醫(yī)患溝通相關(guān)大題

1、'.醫(yī)患溝通1.接診流程與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程就是臨床思維的過(guò)程，抓就診目的。接診流程：臨床思維，人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)。臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)的。臨床思維特點(diǎn)：臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是活生生的、具有社會(huì)性的患病的人。它比其他自然科學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的對(duì)象要復(fù)雜得多。認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性決定了認(rèn)識(shí)任務(wù)的特殊性，因此和其他領(lǐng)域的研究方法相比，臨床思維便具有一些明顯的不同之處。（一）主體性和客體性的交錯(cuò)和相互作用簡(jiǎn)單看來(lái)，醫(yī)生和病人的關(guān)系似乎是單純的主客體關(guān)系。醫(yī)生是臨

2、床認(rèn)識(shí)和行動(dòng)的主體，他在臨床思維中起主導(dǎo)作用，他決定病人的前途。但這只是事情的一個(gè)主要方面，另一方面還要看到，由于病人是具有主觀(guān)能動(dòng)性的人，他不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無(wú)意地參予臨床思維。作為認(rèn)識(shí)客體的病人，他對(duì)病痛的感受和敘述，他對(duì)病因病程的設(shè)想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對(duì)醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個(gè)被醫(yī)生治療的對(duì)象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實(shí)施。病人的主體性作用，對(duì)于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會(huì)有直接的影響。因此，在臨床上必須同時(shí)

3、注意病人的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀(guān)表現(xiàn)，又注意對(duì)病人主觀(guān)能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)和正確引導(dǎo)。（二）個(gè)體性臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是具體的患病的個(gè)人。疾病固然有共同的特征和規(guī)律，但它在每一個(gè)病人身上的表現(xiàn)都會(huì)有所不同，疾病的共性寓于臨床病人千差萬(wàn)別的個(gè)性表現(xiàn)之中，因此在研究具體病人時(shí)，切不可完全照搬書(shū)本理論，犯教條主義的錯(cuò)誤。正象某些著名醫(yī)學(xué)家所說(shuō)的：“從沒(méi)有見(jiàn)過(guò)兩個(gè)表現(xiàn)完全相同的傷寒病人”，“每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體，每一例病人的診療過(guò)程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過(guò)程”。強(qiáng)調(diào)臨床思維的個(gè)體性，當(dāng)然不是否認(rèn)共性規(guī)律的指導(dǎo)作用，而是強(qiáng)調(diào)從每一個(gè)病人的實(shí)際出發(fā)來(lái)認(rèn)識(shí)一般規(guī)律的特殊表現(xiàn)，通過(guò)個(gè)體病人的研究來(lái)驗(yàn)

4、證、應(yīng)用，以至豐富、發(fā)展一般性的理論。（三）時(shí)問(wèn)的緊迫性和資料的不完備性救死扶傷的臨床工作有很強(qiáng)的時(shí)間性，特別是對(duì)急重病人，必須在很短的時(shí)間內(nèi)做出決斷并進(jìn)行治療。因此;.'.不可能無(wú)時(shí)間限制地觀(guān)察下去，這一點(diǎn)同一般的科學(xué)研究大不相同。同時(shí)，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個(gè)逐步暴露其特點(diǎn)的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開(kāi)那時(shí)患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對(duì)一個(gè)患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決策，這當(dāng)

5、然是臨床思維帶有蓋然性的原因之一。（四）動(dòng)態(tài)性臨床思維的認(rèn)識(shí)對(duì)象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識(shí)具有明顯的動(dòng)態(tài)性。診斷作出來(lái)了，還要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進(jìn)行了，還要不斷觀(guān)察患者的種種反應(yīng)，隨機(jī)應(yīng)變注意調(diào)整治療方案，消除副作用，增強(qiáng)療效，加速患者的痊愈和康復(fù)。如果醫(yī)生的思維停滯、僵化，將認(rèn)識(shí)固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導(dǎo)致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個(gè)反復(fù)觀(guān)察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)過(guò)程。（五）蓋然性（或然性）臨床思維具有較大的蓋然性。在某種意義上，幾乎可以說(shuō)臨床診斷都是假說(shuō)，而治療都

6、有一定的試驗(yàn)性。造成診斷和治療判斷的蓋然性的因素很多，有的來(lái)自邏輯本性（例如以類(lèi)比推理來(lái)提出擬診、根據(jù)歸納推理來(lái)判明療效等等，本身就有或然性） ，有的來(lái)自病人的個(gè)體特異性，有的來(lái)自資料的不完備性，有的來(lái)自客觀(guān)上缺乏及時(shí)的特征性很強(qiáng)的診斷根據(jù)和治療措施；當(dāng)然也還有醫(yī)生本人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、觀(guān)察不細(xì)、測(cè)量不準(zhǔn)、思維方法不當(dāng)?shù)鹊戎饔^(guān)的因素。說(shuō)臨床思維有蓋然性，并不是否認(rèn)它也有確定性（如經(jīng)過(guò)肺部X 線(xiàn)攝影、痰中找結(jié)核菌等確診某人患肺結(jié)核，這就是確定性的判斷），而是說(shuō)，由于認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜多變和時(shí)間性強(qiáng)等等原因，使得臨床思維的推理過(guò)程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個(gè)階段的判斷之后，進(jìn)一步的臨床思維仍有不

7、確定性，例如對(duì)這個(gè)具體病人疾病的類(lèi)型、階段，對(duì)疾病反應(yīng)的個(gè)性特點(diǎn)，對(duì)治療的選擇和反應(yīng)，以至療效和預(yù)后的判定，后遺癥的預(yù)防等等的認(rèn)識(shí)，也還是有蓋然性的。認(rèn)識(shí)這種蓋然性，不是對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床思維的貶低或采取相對(duì)主義、虛無(wú)主義的態(tài)度，而是按照臨床工作的本來(lái)面目來(lái)認(rèn)識(shí)它。認(rèn)識(shí)臨床思維的蓋然性，有利于糾正武斷、偏執(zhí)等弊病，有利于醫(yī)生自覺(jué)地培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎、尊重客觀(guān)實(shí)際的作風(fēng)，從而使臨床工作設(shè)立在更科學(xué)、更可靠、更有效的基礎(chǔ)上。（六）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床思維既是一個(gè)邏輯思維過(guò)程，又包含一些有時(shí)是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進(jìn)行科學(xué)的推理，這一點(diǎn)毋需多談。臨床思維的非邏輯因素

8、至少表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一個(gè)是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還可能有“意會(huì)知識(shí)” （ tacitknowledge ）、“直覺(jué)”，以及尚未或不能用明確的概念表達(dá)出來(lái)的“個(gè)體經(jīng)驗(yàn)”等非邏輯式的成分在起作用。人們常說(shuō)醫(yī)學(xué)既是一門(mén)科學(xué)，又是一種藝術(shù)（art，或譯技藝） 。藝術(shù)在很大程度上就是非邏輯的，對(duì)于這方面的情況還需要研究。非邏輯因素的另一個(gè)方面，是患者作為醫(yī)療的對(duì)象，即客體方面，具有社會(huì)心理性。臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學(xué)問(wèn)題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等等內(nèi)容。各種各樣的感情因素（醫(yī)生的、病人的、病人家屬及單位的等等）和價(jià)值因素，都有可能影響到認(rèn)識(shí)和判斷。正因?yàn)槿绱?，不能僅僅在

