急性虹膜睫狀體炎臨床路徑(2019年版)

1、急性虹膜睫狀體炎臨床路徑（ 2019 年版）一、急性虹膜睫狀體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象急性虹膜睫狀體炎（ ICD-10 ： H20.0 ），特別是伴有前房纖維素性滲出或前房積膿的重癥患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 ·眼科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1版），我國急性前葡萄膜炎臨床診療專家共識（ 2016 年）。1.癥狀：眼紅、眼痛、畏光、流淚、視物模糊或視力下降。2.體征：球結(jié)膜睫狀充血或混合充血，大量灰白色塵狀角膜后沉著物 （KP ），前房閃輝 + 以上，房水炎癥細(xì)胞+ 以上，前房纖維素性滲出，前房積膿，瞳孔縮小或不規(guī)則，虹膜后粘連

2、，少數(shù)患者出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南·眼科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年版，第 1版）。1.抗炎：糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼。2.散瞳：拉開和預(yù)防虹膜后粘連，滴用睫狀肌麻痹劑。3.對于出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫者，可短期給予糖皮質(zhì)激素口服治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4 7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ： H20.0 急性虹膜睫狀體炎疾病編碼，特別是伴有威脅視功能的體征，如：前房纖維素性滲出，前房積膿，新出現(xiàn)的廣泛虹膜后粘連，反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處

3、理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查；2.輔助檢查：根據(jù)眼部炎癥及視功能情況，可選擇光學(xué)相干斷層成像 (OCT) 、UBM 、眼部 超聲、眼底熒光血管造影；3.全身檢查： HLA B27 、 ESR 、CRP 、 RPR ；對于需要短期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)該查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乙型、丙型肝炎病毒、梅毒、HIV 檢查，空腹血糖、血鉀、 X 線胸片。對于疑診強(qiáng)直性脊柱炎者，可以做骶髂關(guān)節(jié)X線片或 CT 。（七）治療方案與藥物選擇1.抗炎：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（ 1）1% 醋酸潑尼松龍滴眼液： 根據(jù)炎癥情

4、況， 可以 q1h 或q2h 滴眼；或復(fù)方地塞米松滴眼液， 6次 /日。（ 2）曲安奈德或地塞米松結(jié)膜下注射，甲潑尼龍20mg球側(cè)注射：適用于前房大量纖維素性滲出、前房積膿或有角膜上皮損傷的患者，且既往眼表滴用糖皮質(zhì)激素?zé)o眼壓升高病史，一般不需多次注射。（ 3）周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：急性虹膜睫狀體炎一般不需要周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但是，若出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫，可以使用糖皮質(zhì)激素20 40mg/d ，一般不超過 2周。2.散瞳：（ 1）1% 阿托品凝膠滴眼： 2 3次 /天，適用于發(fā)病初期和嚴(yán)重炎癥，特別是伴有前房纖維素性滲出、前房積膿或出現(xiàn)虹膜后粘連者。（ 2）強(qiáng)力散瞳劑結(jié)膜下注射：適用于

5、新鮮的但難以用1% 阿托品滴眼拉開的虹膜后粘連，1% 阿托品、 1% 可卡因、0.1% 腎上腺素等量混合，取0.1 0.2ml 結(jié)膜下注射。（ 3）復(fù)方托吡卡胺滴眼：適用于患者眼痛畏光癥狀明顯好轉(zhuǎn)、前房纖維素性滲出或積膿基本吸收、虹膜后粘連已經(jīng)被拉開者。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者眼痛、畏光等眼部刺激癥狀好轉(zhuǎn)。2.前房炎癥得到控制，前房纖維素性滲出或前房積膿基本吸收。3.新出現(xiàn)的虹膜后粘連已經(jīng)被拉開。（九）變異及原因分析1.全葡萄膜炎， 需要長期周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑。2.感染性葡萄膜炎。3.伴有全身疾病且需要周身藥物治療者。二、急性虹膜睫狀體炎臨床路徑表單（適用于重癥患者）適用對象：第一診

6、斷為急性虹膜睫狀體炎（ICD-10 ： H20.004 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5 7天日期住院第1 天主 詢問病史，完成體格檢查及眼科?？频某Ｒ?guī)檢查，視力（裸視和矯正視力）、眼壓、散瞳要眼前節(jié)、晶體、玻璃體、眼底檢查診 住院醫(yī)師書寫病歷療工 完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查作 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診療計(jì)劃長期醫(yī)囑 眼科二級護(hù)理常規(guī) 飲食（普食 / 糖尿病飲食 / 其它）重 1%醋酸潑尼松龍滴眼：q1h 或 q2h；復(fù)方地塞米松滴眼液6 次 / 日，普拉洛芬滴眼液4 次點(diǎn)/ 日醫(yī) 1%阿托品凝膠滴眼：bid 或 tid囑 復(fù)方托吡卡胺滴眼：qid

