慢性膽囊炎(雙版本)臨床路徑(2019年版)

1、慢性膽囊炎臨床路徑（ 2019 年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石（ICD-10 ：K80.1/K81.1 ），行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3 ：51.23 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版）、全國高等學校教材外科學（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第 8 版）、黃家駟外科學 （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013 年，第 7 版）。1. 癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛， 可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復發(fā)作的胃灼熱，噯氣

2、，反酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。2. 體征：大多無癥狀，部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。3. 實驗室檢查：白細胞計數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉氨酶升高。4. 影像學檢查：超聲檢查可明確診斷，合并膽囊結石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應行 MRCP檢查了解肝內(nèi)外膽管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）、全國高等學校教材外科學（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014 年，第 8 版）、黃家駟外科學（吳孟超， 吳在德主編， 人民衛(wèi)生出版社，2013年，第 7 版）。擬行腹腔鏡膽囊切除術。（四）標準住院日為4 5 天（五）進

3、入路徑標準1. 第一診斷必須符合ICD-10 ：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結石疾病。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2 天（指工作日）1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（ 3）腹部超聲；（ 4）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標志物（ CEA、CA19-9）、MRCP或上腹部 CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物

4、臨床應用指導原則2015版執(zhí)行?？煽紤]使用第一代或第二代頭孢菌素術前0.5 1小時預防感染；明確存在感染患者，可經(jīng)驗性選用覆蓋腸道革蘭氏陰性桿菌，腸球菌屬等需氧菌屬和脆弱擬桿菌等厭氧菌屬抗菌藥，后期可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療時應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為可能調(diào)整用藥的依據(jù)。（八）手術日為入院第3 天1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術方式：腹腔鏡膽囊切除術。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5. 病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復

5、1 2 天1. 可選擇復查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行）。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4. 術后飲食指導。（十）出院標準1. 一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2. 進飲食無不適，可以自由活動，無明顯腹部體征。3. 實驗室檢查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液） ，可門診拆線。（十一）變異及原因分析1

6、. 術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2. 術中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌、肝癌等，則進入相應路徑。4. 術后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時間延長，費用增加。5. 合并不可逆轉的凝血酶原時間異常。二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石（ICD-10 ： K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3 ： 51.23 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 45 天日期住院第 1天詢問病史與體格檢查主完成住院病歷和首次病程記錄要開具實驗室檢查單診上級醫(yī)師查房療

7、初步確定診治方案和特殊檢查項目工作長期醫(yī)囑外科護理常規(guī)二級或三級護理飲食：根據(jù)患者情況而定重患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑點血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血醫(yī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查囑心電圖、胸部X 線平片腹部超聲必要時上腹部CT必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖介紹病房環(huán)境、設施入院護理評估健康教育患者活動：無限制主要 飲食：半流質(zhì)飲食或全流質(zhì)飲食護理 執(zhí)行入院后醫(yī)囑工作心理支持指導進行相關檢查等靜脈采血病情 無 有，原因：變異1.記錄2.住院第 2天（手術準備日）上級醫(yī)師查房手術醫(yī)囑完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等完成術前

8、總結向患者及家屬交待圍術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書長期醫(yī)囑外科護理常規(guī)二級或三級護理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎用藥其它相關治療臨時醫(yī)囑+ 術前醫(yī)囑： 擬明日全身麻醉下行 LC 術 術前禁食 4 6 小時，禁水 24 小時 藥物過敏皮膚試驗 麻醉前用藥（術前 30min） 術中特殊用藥帶藥 帶影像學資料入手術室 患者活動：無限制 飲食：禁食（術前常規(guī)禁食 6 小時、禁水 2 小時） 靜脈采血配血、胃腸道準備、藥敏試驗等備皮、配血、胃腸道準備、藥敏試驗等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術知識宣教飲食：術前禁食、禁水術前更衣

9、，取下義齒、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項術前手術患者用物準備促進睡眠（環(huán)境、藥物） 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第日期術前、術中 送患者入手術室主要 麻醉準備，監(jiān)測生命體征診療 施行手術工作 保持各引流管通暢 解剖標本，送病理檢查長期醫(yī)囑 慢性膽囊炎常規(guī)護理 一級護理重 禁食臨時醫(yī)囑點 術前 0.5 1 小時 30 分鐘使用預防性抗菌藥物醫(yī) 液體治療 相應治療（視情況）囑一級護理心理支持術前更衣飲食指導：禁飲禁食健康教育安排陪護送患者入手術室主要護理工作病情 無 有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名3 天（手術日）術后麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術

10、記錄向患者及家屬說明手術情況長期醫(yī)囑膽囊切除術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征記錄 24 小時液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次監(jiān)測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用制酸劑臨時醫(yī)囑吸氧液體治療 必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等 一級或特級護理吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等 術后去枕平臥 6 小時，清醒后平臥， 頭偏一側 協(xié)助患者床上改變體位及足部活動禁食、禁水、術后8 小時流質(zhì)飲食心理支持（患者及家屬）疼痛護理生活護理：口腔護理、女性會陰沖洗留置管道護理及指導（留置腹腔引流管）營養(yǎng)支持護理

