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1、內(nèi)河船舶船員適任證書申請表填表日期：年月日姓名服務簿號碼近性別身份證號碼出生日期文化程度聯(lián)系電話聯(lián)系地址及郵政編碼白期直照底邊彩5片厘色照米片免冠專業(yè)學歷校名：專業(yè)：畢業(yè)證編號：畢業(yè)時間：船名職務航區(qū)船舶總噸 /主機功率任解職日期（年、月、日）累計時間（月）近3年水上資歷最近 3 年水上交通事故（海損或機損事故）記錄申請發(fā)（換 /驗/補）證或延伸航線現(xiàn)持適任等級/ 職務：航線（區(qū)）：發(fā)證日期：證書發(fā)證機關：申 請等級/ 職務： 適 任證 書航線（區(qū)）：再有效知識更新培訓時間：培訓結(jié)果：本人或單位對以上所填內(nèi)容和提交申報材料的真實性負責，沒有違反中華人民共和國內(nèi)河船舶船員考試發(fā)證規(guī)則及有關法律、

2、法規(guī)規(guī)定的情況并愿意承擔相應責任。申請人：（個人簽名或單位簽章）1、 用黑色鋼筆填寫，字跡應清晰，如格內(nèi)不夠填寫，請另附紙。說明2、 申請人聲明欄以個人名義申請者必須親筆簽名，以單位名義申請必須蓋單位公章。3、 請同時提供2 張近期直邊正面二寸免冠白底彩色照片，其中1 張貼于本表。考試一審申請審查意二審見此頁內(nèi)容由發(fā)證機關填寫準考等級：準考職務：準考航線：準考證號碼：簽名：日期：簽名：日期：考船舶操縱 /避碰與職務與法規(guī)航道與引航船藝造船輪機實記錄際試船舶動力信號 /科船舶輔(船舶駕駛機艙管理)/(船舶管理船舶電器)/(駕駛常識輪機基礎)/大意 (輪機常識 )/造目裝置機(輪機管理 )(輪機基礎)理論船大意成績補考 1補考 2補考 3補考 4同意1、簽發(fā)等級職務適任證書。2、簽發(fā)航線（航區(qū)）3、再有效審驗。發(fā)操人作(簽考名)試證 一 審申請審查意二審見證 書 意批 準 見簽名：日期：簽名：日期：人簽名：日期：等級職務簽發(fā)日期印刷號a發(fā)再有效審驗簽發(fā)及截止日期印刷號b

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