9、生物學(xué)模式的范圍內(nèi)考慮臨床思維及其培養(yǎng)，而應(yīng)在生物一心理一社會(huì)一醫(yī)學(xué)模式的更廣闊的范圍內(nèi)來(lái)研究和提高臨床思維。（七）周期短、重復(fù)多比起其他科學(xué)研究的認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)來(lái)，臨床思維顯然具有周期短、重復(fù)機(jī)會(huì)多、正誤揭曉快的特點(diǎn)。醫(yī)生能在比較短的時(shí)期內(nèi)，多次從臨床實(shí)踐中重復(fù)從感性具體通過(guò)抽象到達(dá)思維中的“具體”這個(gè)不斷深化的認(rèn)識(shí)過(guò)程。并有機(jī)會(huì)用實(shí)踐的結(jié)果反復(fù)檢驗(yàn)自己的主觀(guān)認(rèn)識(shí)是否同客觀(guān)實(shí)際相符，這對(duì)于提高臨床思維能力是一個(gè)很有利的條件，應(yīng)當(dāng)自覺(jué)地加以利用。正確的思維來(lái)自實(shí)踐，只有書(shū)本知識(shí)而缺乏臨床實(shí)踐者，其思維能力定較書(shū)本知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)兼有者為差，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐之后，善于思考、善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)者，往

10、往能夠脫穎而出，這是由于他們利用了臨床認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)周期短、重復(fù)多、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，通過(guò)較短時(shí)期的實(shí)踐活動(dòng)，充分鍛煉了自己的辯證思維能力，迅速補(bǔ)充了知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的不足之處。有了在實(shí)踐中深入分析思考的自覺(jué)性，就可以使自己的一次實(shí)踐超過(guò)盲目者的十次實(shí)踐。思維，一般是指理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。臨床思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的理論和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過(guò)程，它貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程之中。在對(duì)疾病的診斷工作方面，正確的臨;.'.床思維能夠使疾病獲得及時(shí)的、正確的診斷，錯(cuò)誤的或不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)論。因此，臨床思維與誤診有著密切的關(guān)系。第一節(jié) 臨床思維的特點(diǎn)臨床診斷的

11、過(guò)程就是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程，在總體上，它與人們對(duì)世界上其他事物的認(rèn)識(shí)過(guò)程一樣，都需要經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，收集感性材料，然后通過(guò)大腦的功能，對(duì)所收集到的材料進(jìn)行分析綜合，抽象概括，推理判斷。最后得出符合實(shí)際的理性認(rèn)識(shí)。但是，臨床上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，還有一些自己的特點(diǎn)。一、有嚴(yán)格的時(shí)間限制一個(gè)垂危的病人就診時(shí)，醫(yī)生須在十分短暫的情況下，分秒必爭(zhēng)地對(duì)病情作出判斷并施以有效的治療，根本不允許做更多的詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察和體檢。人們常用“時(shí)間就是生命”來(lái)比喻醫(yī)生的工作，這在某種程度上道出了臨床思維的時(shí)間性特點(diǎn)。雖然其他工作也會(huì)遇到緊急情況，要求立即作出決斷，但是相比之下，醫(yī)生在診斷工作中遇到的需緊急處置的情況則更為經(jīng)常，更為

12、緊迫，時(shí)間性更強(qiáng)。二、臨床資料的不完備性足夠的、可靠的臨床資料是臨床思維的基礎(chǔ)；如果臨床資料不足或不可靠，即使有著正確的思維方法，也難以作出正確的診斷。然而，病人，尤其是疑難病病人，所需要的臨床資料是大量的，所涉及的范圍極為廣泛，有時(shí)由于病情的急迫，避免延誤病情，又不能按部就班地去等待收集到所有的資料之后才作診斷。還由于各種設(shè)備條件和技術(shù)水平的限制，要在有限的時(shí)間內(nèi)，收集到完備的疾病資料幾乎是不可能的。再者，臨床上的檢查項(xiàng)目繁多，也不能單純追求全面而窮盡所有的檢查項(xiàng)目；而且這種缺乏針對(duì)性的、撒大網(wǎng)式的檢查方法也是不可取的， 因?yàn)檫@不但會(huì)增加病人的痛苦和延誤病情， 并且還會(huì)給病人增加不必要的經(jīng)濟(jì)

13、負(fù)擔(dān)。因此，臨床資料雖然對(duì)確定診斷具有十分重要的意義，是臨床思維的基本條件，但是在實(shí)際診斷過(guò)程中，又常常需要在資料不完備的情況下努力作出符合實(shí)際的決定。這也是臨床診斷思維的特殊性。三、診斷思維的模糊性診斷過(guò)程是綜合應(yīng)用各種邏輯和辯證思維方法的能動(dòng)的過(guò)程。當(dāng)醫(yī)生接觸到病人，聽(tīng)到病人的主訴后，就開(kāi)始有目的地詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，和決定選擇哪些輔助檢查項(xiàng)目。一般來(lái)說(shuō)，這一系列的工作都是在一定的診斷假設(shè)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。也就是說(shuō)，醫(yī)生在聽(tīng)了病人的主訴之后，大腦中立即形成了診斷的假設(shè)，并且這種假設(shè)不是一種，而是多種。但是提出這些假設(shè)并不等于就是作出診斷，它只是作為進(jìn)一步調(diào)查研究和驗(yàn)證的出發(fā)點(diǎn)。只有這樣，

14、才能逐一地否定一些假設(shè)，使假設(shè)的范圍逐步縮小，作出自己最后的診斷。由此可見(jiàn)，對(duì)一個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，同對(duì)其他事物的判斷不同，對(duì)病人的疾病，是要判明它是甲病還是乙病，或是同時(shí)存在幾種疾病。對(duì)疾病部位的判斷也是如此，它可能是在呼吸系統(tǒng)，也可能是在消化系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，或者是由神經(jīng)系統(tǒng)影響到消化系統(tǒng)等。因此，臨床思維便帶有某些模糊性和概然性的特點(diǎn)。四、病人個(gè)體的特殊性臨床思維的另一個(gè)特點(diǎn)是，它所面臨的對(duì)象是一個(gè)個(gè)具有干差萬(wàn)別的活生生的具體的人，它研究的是每個(gè)各不相同的人所患的不同的疾病。盡管在診斷學(xué)中每種疾病都有其共同的規(guī)律，但是診斷學(xué)所提供的是各種疾病典型的癥狀和體征，所介紹的多為疾病的綜合特征；而當(dāng)疾病

15、表現(xiàn)于個(gè)體時(shí)，則常會(huì)帶有各自的特殊性。而人們往住比較注意總結(jié)疾病的綜合特征，把共性看作疾病的主要特征，把個(gè)體中缺乏共性的特殊性看作是次要特征不予重視。然而，在臨床診斷中最具有關(guān)鍵意義的，恰恰在于對(duì)個(gè)體的特殊性的認(rèn)識(shí)和識(shí)別，誤診的一個(gè)重要原因，就在于不能很好地把握病人個(gè)體的特殊性。臨床上無(wú)論對(duì)何種疾病，盡管醫(yī)生可以積累有相當(dāng)豐富的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，但是無(wú)法對(duì)每一個(gè)患同一種疾病的人都能保證不發(fā)生誤診誤治，這是因?yàn)閷?duì)每一個(gè)病人的診療實(shí)踐都是一個(gè)獨(dú)立的研究過(guò)程，臨床思維重要的一點(diǎn)就是在一般的規(guī)律指導(dǎo)下進(jìn)行特定個(gè)體的研究。五、病程的動(dòng)態(tài)性臨床思維還具有明顯的動(dòng)態(tài)性。 對(duì)于某一種疾病可以做到很快地作出診斷并

