手術(shù)技術(shù)前側(cè)咽后入路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘經(jīng)治療寰樞椎不穩(wěn)

1、手術(shù)技術(shù)：前側(cè)咽后入路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘經(jīng)治療寰樞椎不穩(wěn)寰樞椎不穩(wěn)可歸因于多種病理?xiàng)l件，包括創(chuàng)傷（最常見(jiàn)原因），腫瘤，畸形，炎癥和退變 性關(guān)節(jié)疾病。1939年gallie引入了后路c12鋼絲固定,之后,手術(shù)內(nèi)固定器械和材料隨 手術(shù)入路而變革。包括1975年halifax抱緊夾，1987年的后路經(jīng)關(guān)節(jié)的magerl螺釘。1994年,goel率先描述了 c1側(cè)塊螺釘,2001年harms和melcher改良為萬(wàn)向螺釘, 2004年wright引入了 c2椎板內(nèi)螺釘，進(jìn)一步發(fā)展了降低了椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如今，上 述先驅(qū)者的技術(shù)提供了后路寰樞關(guān)節(jié)固定的全選擇范用。該特殊部位的前入路受經(jīng)口的限制，感染率高；而側(cè)

2、方直接的切口需雙側(cè)入路。因而前 入路為寰樞椎i古i定的罕用選擇。2003年，reindl等采用經(jīng)典的頸前咽肩smith-robinson 入路，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定寰樞椎的技術(shù)。并于2005年報(bào)道了生物力學(xué)穩(wěn)定性。然而，大多數(shù) 脊柱外科醫(yī)生對(duì)該技術(shù)尚不清楚。意大利羅馬大學(xué)神經(jīng)外科的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)使川該技術(shù)的病例研究,提出了前路咽后入路 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定可有效治療寰樞椎不穩(wěn)，文章于2015年1月發(fā)表在spine j±o該纟fl忠者包括15例寰樞椎不穩(wěn)的病例，平均年齡59.2歲，其+ 12例由于外傷，2例由 于c1-2退變性關(guān)節(jié)炎，1例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。術(shù)中采用預(yù)制的軟木塞保持患者張口位（圖 1）

3、,在c臂引導(dǎo)下（正位及側(cè)位，圖2）,要求c1側(cè)塊和c1-2關(guān)節(jié)可見(jiàn)以確保安全。圖1預(yù)制的軟木塞保持患者張口位，可透視。圖2雙c臂x光機(jī)可縮短手術(shù)時(shí)間，提高準(zhǔn)確性。于c4-5平面左側(cè)頸前橫切口，椎前需向近端分離至c1結(jié)節(jié)，切開頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌，顯露 c12關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)軟骨，植骨促進(jìn)愈合。導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)為c2側(cè)塊突出唇下 面，齒狀圖基部偏外4-5mm,外傾25度（圖3）。在c臂引導(dǎo)下植入導(dǎo)針（圖4）,注意在穿過(guò)c1下關(guān)節(jié)面時(shí)會(huì)遇到強(qiáng)阻力。測(cè)深后，植入 兩枚3.5或4.0mm中空松質(zhì)骨螺釘（長(zhǎng)度2026mm）。術(shù)后放置引流，術(shù)后第一天即可進(jìn) 食，佩戴費(fèi)城圍領(lǐng)1月。圖3寰樞關(guān)節(jié)解剖模型的止側(cè)位

4、。藍(lán)線表示reindl技術(shù)入點(diǎn)，藍(lán)色星號(hào)表示koller入點(diǎn)，紅色星號(hào)代表終點(diǎn)。圖4雙c臂引導(dǎo)下圖像，上排為止位，下排為側(cè)位。白色星號(hào)為入點(diǎn)，紅色為終點(diǎn)。為防 止c1-2關(guān)節(jié)撞擊，需考慮c1側(cè)塊形狀，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)螺釘長(zhǎng)度變短。超出前后位的外緣， 側(cè)位的示緣，以紅色星號(hào)標(biāo)記，有損傷椎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，所有患者屮，14例前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定成功，無(wú)并發(fā)癥。1例因椎體凹陷 而放棄手術(shù)，1例因c2關(guān)節(jié)突骨折而需翻修。所冇采川該技術(shù)的患者經(jīng)102周隨訪，均 獲c1-2牢固愈合（圖5圖7）,除1例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者。未發(fā)牛并發(fā)癥。圖5典型病例（81歲女性）的ct圖像。最上為anderson ii型骨折，landells ii型骨折， 橫韌帶損傷，c1側(cè)塊間距增寬。中間：術(shù)后軸位和冠狀位ct。下排：術(shù)后30月隨訪，寰 椎齒狀突融合，c1-2關(guān)節(jié)未融合。圖6典型病例（53歲男性）的ct圖像。上排：術(shù)前，c1 landellls ii型骨折，橫韌帶撕 裂。中排：術(shù)后早期圖像，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，關(guān)節(jié)間隙植入的人丄骨。下排：術(shù)后38月隨 訪，寰樞關(guān)節(jié)融合，c1后弓融合。圖7典型病例（33歲男性）的ct圖像，上排：術(shù)前，c1爆裂骨折，橫韌帶損傷。屮排: 術(shù)后早期，螺釘固定。下排：術(shù)后48刀隨訪，牢固愈合。上述