218例產(chǎn)婦分娩巨大兒的臨床分析

1、    218例產(chǎn)婦分娩巨大兒的臨床分析    趙囡囡朱紅云姚潔【摘要】 目的：探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局，為臨床孕期監(jiān)控提供依據(jù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少分娩并發(fā)癥。方法：收集2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院足月單胎分娩巨大兒（新生兒體重4000 g）的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒（新生兒體重25004000 g）218例產(chǎn)婦作為對照組，對其孕期資料及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦的年齡、分娩前bmi、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均

2、高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）；觀察組的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：巨大兒的發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)積極進(jìn)行孕期監(jiān)控及干預(yù)，嚴(yán)格控制孕期體重，預(yù)防巨大兒的發(fā)生，對產(chǎn)檢提示考慮有巨大兒可能的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】 巨大兒； 妊娠期糖尿?。?剖宮產(chǎn)率； 頭位難產(chǎn)doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.022 b 1674-6805（2017）06-0039-02巨大兒指胎兒體重達(dá)到或超過4000 g者。我國巨大兒發(fā)生率7%左右。影響分

3、娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素1。若其他三因素均正常，僅胎兒巨大，即可出現(xiàn)分娩困難，增加母嬰生產(chǎn)并發(fā)癥，影響分娩結(jié)局。目前，分娩巨大兒的影響因素尚不完全明確，臨床對巨大兒的預(yù)測也沒有明確的依據(jù)。本研究把筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年12月足月單胎分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦和同期分娩正常體重新生兒218例產(chǎn)婦作為研究對象，分析巨大兒分娩的影響因素及妊娠結(jié)局，為臨床孕期監(jiān)控及干預(yù)提供依據(jù)，預(yù)防巨大兒的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。1 資料與方法1.1 一般資料2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治產(chǎn)婦2710例，其中足月單胎分娩巨大兒共218

4、例，發(fā)病率8.04%。把分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒的218例產(chǎn)婦作為對照組。1.2 研究方法回顧性分析兩組產(chǎn)婦及新生兒的臨床基本資料，分析比較產(chǎn)婦年齡、孕齡、分娩前bmi、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)病率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度、胎兒腹圍、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較觀察組產(chǎn)婦的

5、年齡、分娩前bmi、產(chǎn)次均高于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；孕齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），見表1。2.2 兩組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍的比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前宮高+腹圍高于對照組產(chǎn)婦，觀察組產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均高于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表2。2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率均高于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表3。3 討論巨大兒是產(chǎn)科常見的妊娠高危因素，

6、容易引起難產(chǎn)或產(chǎn)傷2，需引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度關(guān)注。巨大兒的發(fā)生原因復(fù)雜，其發(fā)生率升高的原因可能與人們生活水平的提高，孕婦在孕期營養(yǎng)的過多攝入，活動量減少，加之缺乏孕期保健意識有關(guān)。本研究顯示，筆者所在醫(yī)院近兩年巨大兒的發(fā)病率8.04%。巨大兒易發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦、男性胎兒、肥胖孕婦、妊娠合并糖尿病孕婦，與孕齡無關(guān)。孕婦肥胖常合并糖、脂肪代謝紊亂。胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪合成增多，從而導(dǎo)致胎兒軀體的過度發(fā)育，巨大兒的產(chǎn)生。有研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦孕期血糖水平越高，新生兒體重越大3。因此降低妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平，控制孕婦體重增長速度是降低巨大兒發(fā)生率的關(guān)鍵

7、。對于有生育計(jì)劃的肥胖患者孕前通過健康合理的方式降低體重后再進(jìn)行妊娠；妊娠后需指導(dǎo)孕婦孕期合理膳食，控制孕期體重合理增長。美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)院（iom）的孕期增重推薦值為：肥胖孕婦適宜增長范圍為59 kg，超重孕婦711.5 kg，低體重孕婦為12.518.5 kg4。產(chǎn)檢過程中注意檢查孕婦血糖情況，在孕2428周常規(guī)行糖耐量篩查，對于有妊娠期糖尿病高危因素患者孕晚期可復(fù)查糖耐量篩查，以提高妊娠期糖尿病的診斷率，及時(shí)診斷，早期對其進(jìn)行規(guī)范管理和行為干預(yù)。80%的妊娠期糖尿病孕婦通過飲食控制及適量運(yùn)動后，能使血糖維持在正常范圍，其余的妊娠期糖尿病孕婦則需接受胰島素治療5。巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測對提高產(chǎn)