16、施以治療， 但是診斷確定了，給予相應(yīng)的治療了，又并不等于完事大吉。作出診斷，還需要不斷地進(jìn)行觀(guān)察和驗(yàn)證。因?yàn)殡S著病程的發(fā)展，極有可能出現(xiàn)新的變化，這就要改變?cè)瓉?lái)的診斷，作出新的診斷。滿(mǎn)足于已經(jīng)作出的診斷，不再繼續(xù)認(rèn)真觀(guān)察思考，常常是導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷和治療的原因。因此，臨床思維又是一個(gè)反復(fù)觀(guān)察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)過(guò)程。第二節(jié) 臨床思維的一般過(guò)程臨床思維貫穿于對(duì)疾病診斷、觀(guān)察、治療的全過(guò)程，因此臨床思維的形成和發(fā)展，與臨床診治疾病的過(guò)程是;.'.一致的。一、病史調(diào)查臨床診斷的第一步是采集病史。醫(yī)生在接診時(shí)，在聽(tīng)取病人及其家屬訴說(shuō)就診的目的、主要癥狀和癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及規(guī)律的同時(shí)，就開(kāi)

17、始了思維活動(dòng)，在大腦里形成了對(duì)某些疾病的初步印象，產(chǎn)生了對(duì)疾病診斷的假設(shè)。同時(shí)還將病人訴說(shuō)的癥狀表現(xiàn)，結(jié)合著自己病理生理方面的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，不斷地肯定或否定著已初步形成的診斷假設(shè)，然后通過(guò)進(jìn)一步追問(wèn)發(fā)病過(guò)程中的詳細(xì)情況，不斷地摒除其他無(wú)關(guān)因素，以獲得更多、更有價(jià)值的診斷資料。最后通過(guò)對(duì)所有資料的整理綜合，分清主次，結(jié)合著自己對(duì)各種癥狀的表現(xiàn)過(guò)程、產(chǎn)生的機(jī)制及相互關(guān)系的理解，選擇出可能性最大的假設(shè)，即初步的診斷印象。這一系列的復(fù)雜的活動(dòng)，都是經(jīng)過(guò)思維實(shí)現(xiàn)的。在病史調(diào)查過(guò)程中，病人訴說(shuō)的病史，即所提供的資料，是凌亂、混雜、缺乏條理的，需要醫(yī)生邊收集邊進(jìn)行思維加工，把凌亂的、缺乏條理的病史

18、逐步整理成為系統(tǒng)的、詳實(shí)而有層次的病史。要達(dá)到此目的，除了要耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)之外，還要詢(xún)問(wèn)病人未在意的或被忽略的某些有價(jià)值的病史，使資料盡量達(dá)到完善，使診斷的根據(jù)盡量充分。同時(shí)，還要對(duì)疾病的性質(zhì)、部位和程度進(jìn)行合理的推斷，才能獲得明確的診斷線(xiàn)索。這是病史調(diào)查中的思維重點(diǎn)。有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，病史調(diào)查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，還需要有一定的技巧。譬如病史調(diào)查是以問(wèn)為主，但是不能只是機(jī)械地問(wèn)，而是要問(wèn)出有意義、有診斷價(jià)值的病史。有時(shí)病人提供的病史有限，或者缺乏診斷價(jià)值，這就需要引導(dǎo)他，但是這種引導(dǎo)又不能成為暗示，不能摻雜主觀(guān)成分。如果醫(yī)生憑借自己的主觀(guān)印象，按

19、照自己已經(jīng)形成的診斷假設(shè)，用暗示的方法提問(wèn)病人，病人又輕易地隨聲附和，則這樣獲得的病史資料很可能是失真的、沒(méi)有診斷價(jià)值的。假若以這樣的病史資料作為診斷的依據(jù)，診斷結(jié)論必然是不符合實(shí)際的。疾病發(fā)生在病人身上，一般來(lái)說(shuō)，病人對(duì)疾病的感受是最真切的。但是，由于受到就診時(shí)的陌生環(huán)境、本人的文化素質(zhì)、感覺(jué)能力和語(yǔ)言表達(dá)能力等許多復(fù)雜因素的影響，每一個(gè)病人不一定都能準(zhǔn)確地把真實(shí)感受講述出來(lái)，所提供的病史不一定都能準(zhǔn)確地把握住重點(diǎn)，而可能是瑣碎的、凌亂的、缺乏條理的。這就需要醫(yī)生有一個(gè)權(quán)衡輕重主次，整理綜合加工的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，不但要求醫(yī)生能夠使病人提供的病史生動(dòng)、形象地反映出疾病發(fā)生的過(guò)程，并且要能夠

20、領(lǐng)會(huì)到癥狀體征發(fā)生的病理生理機(jī)制和相互間的內(nèi)在聯(lián)系，否則收集到的病史也就失去了診斷價(jià)值。因此，病史調(diào)查既有科學(xué)性，又有藝術(shù)性。病史調(diào)查是診斷的開(kāi)始，病史調(diào)查中的思維是臨床思維的起點(diǎn)，對(duì)整個(gè)臨床過(guò)程關(guān)系極大。它不但為臨床體檢和輔助檢查的選擇提供了方向，而且臨床上有些疾病不容易看到發(fā)病時(shí)的體征或者根本沒(méi)有體征，而全靠病史來(lái)作診斷。因此，對(duì)病史調(diào)查這一最初的過(guò)程，既不能馬虎從事，也不能主觀(guān)片面。二、體格檢查體格檢查本身是一項(xiàng)技術(shù)操作，但是體格檢查是在臨床思維的指導(dǎo)下進(jìn)行的，否則檢查就失去了目的性和方向性。通過(guò)病史調(diào)查，獲得初步印象之后，便開(kāi)始對(duì)疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)進(jìn)行猜測(cè)，并對(duì)與之有關(guān)的部位和項(xiàng)目進(jìn)

21、行重點(diǎn)檢查，以驗(yàn)證自己的印象。這種在病史指導(dǎo)下有選擇性的重點(diǎn)檢查，可以使醫(yī)生在有限的時(shí)間內(nèi)獲得有價(jià)值的資料，以對(duì)疾病的性質(zhì)、部位迅速作出診斷；但是也容易因?yàn)檫^(guò)分地注意局部而忽視整體，從而遺漏了某些有意義的體征。所以臨床上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，既要突出重點(diǎn)，又要全面系統(tǒng)。此外，在病史指引下進(jìn)行體格檢查所獲得的某些發(fā)現(xiàn)，又可以回過(guò)頭來(lái)補(bǔ)充被遺漏了的病史，并增加新的檢查內(nèi)容，因此可以把體檢看作是病史調(diào)查的繼續(xù)。這兩方面是互相交織在一起的，無(wú)法截然分開(kāi)，也隨時(shí)離不開(kāi)臨床思維。體格檢查作為一種一時(shí)性的技術(shù)操作，所發(fā)現(xiàn)的病理表現(xiàn)和體征是有限度的，因?yàn)橛行╆?yáng)性體征并不是隨時(shí)可見(jiàn)，而是有一定的時(shí)間性及個(gè)

