營養(yǎng)和傷口愈合

1、營養(yǎng)和傷口愈合營養(yǎng)和傷口愈合2014-11-05 尹淑環(huán)尹淑環(huán)認(rèn)知目標(biāo)認(rèn)知目標(biāo)l正確評估傷口狀態(tài)基于主觀的和臨床的l根據(jù)目的選擇營養(yǎng)評估l根據(jù)目標(biāo)來幫助消費和準(zhǔn)備營養(yǎng)l管理飲食供給感知目標(biāo)感知目標(biāo)l明白營養(yǎng)不足和傷口愈合紊亂之間的關(guān)系l明白營養(yǎng)和傷口治療相關(guān)，和這部分內(nèi)容中最關(guān)鍵的因素l知道評估裝置應(yīng)用到個體的飲食狀態(tài)l知道日常飲食和食物供給營養(yǎng)失調(diào)和傷口愈合的因果關(guān)系營養(yǎng)失調(diào)和傷口愈合的因果關(guān)系l炎癥期延長l膠原合成減少l膠原細(xì)胞活動減少l血管細(xì)胞減少營養(yǎng)對于傷口的影響營養(yǎng)對于傷口的影響缺乏營養(yǎng)（營養(yǎng)不良）對傷口愈合有反作用！l細(xì)胞的增生貫穿傷口愈合始終l只有充足的營養(yǎng)才能支持細(xì)胞快速的增生

2、什么是營養(yǎng)？什么是營養(yǎng)？l營養(yǎng)也稱營養(yǎng)品是供給物，給細(xì)胞和組織的材料（食物），是身體生命必須的l可獲得基本的能量和保持人體代謝的平衡營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)l水l碳水化合物：顆粒層可利用一定的葡萄糖，因此利用好的皮膚就顯得光滑細(xì)膩。l脂肪l蛋白質(zhì)l維生素l礦物質(zhì)l微量元素（鋅）：通常以酶-遞質(zhì)的形態(tài)出現(xiàn)成長成人的營養(yǎng)需求成長成人的營養(yǎng)需求-水水l成人40-50ml/kg/天l尿量10ml/kg/天l體液大量丟失者另補正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求-能量能量l能量：正常人20-30kj/kg/d,嚴(yán)重應(yīng)激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當(dāng)增加l雙能源系統(tǒng)，糖類提供50-60%，脂肪提供40-50%，不計算

3、蛋白熱卡l1g葡萄糖=4Kcal, 1g脂肪乳=9Kcall用脂肪供能會產(chǎn)生酮體l用蛋白質(zhì)供能會產(chǎn)生氨（氮質(zhì)血癥）l葡萄糖供能最優(yōu)！備注：1千卡（kcal）=1卡路里=1大卡=1000卡 1千卡（kcal） =4.1868千焦（kJ）正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求-氮氮l6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)=1g氮l熱：氮熱：氮=100-150:10.15-0.25:g/kg/dl非能量氮，以平衡氨基酸提供非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求-必需脂肪酸必需脂肪酸l 比較穩(wěn)定且自身不能合成l 如不足由他轉(zhuǎn)運的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏l 如亞油酸、亞麻酸、長鏈，由脂肪乳提供l 氫鍵過多如植

4、物奶油（反式脂肪酸）具只致癌作用正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求-電解質(zhì)電解質(zhì)l要關(guān)注檢驗結(jié)果要關(guān)注檢驗結(jié)果-看病歷！看病歷！lNa:4-5g/d,液體丟失過多或低液體丟失過多或低Na者另補者另補lK :3-4g/d,液體丟失過多或低液體丟失過多或低k者另補者另補lCI、Mg、Ca正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求-維生素維生素l脂溶性：A、D、E、K參與核酸代謝l水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等l微量元素l特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)：GIn、3 、6、9脂肪酸-給予會加快傷口愈合哪些營養(yǎng)素利于傷口哪些營養(yǎng)素利于傷口愈合？愈合？起者什么作用？起者什么作用？傷口愈合需要哪些相關(guān)營養(yǎng)？傷口愈合需要哪些

