中，胸骨切跡上方，分正常甲狀腺形態(tài)呈蝴蝶形。位于頸部正中，胸骨切跡上方，分左、右兩葉，居氣管兩側(cè)，兩葉的下左、右兩葉，居氣管兩側(cè)，兩葉的下1/31/3處由峽部相連，有時峽部缺處由峽部相連，有時峽部缺如。兩葉甲狀腺顯像劑分布均勻，右葉常大于左葉，峽部及兩葉周如。兩葉甲狀腺顯像劑分布均勻，右葉常大于左葉，峽部及兩葉周邊因組織較薄而顯像劑分布略稀疏。正常甲狀腺兩葉發(fā)育可不一致，邊因組織較薄而顯像劑分布略稀疏。正常甲狀腺兩葉發(fā)育可不

30、一致，形成多種形態(tài)變異，少數(shù)患者可見甲狀腺錐體葉。甲狀腺功能正常形成多種形態(tài)變異，少數(shù)患者可見甲狀腺錐體葉。甲狀腺功能正常時，唾液腺均有不同程度的顯影。時，唾液腺均有不同程度的顯影。 （2 2）異常圖像：）異常圖像： 主要有甲狀腺增大、失去常態(tài)、位置異常、甲狀腺顯像劑分布限主要有甲狀腺增大、失去常態(tài)、位置異常、甲狀腺顯像劑分布限局性或彌漫性降低或升高，或甲狀腺不顯影等。局性或彌漫性降低或升高，或甲狀腺不顯影等。 正常甲狀腺正常甲狀腺 （3 3）甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷甲狀腺甲狀腺“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”甲狀腺甲狀腺“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”甲狀腺甲狀腺“冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)” （4 4）尋找甲狀腺癌的

31、轉(zhuǎn)移灶）尋找甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶 分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌131i局部顯像局部顯像 分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌131i全身顯像全身顯像示多發(fā)轉(zhuǎn)移灶示多發(fā)轉(zhuǎn)移灶 甲狀旁腺 略腎圖 腎圖儀腎圖儀 腎腎 圖圖一、一、 原理原理 131ioih 靜脈注射隨血液流至腎臟隨血液流至腎臟腎小管上皮細(xì)胞攝取腎小管上皮細(xì)胞攝取分泌到腎小管腔內(nèi)分泌到腎小管腔內(nèi)經(jīng)腎盂經(jīng)腎盂輸尿管輸尿管膀胱膀胱排出體外，記錄兩排出體外，記錄兩腎區(qū)時間放射性曲線為腎區(qū)時間放射性曲線為“腎圖腎圖” 二、二、 方法方法 病人取坐位，腎圖儀的兩個探測器分別從后部對位于兩側(cè)腎臟，靜脈注射131ioih 510 ci,開啟腎圖儀自動描記 15

32、min，即可獲得腎圖曲線 臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥1、了解上尿路通常情況、了解上尿路通常情況2、了解分腎功能、了解分腎功能3、移植腎監(jiān)護(hù)、移植腎監(jiān)護(hù)4、腎、腎a狹窄的篩查狹窄的篩查 正正 常常 腎腎 圖圖abcivtb半排時間（峰時）a段：段：示蹤劑出現(xiàn)段示蹤劑出現(xiàn)段血流灌注有關(guān)血流灌注有關(guān)b段：段：示蹤劑聚集段示蹤劑聚集段有效血漿流量、腎小管功能有關(guān)有效血漿流量、腎小管功能有關(guān)c段：段：示蹤劑排泄段示蹤劑排泄段尿路通常情況、腎臟功能有關(guān)尿路通常情況、腎臟功能有關(guān)ri =（b-a）2+（b-c15）2/b2100%mcr = （b-a）/atb100% 持 續(xù) 上 升 型多見于急性上尿路梗阻；出現(xiàn)

33、在雙側(cè)者，多見于急性上尿路梗阻；出現(xiàn)在雙側(cè)者，多見急性腎功衰竭少尿期，或繼發(fā)于下尿多見急性腎功衰竭少尿期，或繼發(fā)于下尿路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流不暢。路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流不暢。 高 水 平 延 長 線 型多見于上尿路梗阻伴明顯腎盂積水多見于上尿路梗阻伴明顯腎盂積水 拋 物 線 型 主要見于脫水、腎缺血、腎功受損、上主要見于脫水、腎缺血、腎功受損、上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。 低 水 平 遞 降 型見于腎功能極差或無功能，或腎缺如。見于腎功能極差或無功能，或腎缺如。 低 水 平 延 長 線 型 等等 見于腎功能嚴(yán)重受損也可見于慢性上見于腎功能嚴(yán)重受損也