8、科質(zhì)量意義重大，但目前尚無明確的指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測。有研究顯示，產(chǎn)前3 d內(nèi)超聲測量：（1）胎兒雙頂徑98 mm；（2）胎兒股骨長度78 mm；（3）胎兒腹圍350 mm；（4）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后宮高+腹圍140 cm；（5）孕婦孕期增重超過20 kg；其（1）（3）只要有兩項(xiàng)符合再加上（4）、（5），即診斷為巨大兒，準(zhǔn)確率達(dá)84.38%6。本研究顯示巨大兒組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均高于對照組產(chǎn)婦（p<0.05）。若臨產(chǎn)后宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長度>75.02 mm及胎兒腹圍>3

9、61.54 mm，要高度懷疑巨大兒的發(fā)生，臨產(chǎn)后應(yīng)充分和待產(chǎn)婦溝通，結(jié)合產(chǎn)力、產(chǎn)道檢查從而選擇合適的分娩方式，如選擇陰道分娩，需加強(qiáng)產(chǎn)程管理，從而減少分娩并發(fā)癥。 本研究提示觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對照組，觀察組剖宮產(chǎn)指征中頭位難產(chǎn)占近半數(shù)，考慮主要是胎兒頭徑大且骨骼硬，不易變形，從而造成相對性頭盆不稱，胎頭不能順利完成俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位或枕后位，致使陰道分娩發(fā)生困難。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率為55.96%，對照組為38.99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。顯示正常胎兒體重產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于觀察組，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理控制體重

10、、增加運(yùn)動，減少巨大兒的發(fā)生，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。另外陰道分娩過程中，巨大兒常引起胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷、窒息甚至死亡，產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)7。本研究足月單胎分娩巨大兒新生兒窒息率8.72%，但均為輕度窒息，預(yù)后良好，無新生兒產(chǎn)傷發(fā)生，無新生兒死亡發(fā)生，這可能與產(chǎn)程中對懷孕巨大兒可能產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關(guān)。故巨大兒不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征，但對于有巨大兒高危可能的產(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)的過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎頭下降情況及胎心變化情況，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。另外，巨大兒使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯增高，故無論何種分娩方式，臨床懷疑巨大兒可能的待產(chǎn)婦均應(yīng)做好各種預(yù)防產(chǎn)后出血準(zhǔn)備工作，盡量減少

11、產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量8。綜上所述，巨大兒的發(fā)生因素繁多且預(yù)測困難，常常引起嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，故需加強(qiáng)巨大兒的一級預(yù)防，減少巨大兒的發(fā)生，讓孕產(chǎn)婦認(rèn)識到巨大兒的危害，指導(dǎo)孕婦平衡膳食、合理控制體重、選擇合理的分娩方式9-12。臨床工作中遇到產(chǎn)婦宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長度>75.02 mm及胎兒腹圍>361.54 mm，需警惕巨大兒可能。產(chǎn)前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，在試產(chǎn)過程中須注意產(chǎn)程觀察，情況異常及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。參考文獻(xiàn)1謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)m.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：116-

12、117.2易子云，劉嫻，周巖，等.產(chǎn)前預(yù)測巨大兒及經(jīng)不同分娩方式對分娩結(jié)局的影響j.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（1）：72-76.3劉英姿，李坤.妊娠期糖尿病孕婦血糖水平與新生兒體質(zhì)量的關(guān)系j.中國臨床研究，2014，27（11）：1385-1386.4巴合提努爾·托命托孫，彭久君.巨大兒與母親孕前體質(zhì)指數(shù)及孕期增重的相關(guān)性j.大家健康，2016，10（6）：174.5范巖峰，黃秋云，蔡李倩，等.分娩巨大兒影響因素和妊娠期糖尿病營養(yǎng)治療效果的干預(yù)治療j.中國婦幼保健，2015，30（19）：3246-3250.6楊春芳，任雁林，曹慧蘭，等.128例巨大兒的產(chǎn)前診斷與分娩方式臨床分析j.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（11）：1660-1662.7蔣勵(lì)帥，萬玉婷.529例初產(chǎn)婦妊娠合并巨大胎兒相關(guān)因素及分娩方式分析j.安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（11）：1336-1338.8陳林雅，杜玲玲.巨大兒對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響j.臨床合理用藥，2015，8（12）：150-151.9張相芳.經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒臨床分析j.慢性病學(xué)雜志，2010，13（8）