11、鼓勵患者自行排尿遵醫(yī)囑用藥靜脈采血 無 有，原因：1.2.日期主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第 4天（術后第1 天）上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀 檢查手術傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結果維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑二級或三級護理（視情況）患者既往基礎用藥 無感染征象時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術傷口敷料一級護理嚴密觀察患者生命體征、腹部體征、 黃疸情況以及引流管的情況 心理支持（患者及家屬） 飲食：流食活動：指導床邊活動康復指導遵醫(yī)囑靜脈采血 無 有，原因：1.2.住院第 5天（術后第 2 天或出院

12、日）上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關特殊檢查長期醫(yī)囑二級或三級護理（視情況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記 24 小時出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)、生化、肝功能必要時行X 線胸片、超聲二級護理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況胃腸功能恢復， 指導清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導生活護理體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動營養(yǎng)支持護理康復指導 無 有，原因：1.2.慢性膽囊炎臨床路徑（日間手術版）（ 2018 年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石（ICD-10 ：K80.1/K

13、81.1 ），行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3 ：51.23 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版），全國高等學校教材外科學（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8 版），黃家駟外科學 （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013 年，第 7 版）。1. 癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛， 可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加??；反復發(fā)作的胃灼熱，噯氣，反酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。2. 體征：大多無癥狀，部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。3. 實驗室檢查：白細胞計數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉氨酶升高。4.

14、影像學檢查：超聲檢查可明確診斷，合并膽囊結石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應行MRCP檢查了解肝內(nèi)外膽管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版），全國高等學校教材外科學（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第 8 版），黃家駟外科學 （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年，第 7 版）。擬行腹腔鏡膽囊切除術。（四）標準住院日為2 天（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K80.1/K81.1 慢性膽囊炎或合并膽囊結石疾病。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要

15、特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）院前準備1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（ 3）腹部超聲；（ 4）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標志物（ CEA、CA19-9）、MRCP或上腹部 CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查。3. 麻醉科門診隨診排除麻醉禁忌，?？崎T診隨診確認手術適應征并排除手術禁忌。（七）抗菌藥物選擇與使用時機1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一代或第二代頭孢菌素術

16、前0.5 1 小時預防感染；明確存在感染患者，可經(jīng)驗性選用覆蓋腸道革蘭陰性桿菌，腸球菌屬等需氧菌屬和脆弱擬桿菌等厭氧菌屬抗菌藥，后期可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗， 作為可能調(diào)整用藥的依據(jù)。（八）手術日為入院當日1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術方式：腹腔鏡膽囊切除術。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5. 病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復 1 天1. 可選復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.

17、術后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4. 術后飲食指導。（十）出院標準1. 一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2. 可進半流質(zhì)飲食，可以自由活動，無明顯腹部體征。3. 實驗室檢查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液） ，可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治

18、療。2. 術中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌、肝癌等，則進入相應路徑。4. 術后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時間延長，費用增加。5. 合并不可逆轉的凝血酶原時間異常。二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石（ICD-10 ： K80.1/K81.1 ）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3 ： 51.23 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 2 天日期住院前 2天住院第 1 天（手術日） 開具實驗室檢查單詢問病史與體格檢查 初步確定診治方案和特殊檢查項目完成住院病歷和首次病程記錄 完成術前評估上級醫(yī)師

19、查房 完成必要的相關科室會診手術醫(yī)囑 向患者及家屬交待圍術期注意事項完成術前準備主要診療工作門診檢查 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X 線平片腹部超聲必要時上腹部CT 或 MRCP重必要時行血氣分析、 肺功能、超聲心動圖、術前禁食46 小時，禁水24 小時點醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等完成術前總結簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者

20、及家屬說明手術情況術前長期醫(yī)囑外科護理常規(guī)二級或三級護理飲食：禁食、禁水患者既往基礎用藥其它相關治療術前臨時醫(yī)囑擬今日全身麻醉下行LC 術藥物過敏皮膚試驗術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室術前 0.5 1 小時使用預防性抗菌藥物液體治療，相應治療（視情況）術后長期醫(yī)囑膽囊切除術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征記錄 24 小時液體出入量常規(guī)霧化吸入（視情況），一天兩次監(jiān)測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用制酸劑術后臨時醫(yī)囑 吸氧（視情況） 液體治療 必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等 患者活動：無限制 術前： 飲食：半流質(zhì)飲食或全流質(zhì)飲食 介紹病房環(huán)境、設施 心理支持 入院護理評估 指導進行相關檢查等 配血、藥敏試驗等 靜脈采血 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術知識宣教 飲食：禁食（術前常規(guī)禁食6 小時、禁水 術前更衣，取下義齒、飾物2 小時） 術前手術患者用物準備 告知患者及家屬術前流程及注意事項 二級或三級護理 心理支持 飲食指導：禁食、禁水 安排陪護送患者入手術室主要 術后： 一級 / 特級護理護理 吸氧、心電監(jiān)護、血