等級醫(yī)院評審需要培訓的內(nèi)容

1、等級醫(yī)院評審需要培訓的內(nèi)容章節(jié)評審條款需要培訓的內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務四、應急管理1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略A 定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力C 醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。B 培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。五、臨床醫(yī)學教育及科研1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務

2、或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務B 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓和指導二、門診流程管理2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力C 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等。三、急診綠色通道管理2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”C 1、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2、若設急診監(jiān)護室，則固

3、定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。3、有年度的培訓計劃并組織落實。B 對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。A 急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者C 檢診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。2.3.4.2（）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位B 有培訓與教育，措施落實到位。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心

4、肺復蘇技能C 1、有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2、經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備。2.3.6.1有科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄C 對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者B 有對員工進行服務流程培訓的相關(guān)制度并

5、執(zhí)行，當服務流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓。六、保障患者合法權(quán)益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務人員能夠知曉并遵循C 對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓。七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人C 定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄C 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。八、就

6、診環(huán)境管理2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C 開展相關(guān)的培訓與教育第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2.1（）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求C 對員工提供手衛(wèi)生培訓九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1（）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程C 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人A 院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。二、

7、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度C 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南C 對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核C 1、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。 B 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率95%。4.2.4.2落實患者安全目標C 組織“患者安全

8、目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓C 1、有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。3、有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。B 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。A 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1-2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量

9、管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作C 醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作C 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。B 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。A 培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.4.2

10、.1遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓C 對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。五、住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷C 有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為C 對醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓與教育。4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物C 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本

11、科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理C 進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價C 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度C 對相關(guān)崗位人員進行培訓。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度C 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全C 對相關(guān)人員進行教育與培訓。4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）要求 并

12、規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度C 對相關(guān)人員進行培訓。4.6.8.1有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄C 進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。4.6.8.3（）有“非計劃再次手術(shù)“的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系C 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施

13、到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測B 對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行C 對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓（麻醉管理與持續(xù)改進）C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。2、相關(guān)人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循。B 對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進4.8.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求C 醫(yī)護人員

14、經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證，實行“危重程度評分”有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。（重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程；入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估；儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程）4.8.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理C 1、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。2、護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。A

15、 有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施C 開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。(感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責 、診療規(guī)范等)4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關(guān)規(guī)范C對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓C 1、有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病

16、的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2、落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。A 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物C 對相關(guān)人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。C 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練C

17、1、有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2、定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求C 護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范C 根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動，并有相關(guān)記錄。十一、康復治療管理與持續(xù)改進4.11.2.2制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控制標準

18、、康復意外緊急處置預案C 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核（康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準，康復意外緊急處置預案與流程）。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備要學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確B 藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關(guān)規(guī)定。4.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對確保準確無誤C 經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。4.14.3.6藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施C 對藥師進行定期的、有針對性

19、的藥學技能培訓。B 有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系C 對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。B 臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。4.14.5.7（）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理B 1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落

20、實到每名醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行C 有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作B 對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程C 開展安全制度與流程管理培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設施C 對相關(guān)人員進行培訓。4.15.2

21、.5實驗室制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程B 對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關(guān)記錄。4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求C 醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。4.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、轉(zhuǎn)崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)C 1、不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。B 有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。A 培訓及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

22、4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式B 定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓。4.15.6.2有完善的標本采集運輸指南，交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度C 對臨床相關(guān)人員進行定期培訓。4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限復合相關(guān)規(guī)定C 出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習13年。B 1、繼續(xù)教育與技能培訓人員90%。2、對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。十六、病理管理與持續(xù)改進4.16.6.1病理檢查

23、的質(zhì)量管理措施到位C 有開展質(zhì)量與安全管理培訓教育的相關(guān)制度與程序。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救要的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程B 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施B 有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。A 有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量C 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。

24、十八、輸血管理與持續(xù)改進4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件C 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循C 相關(guān)制度、流程的培訓與教育，并有記錄。（輸血不良反應處理規(guī)范；應急用血預案；用血申請流程，用血流程和輸血管理流程；有采集血標本的流程）4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓和考核。4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床

25、合理用血C 為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程C 為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。4.18.5.5（）有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范C 1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2、由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。B 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全

26、員培訓C 1、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2、有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，并有考核記錄。B 1、落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。A 對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管C 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓C 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B 有對培訓效果追

27、蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預防和控制有效。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度C 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓和考核，有記錄。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度C 有對醫(yī)務人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求C 醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C 病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。4.20.2.3有設備的操作規(guī)范與設備

28、維護制度C 有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。2、對上述內(nèi)容有培訓，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.20.6.2對從事血液透析器復用的人員資質(zhì)有規(guī)定C 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技

29、術(shù)資格要求。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育。4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師C 1、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。2、有病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計劃。B 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。A 新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%。4.23.5.1（）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼C

30、 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。B 落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確可靠C 對相關(guān)人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價C 1、有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關(guān)資料。2、每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。B 進行培訓教育評價，提高培訓效果。6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)

31、章制度自覺性。C 開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制6.2.4.1醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能C 1、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓。2、相關(guān)管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個學時。四、人力資源管理6.4.3.1實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度。C 1、有新員工崗前培訓制度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度。3、有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。B 1、有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱

32、、教學計劃。2、有培訓考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。3、有完整的崗前培訓資料。A 有崗前培訓教學質(zhì)量評價和崗前培訓的效果評價，持續(xù)改進崗前培訓工作。6.4.5.1貫徹與執(zhí)行中華人民共和國勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育C 有職業(yè)安全防護的教育培訓。五、信息與圖書管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓C 有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。B 專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓時間不低于20學時。六、財務與價格管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務管理制度健全，財務管理體質(zhì)和機構(gòu)設置合理B 定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。6.6.1.2財務管理人員配置合理，崗位職責明確B 有人員業(yè)務培訓計劃和執(zhí)行記錄。A