22、體的非典型性。如果在體檢時(shí)沒(méi)有病史作指導(dǎo)，頭腦中缺乏應(yīng)有的思想準(zhǔn)備，對(duì)一些有意義的體征也許會(huì)視而不見(jiàn)，以致遺漏。相反，如果在體檢時(shí)完全依賴(lài)于病史，僅僅圍繞病史去尋找體征，不能及時(shí)地把病史和體征結(jié)合起來(lái)分析研究，也容易把一些隱匿的、有價(jià)值的體征丟在一邊，從而導(dǎo)致誤診，或使診斷一時(shí)無(wú)法確立。例如甲狀腺癌和皮膚黑色素痣惡變時(shí)的遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，臨床上經(jīng)常發(fā)生誤診，就是由于體格檢查時(shí)，對(duì)這些原發(fā)部位的不明顯病變沒(méi)有給予充分重視的結(jié)果。另外，在體格檢查中還可以發(fā)現(xiàn)一些與根據(jù)病史所作的診斷假設(shè)沒(méi)有關(guān)系的意外的體征，或者發(fā)現(xiàn)一些在病史中根本沒(méi)有涉及到的意外情況，而當(dāng)時(shí)醫(yī)生對(duì)作出何種診斷又正處在迷惘之時(shí)，這樣一些

23、偶然的發(fā)現(xiàn)可以使診斷突然明確。當(dāng)然，這時(shí)不但需要正確的思維方法，還需要有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。因此，我們說(shuō)體;.'.格檢查是病史調(diào)查的繼續(xù)，是對(duì)采集的病史的驗(yàn)證和補(bǔ)充，整個(gè)體檢過(guò)程都離不開(kāi)臨床思維的指導(dǎo)。三、輔助檢查輔助檢查包括臨床各種常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，如各種常規(guī)檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、各種影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查等。各種檢查的儀器和技術(shù)不但種類(lèi)繁多，而且日新月異。無(wú)論是常規(guī)性的或特殊的檢查項(xiàng)目，都是臨床體格檢查的延伸和繼續(xù)，其作用在于彌補(bǔ)體格檢查的局限性，對(duì)初步診斷印象進(jìn)一步驗(yàn)證，幫助醫(yī)生盡快地確立診斷，是正確診斷不可缺少的組成部分。各種特殊的檢查項(xiàng)目，可以顯示人體內(nèi)部臟器的形

24、態(tài)及生理、生化等方面的改變，并且還可以深入到細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，還會(huì)有大量的現(xiàn)代化儀器投放到臨床應(yīng)用。新的現(xiàn)代化診斷儀器不但特異性強(qiáng)，而且敏感度也高，會(huì)進(jìn)一步深化醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷提供新的更深刻的診斷思維線(xiàn)索。一些關(guān)鍵性的檢查項(xiàng)目，還可以肯定或者排除某種疾病，僅憑其檢查結(jié)果即可對(duì)疾病作出明確的診斷，這對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的推動(dòng)作用。但是也要看到，大量的先進(jìn)檢查儀器的應(yīng)用，確實(shí)是開(kāi)闊了醫(yī)生的認(rèn)識(shí)范圍，然而另一方面，也會(huì)使醫(yī)生產(chǎn)生過(guò)分依賴(lài)檢查儀器而放松正確臨床思維的培養(yǎng)。醫(yī)生如果過(guò)分依賴(lài)儀器，則會(huì)在檢查項(xiàng)目適應(yīng)證的選擇方面或檢查結(jié)果的分析認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)偏差，并對(duì)檢查結(jié)果作出不恰

25、當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，從而成為誤診的原因。所以，在輔助檢查的應(yīng)用及檢查結(jié)果的判定過(guò)程中，也隨時(shí)需要有正確的臨床思維作指導(dǎo)，這樣才能使輔助檢查發(fā)揮其應(yīng)有的作用。輔助檢查中的臨床思維，主要表現(xiàn)在適應(yīng)證的選擇和檢查結(jié)果的判定兩個(gè)方面。一些先進(jìn)的檢查儀器雖然有較高的診斷價(jià)值，但是也并非萬(wàn)能，因?yàn)楦鞣N儀器的功能范圍都有其特定性。如CT 掃描對(duì)顱內(nèi)占位性病變的檢查更為準(zhǔn)確；B 型超聲對(duì)檢查腹腔的肝、膽、胰、脾、腎疾病及泌尿系結(jié)石等更為優(yōu)越；多普勒超聲診斷儀的主要功能在于心血管系統(tǒng)。在適應(yīng)證的選擇上，一般是根據(jù)病史及主要癥狀體征來(lái)決定檢查部位的，但是由于疾病本身存在的許多復(fù)雜因素，病人癥狀表現(xiàn)最突出的部位，不一定就是疾

26、病的原發(fā)灶或病理變化最嚴(yán)重的部位，而且一種疾病還可以出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的多種癥狀表現(xiàn)。因此，必須在對(duì)病史、癥狀、體征進(jìn)行充分的綜合分析的基礎(chǔ)上，來(lái)選擇輔助檢查的方法和部位，否則，即使是再先進(jìn)的儀器，也難以獲得有意義的檢查結(jié)果。例如，某患者因頭痛、頭昏逐漸加重半年來(lái)就診，接診的醫(yī)生按一般的頭痛給予對(duì)癥治療，頭痛、頭昏未見(jiàn)減輕， 乃選擇了頭顱 CT檢查，以排除顱內(nèi)占位性病變。 報(bào)告結(jié)果是陰性， 又重新診斷為血管神經(jīng)性頭痛，給予對(duì)癥治療。 3 個(gè)月后，因頭痛逐漸加重并有張口受限，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，確診為晚期鼻咽癌。這個(gè)病人雖然使用了現(xiàn)代化的檢查手段，但是仍然發(fā)生了誤診，這顯然不是選擇CT 檢查的方法有誤

27、，而是選擇CT檢查的部位不當(dāng)。輔助檢查的結(jié)果都不是絕對(duì)的。一些精密的實(shí)驗(yàn)室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標(biāo)，但是由于受許多復(fù)雜因素的影響(如檢查的時(shí)機(jī)，操作者的技術(shù)水平，試劑的純度，儀器的性能等)，仍難免會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。所以，盡管選擇了先進(jìn)的檢查手段，同樣不能放棄正確的科學(xué)思維方法。對(duì)任何輔助檢查結(jié)果，既要相信它，又不能完全聽(tīng)命于它，還是要結(jié)合臨床綜合分析，以辨其真?zhèn)?。上述的病史調(diào)查、臨床體檢、輔助檢查，雖然在工作程序上有先后之分，但是在思維方法上三者之間卻是互相貫串、交織進(jìn)行的，其基本點(diǎn)是通過(guò)了解病史和對(duì)癥狀體征進(jìn)行觀(guān)察、鑒別，形成初步的診斷印象，然后依據(jù)初步診斷印象提出輔助檢查

28、的方案，在獲得結(jié)果后進(jìn)行綜合分析，再補(bǔ)充修正最初的印象，確立更符合實(shí)際的診斷。整個(gè)過(guò)程都是以認(rèn)識(shí)疾病為中心，始終貫穿著反復(fù)驗(yàn)證，力求主觀(guān)認(rèn)識(shí)和客觀(guān)實(shí)際相符合的過(guò)程。四、治療過(guò)程通過(guò)上述三個(gè)過(guò)程作出初步診斷之后，就完成了臨床思維的初級(jí)階段，但是思維并不能就此結(jié)束，還需要繼續(xù)。因?yàn)榕R床思維的意義不單純是為了診斷，其根本的目的在于通過(guò)治療，使病人的疾病最終痊愈。由此可見(jiàn)，治療是臨床工作的重要內(nèi)容，也是驗(yàn)證診斷是否正確的方法之一，但是治療還不是臨床工作的最終目標(biāo)。所以，治療開(kāi)始后，臨床思維不能夠停止，仍要繼續(xù)進(jìn)行。可以說(shuō)，在整個(gè)治療過(guò)程中，不僅時(shí)刻離不開(kāi)臨床思維，而且臨床思維的內(nèi)容是十分復(fù)雜和廣泛的。