7、臨時(shí)醫(yī)囑 測眼壓、裂隙燈、眼底 血常規(guī)、 HLA-B27、 ESR、 CRP、 RPR、 RF 病區(qū)環(huán)境介紹，指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境 入院護(hù)理評估、介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師 醫(yī)院相關(guān)制度介紹主要 執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測護(hù)理工作 飲食宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化吸收食物及多食用富含維生素的水果蔬菜 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題 完成入院第 1 天交班報(bào)告病情無 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 23天 觀察前房炎癥消退情況、虹膜粘連及瞳孔散大情況 上級醫(yī)師查房，給予進(jìn)

8、一步治療意見，如結(jié)膜下注射強(qiáng)力散瞳劑和（或）糖皮質(zhì)激素 追蹤血液檢查結(jié)果，若有異常，行相關(guān)疾病的輔助檢查，必要時(shí)請相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程記錄長期醫(yī)囑 眼科二級護(hù)理常規(guī) 飲食（普通飲食/ 糖尿病飲食 / 其它） 1%醋酸潑尼松龍滴眼： q1h 或 q2h 1%阿托品凝膠滴眼： bid 或 tid 復(fù)方托吡卡胺滴眼： qid 角膜上皮保護(hù)劑滴眼（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑 強(qiáng)力散瞳劑結(jié)膜下注射（必要時(shí)） 地塞米松或曲安奈德結(jié)膜下注射（必要時(shí)），甲潑尼龍球側(cè)注射 執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測 健康宣教 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通，執(zhí)行醫(yī)囑無有，原因：1.2.日期住院第45天主 上級醫(yī)師查房要 檢

9、查視力、眼壓，裂隙燈下觀察前房炎癥消退情況、虹膜粘連及瞳孔散大情況診 檢查眼底療 若視力不佳、眼底黃斑中心凹光反射不清，行OCT檢查，必要時(shí)行FFA檢查工 若發(fā)現(xiàn)黃斑水腫，行肝腎功能、血糖、胸片檢查后，予口服強(qiáng)的松30 40mg/d作 住院醫(yī)師完成病程記錄長期醫(yī)囑 眼科二級護(hù)理常規(guī) 飲食（普通飲食/ 糖尿病飲食 / 其它） 1%醋酸潑尼松龍滴眼：q2h；復(fù)方地塞米松滴眼液6 次 / 日，普拉洛芬滴眼液4 次/ 日 1%阿托品凝膠滴眼： bid 或 tid 重 復(fù)方托吡卡胺滴眼： qid點(diǎn) 角膜上皮保護(hù)劑滴眼（必要時(shí)）醫(yī) 強(qiáng)的松口服（必要時(shí)）囑臨時(shí)醫(yī)囑 測視力、眼壓、裂隙燈、眼底 散瞳驗(yàn)光 OC

10、T（必要時(shí)） FFA （必要時(shí)） 檢查肝腎功能、血糖、 X 線胸片（必要時(shí)） 、屈光間質(zhì)較清后主要 執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測護(hù)理 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通，執(zhí)行醫(yī)囑工作病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 67天日期（出院日）主 檢查視力、眼壓，裂隙燈下觀察前房炎癥消退情況、虹膜粘連及瞳孔散大情況要 檢查眼底診 上級醫(yī)師查房，評估患者是否可以出院療 住院醫(yī)師完成病程記錄、出院小結(jié)、出院帶藥、出院證明工 決定出院時(shí)間作 向患者告知出院后遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)復(fù)查長期醫(yī)囑 眼科二級護(hù)理常規(guī) 飲食（普通飲食 / 糖尿病飲食 / 其它） 1%醋酸潑尼松龍滴眼：q2h；復(fù)方地塞米松滴眼液6 次 / 日，普拉洛芬滴眼液4次/日 復(fù)方托吡卡胺滴眼：bid 或 tid 復(fù)方托吡卡胺滴眼：qid 角膜上皮保護(hù)劑滴眼（必要時(shí)）重 強(qiáng)的松口服（必要時(shí)）點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑 測視力、眼壓、裂隙燈、眼底出院醫(yī)囑 1%醋