5、相關(guān)營養(yǎng)？l卡路里、氮平衡（+）：增量至5倍l蛋白質(zhì)（精氨酸）：需要1.5-2g/Kg(2X)l維生素c:參與羥基化，脯氨酸、賴氨酸羥基化l維生素A：巨噬細(xì)胞、膠原（抗類固醇）l維生素B1、B6、B12：膠原交叉連接l維生素K、E、A：止血機(jī)構(gòu)l葉酸鹽：老年人吸收功能較低l微量元素：Zn、Cu、Fe、Mn：存在形式-酶，膠原和免疫不可缺少l胰島素、：早期有胰島素抵抗，合成蛋白質(zhì)纖維芽細(xì)胞 美國AHCPR指南指出： 血清白蛋白SAB35g、 總淋巴細(xì)胞1.8109/L 或體重減少超過15%即可認(rèn)為存在明顯的營養(yǎng)不良 加強飲食補充尤其豐富的蛋白質(zhì)攝入可明顯減少壓瘡 發(fā)生某些維生素、礦物質(zhì)在構(gòu)成新組

6、織對損傷的愈合十分重要理論上維生素C、A和鋅是很有益的，應(yīng)從食物補充營養(yǎng)對于傷口愈合是如此重要，那么怎樣營養(yǎng)對于傷口愈合是如此重要，那么怎樣進(jìn)行營養(yǎng)的管理與指導(dǎo)？進(jìn)行營養(yǎng)的管理與指導(dǎo)？l營養(yǎng)評估l營養(yǎng)計劃l具體執(zhí)行措施l營養(yǎng)教育如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估 營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估 如果一個病人的營養(yǎng)狀態(tài)有威脅到傷口紊亂和愈合的風(fēng)險，是明顯的增加營養(yǎng)的信號，營養(yǎng)狀態(tài)需要被評估！營養(yǎng)狀態(tài)需要被評估！如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估 從外貌來看最小的營養(yǎng)評估從外貌來看最小的營養(yǎng)評估l最近有沒有體重減輕（無意的）？l你是不是每天都在服用很多不同類型的藥物？ 抑制食

7、欲導(dǎo)致營養(yǎng)不良l你每天喝幾種液體？單純飲水1200ml/dl你感到勞累和衰弱嗎？如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估 客觀指標(biāo)營養(yǎng)評估客觀指標(biāo)營養(yǎng)評估評估標(biāo)準(zhǔn)l體重l身高體重指數(shù)BMI：體重(kg)/身高（cm）2 BMI24超重它不能用于截肢病人，那種病人需要額外的進(jìn)程！它不能用于截肢病人，那種病人需要額外的進(jìn)程！體重測量儀-適應(yīng)用臥床患者如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估 生物電阻分析生物電阻分析通常用來測量人體的組成l水l脂肪l蛋白質(zhì)l礦物質(zhì)l維生素l鐵l鋅如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估如何進(jìn)行創(chuàng)傷患者營養(yǎng)的評估 客觀指標(biāo)營養(yǎng)評估客觀指標(biāo)營養(yǎng)評估手部三頭肌的

8、厚度，一種裝置可以檢測營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查NRS2002 營養(yǎng)不良狀況營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度0狀況正常狀況正常0需求正常需求正常1在在3個月內(nèi)體重個月內(nèi)體重5%1慢性疾病急性加重，慢性慢性疾病急性加重，慢性疾病伴骨折、腫瘤、糖尿疾病伴骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析者病、肝硬化、血液透析者2在在2個月內(nèi)體重個月內(nèi)體重5%2比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、血液惡性腫瘤嚴(yán)重肺炎、血液惡性腫瘤3在在1個月內(nèi)體重個月內(nèi)體重10）累計分累計分 + 累積分累積分 = 總分總分 年齡年齡70歲歲+1分，分， 總分總分3分分 需要營養(yǎng)支持需要營養(yǎng)支持如何