29、概括起來(lái)要經(jīng)歷如下方面：1.通過(guò)治療對(duì)診斷再認(rèn)識(shí)：由于各種復(fù)雜的原因，治療初期的診斷仍然是初步的、不肯定的。因?yàn)樵\斷疾病的最終目的在于使疾病痊愈，因而盡管在開(kāi)始治療之前已獲得了某些診斷的根據(jù)，或者診斷已被特殊的檢查所證實(shí)，但是醫(yī)生對(duì)疾病在體內(nèi)的全部變化、機(jī)體的個(gè)體差異性、病程的動(dòng)態(tài)變化以及臨床診斷和病理診斷的差距尚未完全弄清，因此在治療的初級(jí)階段所采取的治療措施仍然是帶有一定的驗(yàn)證和試探性質(zhì)的。雖然治療已經(jīng)開(kāi)始，但是診斷思維并不能停止，需要醫(yī)生對(duì)照治療中的反應(yīng)，對(duì)已經(jīng)作出的診斷重新審查和;.'.驗(yàn)證。所以，在治療的早期階段，醫(yī)生的臨床思維是圍繞著觀(guān)察治療反應(yīng)、驗(yàn)證初步診斷而進(jìn)行的。治療

30、雖然已經(jīng)開(kāi)始，對(duì)診斷的思維卻仍在繼續(xù)，以求在否定中求得更正確的診斷。2.選擇治療方案，觀(guān)察治療效果：在選擇治療方案和整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)生的臨床思維要比診斷過(guò)程更為復(fù)雜。在治療方案的選擇上，首先要考慮的是消除病因，緩解癥狀，改善機(jī)體狀況，其次是具體選擇什么樣的方法，是藥物治療還是外科手術(shù)。假若決定了使用外科手術(shù)的方法，則還要考慮手術(shù)的時(shí)機(jī)，手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及術(shù)后效果等。假若選擇了藥物治療，則同樣也要考慮治療的效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及選擇哪種藥物和藥物的用量等。在具體實(shí)施治療時(shí)，必須充分考慮病人的各種因素，如性別、年齡、體質(zhì)、婚期、妊娠、病情變化的程度，以及藥物的用量、效果及毒副作用等

31、。醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)，要針對(duì)不同的病人和不同的疾病狀況進(jìn)行考慮，不僅要考慮到近期療效，還要考慮到遠(yuǎn)期影響及其他影響。如對(duì)妊娠期和授乳期的女性，就要考慮到對(duì)胎兒及嬰幼兒的影響；對(duì)一些工傷、意外事故和人際糾紛引起的傷病，不僅要考慮到醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還要考慮到社會(huì)問(wèn)題，既要注意到病人，又要注意到與病人有關(guān)的其他人，也就是說(shuō)醫(yī)生不但要從臨床角度考慮問(wèn)題，還要從社會(huì)、心理、倫理等人文科學(xué)方面思考問(wèn)題。因此，在治療階段，醫(yī)生的思維必須是多方位的、多層次的，這樣才能作出最優(yōu)治療方案的選擇，才能取得好的治療效果。3.注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥：治療活動(dòng)，無(wú)論是藥物治療或是手術(shù)治療，都是醫(yī)生外加給病人的措施。施加

32、這些措施，雖然已經(jīng)得到病人和與病人有關(guān)人員的同意，具有合法的性質(zhì)，而且醫(yī)生的目的在于治病，使病人康復(fù)，其基本出發(fā)點(diǎn)與病人的利益是一致的，但是在治療的同時(shí)，常常會(huì)發(fā)生一些意料之中或意料之外的副作用和并發(fā)癥，這些副作用和并發(fā)癥有時(shí)甚至?xí)o病人造成極為嚴(yán)重的損害，這是醫(yī)生在治療過(guò)程中必須警惕和避免的。這也是在治療過(guò)程中不可忽視的臨床思維內(nèi)容。4.評(píng)價(jià)與改進(jìn)治療方法：在臨床治療過(guò)程中，有一定經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)自己經(jīng)常接觸的疾病基本上已經(jīng)形成了自己已習(xí)慣了的一套治療方法。有些專(zhuān)科醫(yī)生甚至把自己的治療方法看作是常規(guī)。這些方法雖然有的是來(lái)自前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)， 有的是自己實(shí)際工作的體會(huì)， 但是隨著臨床實(shí)踐的不斷深

33、入和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的不斷積累，應(yīng)當(dāng)在治療方法上不斷創(chuàng)新改進(jìn)，決不能把過(guò)去曾經(jīng)是有效的治療方法當(dāng)作千古不變的成規(guī)而固定起來(lái)，這不但不利于臨床思維的開(kāi)拓，也難以使每個(gè)病人都取得好的治療效果。因?yàn)槭紫让總€(gè)病人都存在著個(gè)體差異，每個(gè)病人的就診時(shí)機(jī)、病程和病理變化有別；其次，隨著時(shí)代的變化，致病的病因和疾病的類(lèi)型也在不斷變化，以往曾經(jīng)是有效的方法，未必永遠(yuǎn)有效，對(duì)某個(gè)病人是有效的方法，不一定對(duì)每個(gè)病人都有效。所以，對(duì)待任何治療方法，都應(yīng)當(dāng)在不斷的觀(guān)察研究中隨時(shí)進(jìn)行改革和創(chuàng)新，以克服其不足和局限性。欲達(dá)此目的，就需要醫(yī)生認(rèn)真地觀(guān)察和思考，不斷地將治療過(guò)程中的臨床思維引向深入。以上是臨床思維的一般過(guò)程和臨床不同階

34、段的思維重點(diǎn)。盡管臨床思維在診斷、治療過(guò)程的各個(gè)階段各有其特點(diǎn)，思維的方向和內(nèi)容也不盡相同，但是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程都離不開(kāi)臨床思維，并且各個(gè)階段的臨床思維又常常是相互交叉和反復(fù)進(jìn)行的。醫(yī)生在治療一個(gè)具體的病人時(shí)是如此，醫(yī)生在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中也是如此。病人可以隨著其疾病的痊愈而出院，但是醫(yī)生的臨床思維卻不能因此而停止，仍然需要總結(jié)每個(gè)病例在診斷、檢查、治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并隨訪(fǎng)其遠(yuǎn)期療效，了解其最終變化。只有這樣，才能不斷地從臨床工作中了解和把握自己的思維缺陷，不斷提高思維能力，發(fā)現(xiàn)和獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高實(shí)際工作能力，減少失誤。第三節(jié) 臨床思維能力的培養(yǎng)臨床思維能力不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷培

35、養(yǎng)得來(lái)的。培養(yǎng)臨床思維能力主要從以下幾個(gè)方面入手。一、注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高臨床思維的能力，首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。但是只靠這些還遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足實(shí)際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎(chǔ)理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多廣泛的內(nèi)容。祖國(guó)醫(yī)學(xué)是從人與自然的整體上來(lái)考察疾病和健康關(guān)系的，因此強(qiáng)調(diào)學(xué)醫(yī)要先學(xué)文，在精通醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，要有天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識(shí)。由于中醫(yī)源于我國(guó)古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫(yī)生琴、棋、書(shū)、

