公共衛(wèi)生工作計(jì)劃

1、公共衛(wèi)生工作計(jì)劃一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，登記，隨訪對(duì)糖尿病和高血壓、精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行工作，制定慢病工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)各村高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以油麻中心衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立油麻鄉(xiāng)各村疾控中心管理、評(píng)價(jià)

2、，醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1 、建立各村居民健康檔案 ， 社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于50% ；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者2、對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率10% ；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群4、高危人群每年至少測(cè)4

3、次血壓得比例達(dá)90% ；5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；6、35 歲以上居民 1 年至少測(cè) 1 次血壓得比例達(dá) 50% ；7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)50% 。四、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者2 、至少對(duì)其中糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理， 血糖控制率到 10% ；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測(cè)4 次血糖的比例達(dá)90% ；4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60% ；5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病系統(tǒng)和工作制度；對(duì)各村一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。（一）、利用現(xiàn)有的系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的糖

4、尿病、高血壓、精神病病例進(jìn)行報(bào)告 。建立慢性病報(bào)告工作制度 ，責(zé)任落實(shí)到人 。（二）、高血壓、糖尿病的管理、高血壓、糖尿病的檢出、高血壓、糖尿病患者的登記、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與

5、健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。（四）、各村一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)個(gè)村人群的健康需求，在各村廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)各村人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素 ，預(yù)防和減少高血壓 、糖尿病的發(fā)生。、在各村建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每3 月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給各村人群。、在各村每年舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。、利用各村居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。六、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、 中國高血壓防治指南 、中國糖尿病防治指南對(duì)油麻中心衛(wèi)生院的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評(píng)估、過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，歲患者