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1、1.個(gè)案根本信息填寫(xiě)日期：填表人：建檔單位：檔案編號(hào)：姓名性另年齡聯(lián)系 文化程度興趣愛(ài)好及特長(zhǎng)就業(yè)現(xiàn)狀職業(yè)技能戶籍所在地現(xiàn)家庭住址婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚 再婚 未說(shuō)明的婚姻狀況共同居住者獨(dú)居 配偶 子女兄弟姐妹父母 親戚 朋友其他姓名 關(guān)系 年齡 職業(yè)文化程度聯(lián)系方式 備注 家庭成員狀備注：居住環(huán)境日常生活安排家庭經(jīng)濟(jì)狀況及來(lái)源健康狀況就業(yè)狀況1.家庭成員關(guān)系支持系統(tǒng)情2.社區(qū)參與況3.其他社會(huì)支持效勞對(duì)象需求評(píng)估2.個(gè)案預(yù)估與介入方案表案主姓名社工姓名接案日期個(gè)案來(lái)源案主主動(dòng)申請(qǐng)社工開(kāi)掘他人轉(zhuǎn)介其他問(wèn)題呈現(xiàn)案主曾經(jīng)作出的調(diào)適或努力及成效案主優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)個(gè)案效勞目標(biāo)個(gè)案效勞方案效勞對(duì)象簽

2、名：社工簽名：日期：年月日日期：年月日效勞對(duì)象重要關(guān)系人簽名：日期：年月日督導(dǎo)意見(jiàn)督導(dǎo)簽名：日期：督導(dǎo)簽名：日期：3.個(gè)案效勞記錄第次案主姓名社工姓名日期時(shí)長(zhǎng)地點(diǎn)本次效勞目標(biāo)個(gè)案過(guò)程簡(jiǎn)述包括本次效勞的大致過(guò)程、效勞內(nèi)容、效勞方式或手法、效勞對(duì)象反響等社工評(píng)估1. 目標(biāo)達(dá)成情況2. 工作反思下一步效勞計(jì)劃4. 個(gè)案結(jié)案表案主姓名社工姓名效勞時(shí)間段至效勞次數(shù)效勞對(duì)象的主要問(wèn)題目標(biāo)達(dá)成情況結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)成社工認(rèn)為不適宜繼續(xù)請(qǐng)注明：工作反思：督導(dǎo)意見(jiàn)督導(dǎo)簽名：日期：年月日5. 個(gè)案效勞評(píng)估表感謝您對(duì)我們社區(qū)社工室的支持，為了向您提供更優(yōu)質(zhì)的效勞，請(qǐng)您填寫(xiě)以下表格，以便我們更加了解您的想法，您的想法對(duì)我們非常重要。謝謝 ！評(píng)估等級(jí)評(píng)估內(nèi)容非常滿意比擬滿意一般不確定不滿意、5分4分3分2分1分效勞社工的效勞態(tài)度本次效勞的目標(biāo)達(dá)成效勞社工對(duì)您的尊重效勞社工對(duì)您

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