36、畫(huà)均應(yīng)涉獵，其目的就在于豐富醫(yī)生的臨床思維，提高醫(yī)生的臨床思維能力，使醫(yī)生能在思考問(wèn)題時(shí)，思想敏銳，觸類(lèi)旁通。在現(xiàn)代科學(xué)體系中，醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)，它以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，但又涉及到許多社會(huì)人文科學(xué)的知識(shí)。所以要說(shuō)基礎(chǔ)理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比古代中醫(yī)學(xué)涉及的方面要更為廣泛。除了醫(yī)學(xué)本身的各學(xué)科知識(shí)之外，還包;.'.括數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及其他社會(huì)科學(xué)等方面的大量知識(shí)。數(shù)學(xué)可以用于一切自然現(xiàn)象和疾病現(xiàn)象的定量研究，是空間形式和數(shù)量關(guān)系的反映。假若醫(yī)生的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)不牢，就無(wú)法進(jìn)行臨床上常常要做的許多定量研究，也無(wú)法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證的法則和公式；假若醫(yī)生的化學(xué)基礎(chǔ)不扎實(shí)，在應(yīng)

37、用化學(xué)藥物時(shí)就無(wú)法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機(jī)制及互相間的關(guān)系，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中病人出現(xiàn)的藥物反應(yīng)現(xiàn)象就不能很好地認(rèn)識(shí)。當(dāng)面臨這些現(xiàn)象時(shí)，即使醫(yī)生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結(jié)論，因?yàn)樗狈V泛的知識(shí)儲(chǔ)備?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，一個(gè)醫(yī)生若不懂得外語(yǔ)，就無(wú)法掌握外國(guó)的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)外交流也受到限制，這樣一個(gè)缺乏信息交流的醫(yī)生，他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理的能力，就不容易達(dá)到國(guó)內(nèi)或國(guó)際的領(lǐng)先水平。人類(lèi)的健康和疾病，既受自然規(guī)律的支配，又受社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)因素的影響；病人既是有病的生物機(jī)體，同時(shí)又是社會(huì)中的一員，具有復(fù)雜的精神活動(dòng)。因此，臨床上許多疾病的發(fā)生和發(fā)展

38、都與社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)生活及各自的社會(huì)心理因素有關(guān)。同時(shí)，社會(huì)心理因素還可以直接或間接地影響器質(zhì)性疾病的病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。如果醫(yī)生不具備社會(huì)人文科學(xué)方面的知識(shí)，就無(wú)法了解患者得病的社會(huì)心理原因，在診斷和治療過(guò)程中，就不能根據(jù)病人的實(shí)際情況給予合理的生物的和心理的雙重治療，因而也就難以取得好的治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已經(jīng)分離出許多相對(duì)獨(dú)立的臨床專(zhuān)業(yè)體系，但是人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系；因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面是分科越來(lái)越細(xì)，另一方面是各學(xué)科間進(jìn)一步相互滲透、相互聯(lián)系，而對(duì)醫(yī)學(xué)的某些難點(diǎn)則需要多學(xué)科的協(xié)同攻關(guān)。臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)

39、識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的方法。 所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、 邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地把握臨床工作的主動(dòng)權(quán)。二、堅(jiān)持實(shí)踐第一臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，沒(méi)有臨床實(shí)踐就沒(méi)有臨床思維的產(chǎn)生。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但是沒(méi)有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。一個(gè)剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，雖然他已經(jīng)掌握了相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)理論知識(shí)，但還不能算是一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，其原因就在于他還沒(méi)有實(shí)踐。沒(méi)有實(shí)踐就無(wú)法弄通書(shū)本上的知識(shí)和老師傳授的經(jīng)驗(yàn)，更談不上正確地應(yīng)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上要掌握有

40、關(guān)疾病診斷方面的理論知識(shí)并不難，有些甚至可以達(dá)到熟記或背誦的程度，但是假若沒(méi)有親身去實(shí)踐過(guò)某種疾病，一旦遇到患這種病的病人就診，聽(tīng)了病史主訴，檢查了病人情況，再用學(xué)到的知識(shí)去驗(yàn)證時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多的癥狀、體征與書(shū)本理論并不完全相符，就會(huì)因?yàn)榘Y狀和體征不典型，發(fā)病過(guò)程和疾病表現(xiàn)與書(shū)本上說(shuō)的不一致，也就是不象教科書(shū)上講解的那樣典型化，于是不敢作出肯定的診斷。這就是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故。也就是說(shuō)，雖然已經(jīng)掌握了診斷疾病的理論知識(shí)，但是還缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，還不能把學(xué)到的知識(shí)合理地在臨床上應(yīng)用，理論和實(shí)踐之間還存在著距離。醫(yī)學(xué)理論中有關(guān)疾病的癥狀體征和診斷依據(jù)都是前人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，雖然它歸根結(jié)底還是

41、來(lái)自病人，來(lái)自一個(gè)個(gè)各不相同的個(gè)體，然而這只是別人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)的總結(jié)，就醫(yī)生自身而言，還需要把別人的經(jīng)驗(yàn)理論變成為自己的認(rèn)識(shí)，這就還需要自己親自去實(shí)踐。只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實(shí)踐，不斷地豐富和增加感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，才能提高自己的思維能力，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性。三、全面占有資料臨床思維的基礎(chǔ)來(lái)自于醫(yī)生對(duì)病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果的感性認(rèn)識(shí)。這種感性認(rèn)識(shí)的材料就是我們?cè)谠\斷疾病時(shí)所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問(wèn)題的余地，才有助于得出正確的、符合實(shí)際的概念和結(jié)論。在診斷具體病人的具體疾病時(shí)，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過(guò)程中的真

42、實(shí)資料，是取得正確結(jié)論的基礎(chǔ)；相反，僅僅依靠零散的、片面的資料或者因強(qiáng)調(diào)典型而以偏概全，則都將導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)論。臨床上許多疾病都有其典型性，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正確的診斷。注重疾病的典型性與強(qiáng)調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的，因?yàn)橥瑯右环N疾病，發(fā)生在這個(gè)人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個(gè)人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得典型，在晚期又可能表現(xiàn)得不典型。還有某些病人，本來(lái)有典型的臨床表現(xiàn)，也許因?yàn)樵诓〕讨袘?yīng)用了某些藥物而使其變得不典型。因此，在診斷過(guò)程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略對(duì)疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的老年

43、患者之所以較青年患者更容易誤診，就是因?yàn)槔夏耆说捏w征沒(méi)有青年人典型。轉(zhuǎn)移性右;.'.下腹痛可以是闌尾炎的典型特征，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個(gè)體都可出現(xiàn)類(lèi)似的表現(xiàn)。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱(chēng)為膽道疾病的三聯(lián)征，但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)征為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時(shí)，假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史調(diào)查和認(rèn)真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴(lài)典型的體征，勢(shì)必造成誤診。因此，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。要全面地占有病史資料并非一件易事，因?yàn)樗婕暗脚c疾病有關(guān)的所有資料，如疾病的

