中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之脅痛

1、第一站：病案書寫( 60 分鐘)李XX,男，45歲，職員，2002-02-12初診。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因喪 偶一直郁郁寡歡，近五個(gè)月來反復(fù)肝區(qū)脹痛， 疼痛每因情志變化而增減，部位走竄不定，因 工作忙,未予診治。近二周來肝區(qū)脹痛加重,伴乏力,飲食減少,噯氣頻作,遂來就診。查 見：T: 36C, P : 80次/分，R: 18次/分，Bp： 120/ 75mmHg申志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì) 淡紅，苔薄，脈弦。肝肋下 2Cm質(zhì)中光滑，輕壓痛，肝區(qū)叩痛( +),未見其他陽性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg (+)。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT): 75IU / L ( 0- 60 IU / L),

2、谷草轉(zhuǎn)氨 酶(AST) 62 IU / L ( 0- 50 IU / L),總膽紅素(SB)正常。反復(fù)肝區(qū)脹痛 5個(gè)月,加重二周。辨病辨證依據(jù)： 患者近來因情志刺激, 肝氣失于條達(dá), 阻于脅絡(luò), 而成脅痛。 氣屬無形, 時(shí)聚時(shí)散, 聚散無常,故疼痛走竄不定。 情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,故疼痛隨情志變化 而有所增減。肝氣橫逆,易犯脾胃,故食少噯氣。脈弦為肝郁之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、既往有乙型肝炎病史三年。2、有肝區(qū)脹痛、乏力、飲食減少癥狀。3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) : 75IU / L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 62 IU / L,總膽紅素(SB) 正常。 HBsAg( +)入院診斷：中醫(yī)

3、診斷：脅痛 - 肝氣郁結(jié)西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎治則：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡 6g 香附 9g枳殼 9g 陳皮 6g 川芎 12g白芍 15g 垂盆草 15g 郁金 12g 青皮 9g 甘草 3g第二站：病案書寫( 60 分鐘)曹XX,女，38,干部，2002-03-19初診。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴飲暴 食后三小時(shí)出現(xiàn)腹痛, 開始時(shí)疼痛主要在上腹部, 后逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹, 疼痛放射至右肩背 部,刻下右上腹疼痛 2 小時(shí),發(fā)熱,伴納呆,口苦,惡心嘔吐,溲黃,遂來診。查見：T：39C P : 96次/分，R: 20次/分，Bp： 130/ 80mmHg申志清，體態(tài)偏胖， 舌質(zhì)

4、紅，苔黃膩, 脈弦滑數(shù)。 右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)， 莫菲氏征 （+），未見其他陽性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)： WBCX 10/ L, N: 90% 血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。主訴：右上腹疼痛 2 小時(shí)，伴納呆，口苦，惡心嘔吐。辨病辨證依據(jù)：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝絡(luò) 失和，膽不疏泄，導(dǎo)致脅痛。濕熱中阻，升降失常，故口苦納呆，惡心嘔吐。濕熱交蒸，膽 汁不循常道而外溢，故溲黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)均是肝膽濕熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、發(fā)病前有暴飲暴食史。2、右上腹疼痛，有疼痛發(fā)射至右肩背部，發(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，口苦，尿黃。3、 體檢：右上腹膽囊區(qū)

5、明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征（+）。4、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBCX 10/ L, N: 90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。入院診斷：中醫(yī)診斷：脅痛 - 肝膽濕熱西醫(yī)診斷：膽囊炎治則：清熱利濕方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草 3g山梔 12g黃芩 12g木通 3g車前子包30g澤瀉 15g郁金 12g青皮 9g茵陳 30g黃柏 15g金錢草 15g 六曲 9g水煎服第三站：病案書寫（ 60 分鐘）黃XX,男，52歲，職員，2002-03-22初診。發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年，因無不適癥狀， 故未作進(jìn)一步檢查。 一個(gè)月前因與鄰居吵架后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛, 悠悠不休,遇勞加重,未予診 治。近一周來上述癥狀加重

6、,且自覺倦怠乏力,口干咽燥,心中煩熱,頭暈?zāi)垦?遂來診。查見：T： C P : 72次/分，R： 18次/分，Bp： 120/ 70mmH&申志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。肝區(qū)叩痛( +)，未見其他陽性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)： 152IU/L ( 0-60 IU / L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST 128 IU / L ( 0-50 IU / L)，總膽紅素(SB) 16umol/L ( umoI/ L. )。HBV(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg (+), HBeAg( +),抗 HBc (+), B 超：慢性肝損。主訴：脅痛一個(gè)月，加重二周。辨病辨證

7、依據(jù)：年老體虛，精血虧損，肝陰不足，又兼肝郁化熱，耗傷肝陰，不能濡養(yǎng) 肝絡(luò)，故而脅痛。脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，為陰虛脅痛之特征，陰虛易生內(nèi)熱，故 口干咽燥，心中煩熱。精血虧虛，不能上榮，故頭暈?zāi)垦?。肝木乘土，脾失健運(yùn)，四肢筋骨 失于濡養(yǎng)，故倦怠乏力。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)，均為陰虛內(nèi)熱之象，西醫(yī)診斷依據(jù)：1、發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年。0-60 IU/L)， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)128 IU/L umoI/ L. )。HBeAg( +)，抗 HBc( +)。2、脅痛，乏力，頭暈?zāi)垦＃臒?，口干咽燥?、肝功能： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)： 152IU/L(0-50 IU / L)，總膽紅素(SB) 16umol/L (4、HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg ( +),5、B超：肝損。入院診斷