34、可見于慢性上尿路嚴(yán)重梗阻。尿路嚴(yán)重梗阻。 二 放射性核素治療 第一節(jié) 131131i i治療治療gravesgraves病病 131i治療graves病原理原理甲狀腺選擇性攝取131i；graves甲亢患者甲狀腺 攝取131i超過正常。 131i在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131i 發(fā)射射線在組織中的射程平均1mm，最長 4mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組 織影響小。 甲狀腺組織可以受到131i射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131i劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的?！安灰娧氖中g(shù)刀”131i

35、 適應(yīng)證適應(yīng)證 gravesgraves甲亢患者甲亢患者 抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞羁辜谞钕偎幬锆熜Р?，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者或無效，或用抗甲狀腺腺藥物過敏者或無效，或用抗甲狀腺藥物（藥物（atd)atd)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年后復(fù)發(fā)的青少年gravesgraves甲亢患者甲亢患者 graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少 atd致肝損患者 graves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲狀腺瘤伴甲亢 禁忌證：禁忌證： 妊娠或哺乳患者妊娠或哺乳患者 嚴(yán)重肝、腎功能不全者嚴(yán)重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者 高熱、嚴(yán)重

36、感染高熱、嚴(yán)重感染131i 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取禁用影響甲狀腺攝取131131i i的藥物及食物的藥物及食物測定甲狀腺測定甲狀腺131131i i攝取率；測定甲狀腺攝取率；測定甲狀腺 激素和激素和tshtsh水平水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量狀腺重量治療方法治療方法 131131i i治療劑量的確定治療劑量的確定 固定劑量法固定劑量法 簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量：推薦劑量： 278-370mbq(7.5-10mci) 278-370mbq(7.5-10mci) 計(jì)算劑量法計(jì)算劑量法 計(jì)

37、劃量（計(jì)劃量（mbqmbq或或ci/gci/g）甲狀腺重（甲狀腺重（g g）131131i i治療量治療量= = 甲狀腺甲狀腺131131i i最高（或最高（或2424h)h)攝取率（攝取率（% %） 計(jì)劃每克甲狀腺計(jì)劃每克甲狀腺131131i i活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: :70-10070-100ci(2.6-3.7mbq)ci(2.6-3.7mbq)之間之間 131131i i應(yīng)空腹口服，服應(yīng)空腹口服，服131131i i后兩小時后兩小時 方可進(jìn)食，以免影響吸收。方可進(jìn)食，以免影響吸收。 給藥方法給藥方法 131i治療后的注意事項(xiàng) 注意休息，避免劇烈活動和

38、精神刺激，預(yù)防感染。注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。 病情嚴(yán)重者，服病情嚴(yán)重者，服131131i 2-3i 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。治療。 勿揉壓甲狀腺。勿揉壓甲狀腺。 2 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量服治療量131131i i后，女病人后，女病人1212月內(nèi)避孕。月內(nèi)避孕。 3 3、6 6月隨訪月隨訪 再次治療指征：再次治療指征： 經(jīng)第一次經(jīng)第一次131131i i治療后，如無明顯療效或治療后，如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔者。間隔3-63-6個月個月

39、再次治療劑量：再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量；無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療 治療反應(yīng)及處理治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理：早期反應(yīng)及處理： 2 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 1 全身反應(yīng)：對癥治療全身反應(yīng)：對癥治療2 2 局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消 退，不需特殊處理。退，不需特殊處理。 3 3 甲狀腺危象甲狀腺危象 原因：原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量 及時予及時予甲狀腺激素甲狀腺激素替代治療替代治療晚期反應(yīng)晚期反應(yīng) 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低 晚發(fā)甲低：晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚原因：不清楚 與甲狀腺接受與甲狀腺接受131131i i劑量的大小無關(guān)，且劑量的大小無關(guān)，且始終以每年始終以每年2%-3%2%-3%的比例遞增的比例遞增 非非131131i i治療所特有，自身免疫功能有關(guān)治療所特有，自身免疫功能有關(guān)處理：處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時早期發(fā)現(xiàn)，及