44、原因、誘因、表現(xiàn)特點(diǎn)、癥狀體征、發(fā)病和治療過(guò)程及對(duì)藥物的反應(yīng)等。這些資料的取得需要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查及臨床觀(guān)察等一系列復(fù)雜的過(guò)程，有時(shí)這個(gè)過(guò)程還要反復(fù)進(jìn)行，才能得到疾病的真實(shí)情況。詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)雖然都是很平常的工作，但是要真正做好，并不十分簡(jiǎn)單。比如兩個(gè)醫(yī)生同樣去詢(xún)問(wèn)病史，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以詢(xún)問(wèn)得既簡(jiǎn)單又系統(tǒng)，能夠抓住與疾病有關(guān)的重要問(wèn)題，迅速獲得有價(jià)值的診斷線(xiàn)索，選擇有針對(duì)性的體檢及輔助檢查項(xiàng)目，很快獲得了正確的診斷；而缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也許費(fèi)了不少口舌，卻未能發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的線(xiàn)索，而且即使進(jìn)行了體檢或輔助檢查，但是由于缺乏針對(duì)性，仍然使診斷難以確立。所以，臨床上

45、無(wú)論是詢(xún)問(wèn)病史或體格檢查，均需要有認(rèn)真的思考。這些經(jīng)常性的工作可以體現(xiàn)出醫(yī)生的工作能力，但更重要的是檢驗(yàn)著醫(yī)生的臨床思維能力。四、深人疾病的本質(zhì)臨床上醫(yī)生最先接觸到的和最容易感覺(jué)到的都是疾病的一些表現(xiàn)，即現(xiàn)象，如病人自述的腹痛、頭痛、頭昏，以及血壓、脈搏的變化等等。但是，我們要認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿(mǎn)足于此。因?yàn)榧膊〉谋憩F(xiàn)是于變?nèi)f化的。疾病的現(xiàn)象雖然是其本質(zhì)的反映，然而現(xiàn)象并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面。因此，在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)當(dāng)通過(guò)現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。滿(mǎn)足于現(xiàn)象的思維

46、方法是最省力、最簡(jiǎn)單的方法。如對(duì)腹痛，可以診斷為“腹痛待查” ，這樣無(wú)論是什么性質(zhì)的腹痛或者無(wú)論是什么部位的病變引起的腹痛都可以包括了。這樣做固然最簡(jiǎn)單，但是對(duì)一個(gè)醫(yī)生的臨床思維能力來(lái)說(shuō)，永遠(yuǎn)也無(wú)法得到提高，也不會(huì)獲得什么經(jīng)驗(yàn)。以腹部包塊的診斷為例，正確的方法是首先要考慮包塊生長(zhǎng)的部位和性質(zhì)，這就需要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史來(lái)詳細(xì)了解包塊出現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短、生長(zhǎng)的快慢，通過(guò)體格檢查在性質(zhì)上判定包塊的大小、質(zhì)地的硬軟、是否活動(dòng)及與周?chē)M織器官的關(guān)系。這樣不但對(duì)確定診斷和選擇有針對(duì)性的治療方案有利，同時(shí)在經(jīng)過(guò)治療，回過(guò)頭來(lái)驗(yàn)證原先的分析判定之后，就會(huì)獲得許多有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。象這樣的一次深入的實(shí)踐，可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過(guò)多

47、次浮淺的實(shí)踐。相反，假若在治療前對(duì)包塊的性質(zhì)、部位都不作分析，而完全依賴(lài)于治療過(guò)程中的觀(guān)察和反復(fù)驗(yàn)證，或者等待最后的病理診斷，這種做法當(dāng)然簡(jiǎn)單，但是卻很難獲得什么經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，臨床思維能力也永遠(yuǎn)不能提高。經(jīng)?？梢钥吹?，同等知識(shí)水平的醫(yī)生，有的人能夠總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)，而有的人雖然也經(jīng)歷過(guò)，實(shí)踐過(guò)許多病人，但是卻不能總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)，問(wèn)題就在于后者未能認(rèn)真地思考實(shí)踐的過(guò)程。臨床上需要思考的問(wèn)題可以說(shuō)是無(wú)止境的，不要認(rèn)為曾經(jīng)成功地診斷治療過(guò)某種疾病就不需要再繼續(xù)進(jìn)行臨床思維了。恰恰相反，只要有臨床實(shí)踐，就應(yīng)當(dāng)不停地思考問(wèn)題。這是因?yàn)榧膊≡诿總€(gè)人身上的表現(xiàn)本來(lái)就不完全一樣，加之隨著時(shí)間的推移，人類(lèi)生活環(huán)境

48、的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化著。臨床思維始終是和臨床實(shí)踐相伴隨、相聯(lián)系的。所以永遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足，既不能滿(mǎn)足于以往的經(jīng)驗(yàn)，也不能滿(mǎn)足于對(duì)疾病的某些現(xiàn)象的了解。對(duì)于一個(gè)立志于救死扶傷的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在臨床思維上要給自己定出一個(gè)高的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論對(duì)待什么疾病，都不要浮在表面的現(xiàn)象上，而應(yīng)當(dāng)透過(guò)現(xiàn)象，盡力深入到疾病的本質(zhì)中去。對(duì)具體的疾病和病人的問(wèn)題思考得越深刻，體會(huì)就越多，認(rèn)識(shí)就越正確，臨床思維能力提高得就越快。五、不斷更新知識(shí)臨床醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)的科學(xué)事業(yè)的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對(duì)機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注

49、意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無(wú)法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。19 世紀(jì)以來(lái)，隨著其他科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，如建立了微生物學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)、生物化學(xué)等學(xué)科，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本上形成了一個(gè)完整的體系；聲、光、電、磁等技術(shù)的引進(jìn)，診斷儀器和醫(yī)療器械的發(fā)明，化學(xué)藥物和生物制品的應(yīng)用，使疾病的診斷與治療水平明顯提高。尤其是近年以來(lái)，其他自然科學(xué)的發(fā)展又有許多新的突破，又有了一些劃時(shí)代的成果運(yùn)用于醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域；在臨床醫(yī)學(xué)中有一些疾病得到了控制，同時(shí)又出現(xiàn)了另一些新的用原經(jīng)典理論和方法不能解釋的疾病現(xiàn)象；此外，臨床上還有著許多;.'.疾病的奧秘需要探索，需要引用現(xiàn)代科學(xué)成就來(lái)研究解決確定新

50、的符合時(shí)代特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)理論。如意識(shí)障礙、情感異常等精神表現(xiàn)和遺傳病、分子病、癌癥等疾病，其本質(zhì)都還沒(méi)有真正弄清楚，許多疾病無(wú)論是檢查、診斷及治療，均需應(yīng)用新的理論和新的方法，因此，雖然提出了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、平衡論、信息阻斷、遺傳密碼等學(xué)說(shuō)，但這些學(xué)說(shuō)必須應(yīng)用新的技術(shù)才能得到驗(yàn)證。在疾病認(rèn)識(shí)方面，現(xiàn)代技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)提供了電鏡、放射性核素、 X 線(xiàn)、酶標(biāo)記等技術(shù)，使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入到分子甚至粒子水平，電子技術(shù)、信息技術(shù)引用在醫(yī)學(xué)上，創(chuàng)造了許多新的診斷治療手段，可通過(guò)信息、數(shù)字、圖像來(lái)顯示機(jī)體內(nèi)部變化的實(shí)際情況。這些新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，也給臨床醫(yī)生在診斷、治療及認(rèn)識(shí)疾病時(shí)提出了新的更高的要求，需要醫(yī)