9、幫助患者制定營養(yǎng)計劃如何幫助患者制定營養(yǎng)計劃營養(yǎng)的通常需要（能量）營養(yǎng)的通常需要（能量）l健康成人日常需要24卡路里/Kg 體重l營養(yǎng)因素是身材（高矮胖瘦）、氣候（寒冷需增加能量貯存）、年齡（基礎(chǔ)代謝率不同）l增加是由于體力活動和疾病l臥床病人需25-30卡路里/Kgl癌癥病人、壓瘡需30-35卡路里/Kg l燒傷(皮膚損傷不能保溫)、多種腫瘤需 35-40卡路里/Kg HARRISON-Benedict公式公式男性男性：日常需要（卡路里）：日常需要（卡路里）/24小時小時= 66（13.7公斤體重）（公斤體重）（5厘米身高）（厘米身高）（6.8年齡）年齡）女性女性：日常需要（卡路里）：日常需

10、要（卡路里）/24小時小時= 655（9.6公斤體重）（公斤體重）（1.8厘米身高）（厘米身高）（4.7年齡）年齡）如何幫助患者制定營養(yǎng)計劃如何幫助患者制定營養(yǎng)計劃 營養(yǎng)的通常需要（日常需要的蛋白質(zhì)和液體）營養(yǎng)的通常需要（日常需要的蛋白質(zhì)和液體）l蛋白質(zhì)：0.8g/kgw/d 壓瘡和重度燒傷病人蛋白質(zhì)需要可能超過 1.0-1.5g/kgw/d優(yōu)質(zhì)蛋白：黃豆、雞蛋優(yōu)質(zhì)蛋白：黃豆、雞蛋l(fā)液體：30-40ml/kgw/d,取決于活動、年齡、體重水腫并發(fā)癥主要因為低蛋白和脫水，由于缺乏液體食物金字塔食物金字塔營養(yǎng)計劃的內(nèi)容營養(yǎng)計劃的內(nèi)容l計算出病人每日所需能量l合理搭配食物：早30、午40、晚30l保

11、證每日蛋白質(zhì)和液體攝入l維持傷口恢復(fù)期的正氮平衡，促進(jìn)愈合 營養(yǎng)計劃應(yīng)具有個體性，結(jié)合病人的疾病營養(yǎng)計劃應(yīng)具有個體性，結(jié)合病人的疾病以及傷口類型和病人一起制定，根據(jù)病人的營以及傷口類型和病人一起制定，根據(jù)病人的營養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)整養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)整營養(yǎng)計劃的內(nèi)容營養(yǎng)計劃的內(nèi)容-根據(jù)病人營養(yǎng)需求可以添加適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)劑根據(jù)病人營養(yǎng)需求可以添加適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)劑l勻漿l大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方l預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方l特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方l單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方：l針對性強，缺什么給什么。l腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例 腫瘤對葡萄糖極敏感，給予時機(jī)體不能利用而腫瘤腫瘤對葡萄糖極敏感，給予時機(jī)體不能利用而腫瘤可以利用；可予脂肪，人

12、體可利用腫瘤不能利用?？梢岳茫豢捎柚?，人體可利用腫瘤不能利用。l肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸（盡量選長鏈）l糖尿病人：PN:注意調(diào)整胰糖比，給足葡萄糖防止酮癥，可用低糖高脂配方。EN:糖尿病?？茽I養(yǎng)劑病人獲得營養(yǎng)的方式，營養(yǎng)計劃的執(zhí)行病人獲得營養(yǎng)的方式，營養(yǎng)計劃的執(zhí)行 腸道是人體的第三大免疫器官腸道是人體的第三大免疫器官l只要胃腸消化功能好，可不計喂食次數(shù)，盡可能通過消化道提供足夠的營養(yǎng)l進(jìn)食困難者可鼻飼要素膳或進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)，以改善全身營養(yǎng)狀況以增強機(jī)體抵抗力 需營養(yǎng)支持的病人 胃腸道功能 有 無 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 長期：胃腸造瘺 短期 長期 短期：鼻飼 胃腸道功能 周圍靜脈 中心靜脈 正常 受損勻漿營養(yǎng) 要素營養(yǎng) 胃腸道功能 不足正常飲食 腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持方式的選擇營養(yǎng)支持方式的選擇l可進(jìn)食的應(yīng)鼓勵進(jìn)食，根據(jù)疾病添加營養(yǎng)劑以增加能量和蛋白供給l完全無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，TPNl腹部手術(shù)后：早期EN+PN過渡到正常飲食l胃腸道功能完好的嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：EN,鼻飼或造瘺管管飼腸內(nèi)