小學(xué)生綜合資料記錄表

1、附件1：句容市學(xué)校心理輔導(dǎo)室檔案資料小學(xué)生心理綜合資料 小 學(xué) 生 綜 合 資 料 記 錄 表 ( 首 頁 )no: 姓名 性別 初填: 年 月 日 入學(xué)時(shí)間: 年 月一年級(jí) 班 號(hào)，班主任:二年級(jí) 班 號(hào)，班主任:三年級(jí) 班 號(hào)，班主任:四年級(jí) 班 號(hào)，班主任:五年級(jí) 班 號(hào)，班主任:六年級(jí) 班 號(hào)，班主任:本人概況出生年月籍 貫省(市) 市(縣)民族家庭住址 電話現(xiàn) 住 址與戶主關(guān)系 電話學(xué)前教育c上托兒所( 年); c上幼兒園( 年); c監(jiān)護(hù)人撫養(yǎng)à三歲前: 三歲后:目前健康狀況c很好; c良好; c普通; c較差; c很差; 若差請(qǐng)具體描述:曾患特殊疾病c無; c腦炎; c

2、癲癇; c心臟病; c哮喘; c過敏癥; c肺結(jié)核; c小兒麻痹; c其它:有無生理缺陷c無; c視覺障礙; c聽覺障礙; c肢體殘障; c其它: 是否獨(dú)生子女c是; c否 à 同胞人數(shù): ; 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行: 家庭狀況父母姓名年齡父親: 于 年 月出生母親: 于 年 月出生(父母去世)(父親不幸于 年 月去世)(母親不幸于 年 月去世)父母健康狀況父親: c很好; c良好; c普通; c較差; c很差母親: c很好; c良好; c普通; c較差; c很差父母教育程度父: c c c c c c c c c 1.文盲; 2.識(shí)字(未上學(xué)); 3.小學(xué); 4.初

3、中; 5.高中(中.職); 6.大專; 7.本科; 8.碩士; 9.博士母: c c c c c c c c c職 業(yè)狀 況父 親單位: 工作性質(zhì): 電話:母 親單位: 工作性質(zhì): 電話:父 母 關(guān) 系c和睦; c冷淡; c經(jīng)常爭吵; c同住; c分居; c離異; c其他:父母休閑娛樂父:c c c c c c c: 1.看電視; 2.打牌; 3.下棋; 4.上網(wǎng); 5.聊天; 6.外出; 7.其他(請(qǐng)描述)母:c c c c c c c:興 趣特 長父 親經(jīng) 濟(jì)收 入父 親月 元;年 元母 親母 親月 元;年 元其他家庭成員c祖父, c祖母, 同住:c是,c否; c外祖父, c外祖母, 同住

4、:c是,c否如 果有 右邊 情況 請(qǐng)?zhí)?寫繼 父姓名 于 年 月出生; 健康狀況: c;教育程度: c;休閑娛樂:c 工作單位 工作性質(zhì) 電話:興趣特長: 經(jīng)濟(jì)收入:月 元;年 元c內(nèi)請(qǐng)按上面說明填寫數(shù)字繼 母姓名 于 年 月出生; 健康狀況: c;教育程度: c;休閑娛樂:c工作單位 工作性質(zhì) 電話:興趣特長: 經(jīng)濟(jì)收入:月 元;年 元繼父(母)與生母(父)關(guān)系c和睦; c冷淡; c經(jīng)常爭吵; c同住; c分居; c其他: 家 庭 氣 氛c和諧; c普通; c欠和諧; c沉悶; c其他: 家長教養(yǎng)方式父(繼): c c c c c c c c c: 1.鼓勵(lì)多;2.愛撫多;3.命令;4.不給選擇;5.懲罰;6.保護(hù);7.拒絕;8.放任;9.其他:母(繼): c c c c c c c c c:其 它說 明轉(zhuǎn)學(xué)記錄起止時(shí)間所在學(xué)校轉(zhuǎn)學(xué)原因特別說明心理測驗(yàn)記錄測 驗(yàn) 時(shí) 間測 驗(yàn) 項(xiàng) 目 與 結(jié) 果1.2.3.年級(jí) 年 月 日年級(jí) 年 月 日年級(jí) 年 月 日年級(jí) 年 月 日年級(jí) 年 月 日年級(jí) 年 月 日學(xué)習(xí)成績年 級(jí)主 要 學(xué) 科 成 績其它學(xué)科成績特別說明一二三四五六生 活事件記錄時(shí) 間事 件 描 述個(gè) 人 影