51、生相應(yīng)的進(jìn)行觀(guān)念的轉(zhuǎn)變和知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新。綜上所述，臨床思維能力的提高，首先來(lái)自于臨床實(shí)踐。亦即在實(shí)踐中，針對(duì)具體的疾病和病人，依靠已學(xué)到的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，運(yùn)用正確的思維方法進(jìn)行科學(xué)的分析，這樣做不僅能有效地為臨床實(shí)踐服務(wù)，而且能提高自己的理性認(rèn)識(shí)，積累起豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床思維能力來(lái)自臨床實(shí)踐，實(shí)踐又需要有理論知識(shí)作指導(dǎo)，需要科學(xué)的思維方法。沒(méi)有實(shí)踐就失去了臨床思維的基礎(chǔ)，但是，有了臨床實(shí)踐并不等于就有了正確的臨床思維能力，還要有科學(xué)的方法作指導(dǎo)。另外，隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)生的理論知識(shí)需要及時(shí)地更新，實(shí)踐的方法需要相應(yīng)地變更，不能總維持在以往的水平上。這些都是互相聯(lián)系、相互促進(jìn)的。醫(yī)生臨床思維能力的提

52、高，是由諸多復(fù)雜的因素促成的，任何強(qiáng)凋某一方面而忽視其他方面的認(rèn)識(shí)都是不恰當(dāng)?shù)?，?duì)整個(gè)臨床思維能力的提高是不利的。2.患者能否做教具醫(yī)院把就診者當(dāng)"活體教具 "侵犯患者哪些權(quán)利?2002-12摘自 2002 年 12 月 26 日法制日?qǐng)?bào)近日，一則有關(guān)侵犯女性病人生理隱私的報(bào)道引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。安徽省合肥市的韓女士在某醫(yī)院婦科就診時(shí)，一男實(shí)習(xí)生在女醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)其陰部進(jìn)行觸摸檢查。目前，在我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院里，此種行為很普遍，因?yàn)獒t(yī)院承擔(dān)了一定的教學(xué)任務(wù)，必須給實(shí)習(xí)生提供鍛煉的場(chǎng)所和機(jī)會(huì)。司空見(jiàn)慣的行為是否就合法呢？為此，記者采訪(fǎng)了對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院民商法學(xué)系主任蘇號(hào)

53、朋。蘇號(hào)朋對(duì)記者說(shuō)，首先，醫(yī)院的此種行為侵犯了就診者的合同權(quán)利，構(gòu)成了違約行為?；颊咔巴t(yī)院尋求診治，醫(yī)院指派醫(yī)生為就診者提供醫(yī)療服務(wù)，患者與醫(yī)院之間就建立了平等的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在該合同法律關(guān)系中，患者的基本義務(wù)是向醫(yī)院支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，而醫(yī)院的基本義務(wù)則包括兩個(gè)方面：一是積極義務(wù)，即指派醫(yī)生根據(jù)技術(shù)規(guī)范向患者提供合格的醫(yī)療服務(wù)；二是消極義務(wù)，即在未征得患者同意的前提下，不得利用患者的身體、病情或相關(guān)資料從事與提供醫(yī)療服務(wù)無(wú)關(guān)的行為。這位年輕的法學(xué)博士說(shuō)，遺憾的是，許多醫(yī)院并沒(méi)有此種合同法律關(guān)系的觀(guān)念，認(rèn)為既然患者來(lái)院治療，就要聽(tīng)醫(yī)生的指揮。除了法律和技術(shù)規(guī)范規(guī)定必須征得患者同意的事項(xiàng)之外，

54、醫(yī)生就有權(quán)利決定與該病人和病情有關(guān)的所有事項(xiàng)，包括讓病人成為實(shí)習(xí)生的“活體教具” 。這種在我國(guó)長(zhǎng)期存在的醫(yī)患關(guān)系上的思維定式嚴(yán)重違反了我國(guó)合同法的規(guī)定，醫(yī)院違反了其在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的不作為義務(wù)。其次，醫(yī)院的此種行為嚴(yán)重侵犯了就診者的隱私權(quán)。所謂隱私，是指私人生活安寧不受他人非法干擾，私人信息保密不受他人非法搜集、刺探和公開(kāi)等，而隱私權(quán)則是指公民享有的私人生活安寧與私人信息依法受到保護(hù)，不被他人非法侵?jǐn)_、知悉、搜集、利用和公開(kāi)等的一種人身權(quán)。他接著指出，長(zhǎng)期以來(lái)，由于缺乏對(duì)隱私及隱私權(quán)的認(rèn)識(shí)和尊重，醫(yī)生在有他人，尤其是異性在場(chǎng)的情況下詢(xún)問(wèn)就診者的病情或檢查其隱秘部位等行為司空見(jiàn)慣。但

55、在我國(guó)社會(huì)文明和法治文明迅速進(jìn)步的今天，此種行為就要受到相關(guān)法律的規(guī)范了。醫(yī)護(hù)人員負(fù)有保護(hù)就診者隱私的義務(wù)，這是由其工作性質(zhì)決定的。他們?cè)诠ぷ鬟^(guò)程中非常容易接近和了解就診者的隱私。另外，就診者與醫(yī)護(hù)人員之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系本身就是一種隱私，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此負(fù)有保密的義務(wù)。為了尊重就診者的隱私，只有醫(yī)院指派的執(zhí)行醫(yī)治職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員有權(quán)基于治療目的接觸就診者的隱私部位，了解其個(gè)人秘密信息。只有在征得就診者同意的前提下，其他人包括實(shí)習(xí)生才可以從事上述行為。第三，醫(yī)院的此種行為嚴(yán)重侵犯了就診者的身體權(quán)。身體權(quán)是指公民維護(hù)其身體完全并支配其肢體、器官和其他身體組織的人格權(quán)。公民到醫(yī)院就診，與醫(yī)生建立了誠(chéng)信

56、關(guān)系，即就診者信任醫(yī)生并同意該醫(yī)生檢查其身體并作出診斷。因此，醫(yī)生基于醫(yī)療服務(wù)合同檢查就診者的身體或者對(duì)其身體實(shí)施手術(shù)等行為，并不;.'.構(gòu)成對(duì)就診者身體權(quán)的侵犯。但是，醫(yī)生之外的人，如實(shí)習(xí)生，并非醫(yī)院指派從事醫(yī)療服務(wù)的人員，他們?cè)跊](méi)有征得就診者同意的情況下檢查其身體，尤其是檢查異性的隱私部位，如生殖器，是嚴(yán)重地侵犯公民身體權(quán)的行為。針對(duì)在許多醫(yī)院普遍存在的侵犯就診者，尤其是女性就診者隱私權(quán)的行為，蘇號(hào)朋認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)采取如下措施予以解決。加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)倫理道德教育，樹(shù)立誠(chéng)信精神。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重就診者的隱私權(quán)和其他民事權(quán)利，這是法律的直接規(guī)定，也是職業(yè)道德的要求。對(duì)于違反此職業(yè)倫理的醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)實(shí)施職業(yè)紀(jì)律的懲罰措施；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)樹(shù)立醫(yī)患之間法律地位平等的觀(guān)念。任何一方違約都要承擔(dān)法律責(zé)任；應(yīng)當(dāng)盡快通過(guò)立法確認(rèn)公民的隱私權(quán)。目前全國(guó)人大常委會(huì)正在審議的民法草案已經(jīng)明確規(guī)定了隱私權(quán)及其保護(hù)措施，這是我國(guó)民事立法的一個(gè)重要進(jìn)步；醫(yī)院的實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)當(dāng)征得患者的同意后進(jìn)行。目前，許