不同時期血液凈化對膿毒癥患兒血清炎癥因子水平影響研究

1、    不同時期血液凈化對膿毒癥患兒血清炎癥因子水平影響研究    韋蓉 盧功志 謝友軍【摘要】 目的：探討不同時期血液凈化對膿毒癥患兒血清炎癥因子水平的影響。方法：選取2016年1月-2017年4月本院icu急救的膿毒癥患兒38例為研究對象，根據(jù)患兒的治療時間分為早期組（發(fā)病02 d）和晚期組（發(fā)病>2 d），每組19例。兩組采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， crrt），首次連續(xù)治療48 h，之后隔天治療24 h，共13次，治療前、治療24 h及治療48 h時收集靜脈血，測定血清腫瘤

2、壞死因子-（tumor necrosis factor-，tnf-）、白介素-6（interleukins-6，il-6）含量，治療前、治療24 h及治療48 h時采動脈血測定血乳酸，進行有創(chuàng)動脈血壓、尿量、多巴胺用量監(jiān)測，同時比較兩組的28 d死亡率、機械通氣時間、住icu時間等。結(jié)果：兩組患兒治療不同時間點血清tnf-、il-6、平均動脈壓、多巴胺用量、尿量、血乳酸比較，差異均有統(tǒng)計學意義（p0.05）;晚期組機械通氣時間、住icu時間均長于早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（p0.05）。結(jié)論：與晚期比，臨床早期進行血液凈化有助于降低膿毒癥患兒血清炎癥因子，有效改善血流動力學，改善患兒的預后?！?/p>

3、關(guān)鍵詞】 血液凈化 膿毒癥患兒 炎癥因子 血流動力學abstract objective： to investigate the the effect of blood purification on serum inflammatory factors in children with sepsis at different stages. method： a total of 38 cases of sepsis children in the icu of our hospital from january 2016 to april 2017 were selected as the

4、study objects. according to the treatment time of the children， they were divided into early group （onset 0-2 d） and late group （onset >2 d）， 19 cases in each group. continuous renal replacement therapy （crrt） was used in the two groups， first continuous treatment for 48 h， after 24 h of treatmen

5、t the next day， a total of 1 to 3 times. venous blood were collected before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the serum levels of tnf- and il-6 were measured， blood lactate were measured before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the invasive arterial blood pressure， urine volume and d

6、opamine dosage were monitored， at the same time， 28 d mortality， mechanical ventilation time and icu time were compared between the two groups. result： serum tnf-， il-6， mean arterial pressure， dopamine dosage， urine volume and blood lactic acid were compared between the two groups at different time

7、 points， the differences were statistically significant （p0.05）. mechanical ventilation and icu stay in the late group were longer than those in the early group， the differences were statistically significant （p0.05）. conclusion： compared with the late stage， the blood purification in the early clin

8、ical period is helpful to reduce the serum inflammatory factors of sepsis children， effectively improve the hemodynamics and improve the prognosis of the children.2.4 兩組患兒治療及預后狀況比較 兩組患兒28 d預后狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）;晚期組機械通氣時間、住icu時間均長于早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。見表4。2.5 兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較 患兒均獲得隨訪，治療期間未

9、出現(xiàn)如嚴重出血、溶血等不良事件，晚期組出現(xiàn)低血壓2例，高血壓1例，堵管3例;早期組出現(xiàn)2例堵管，2例高血壓，上述情況經(jīng)處理后及時糾正，未中斷血液凈化治療，兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。3 討論膿毒癥是危重患者常見的并發(fā)癥之一，國外發(fā)現(xiàn)每年35%以上的住院患者出現(xiàn)膿毒癥，并以每年1.5%8.0%的速度增加5。膿毒癥在各科領(lǐng)域均存在，尤其是兒科icu，在耐藥抗菌株增加、有創(chuàng)操作及免疫功能低下等影響下，就診率高且病情進展迅速，對兒童生命安全造成威脅6。近年來，關(guān)于小兒膿毒癥的研究越來越受關(guān)注，有學者對膿毒癥患兒的患病情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒人數(shù)多，

10、且膿毒癥患兒的死亡率也極高，1/3死于嚴重膿毒癥，74%死于呼吸衰竭合并或不合并感染性休克7。盡管抗感染治療和器官功能支持取得了長足的進步，膿毒癥的病死率仍高達30%，我國的病死率更高，接近45%8?？刂聘腥驹春褪褂每股刂委熓悄摱景Y的主要治療手段，但傳統(tǒng)抗感染、對癥支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的常規(guī)治療對嚴重膿毒癥患者起到的作用有限。與其他疾病的研究進程相比，膿毒癥的治療進展仍舊緩慢9，臨床需要改進膿毒癥的治療措施，以降低膿毒癥的死亡率。經(jīng)過數(shù)十年的臨床證實，血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中具有重要地位，但關(guān)于血液凈化時機的選擇，醫(yī)學界尚未形成共識10。crrt的治療作用除了能清除內(nèi)毒素外，還可調(diào)節(jié)患兒體內(nèi)水

11、、電解質(zhì)及酸堿紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時增加熱量及營養(yǎng)素的補充。相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，采用靜脈-靜脈血液透析過濾的模式對膿毒癥患者血流動力學的影響較小11，因此可以在兒童患者使用。關(guān)于膿毒癥治療時機多定義為早期或晚期，即患者膿毒癥發(fā)病的時間長短，目前大多數(shù)學者都主張早發(fā)現(xiàn)、早治療。但康凱等12發(fā)現(xiàn)，不同時機行crrt對患者的死亡率并無太大影響。研究表明，抗生素治療時間的早晚與膿毒癥患者死亡率密切相關(guān)13，患者入院6 h內(nèi)每延誤抗生素使用1 h，存活率降低7.6%。因此人們認為血液凈化技術(shù)對膿毒癥需要早期應(yīng)用，張賓等14發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者在早期開始血液凈化比2448 h時開始獲益更大，可改善預后，降低死亡率。黃

12、漢紅等15提示血液凈化時機很關(guān)鍵，膿毒癥患兒存在5個以上臟器障礙時，盡管行crrt，治療效果也不佳。目前，膿毒癥公認的發(fā)病機制之一是血清促炎因子/抗炎因子的失衡16。il-6、tnf-是體內(nèi)兩種重要的炎性因子，在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，tnf-和il-6水平與炎癥發(fā)生關(guān)系密切17。il-6水平變化能比較準確地反映膿毒癥患者病情變化的病理生理過程。治療后，膿毒癥患者il-6、tnf-炎性指標血清水平均顯著低于治療前，提示連續(xù)性血液凈化技術(shù)（cbp）治療重度膿毒癥效果確切18。據(jù)報道，早期高通量血濾治療能更好地改善嚴重膿毒癥患者抗炎作用19，這種改善效果與距離膿毒癥發(fā)病的時間相關(guān)，發(fā)病時間越

13、短作用越明顯。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療24、48 h時，血清tnf-、il-6均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。且早期組血流動力學改善更明顯，晚期組機械通氣時間、住icu時間均高于早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（p0.05），與吉家聰20的報道一致，說明早期血液凈化并未明顯改善膿毒癥患兒近期死亡率，關(guān)于不同時機對膿毒癥患兒的遠期預后需要進一步驗證。參考文獻1 singer m，deutschman c s，seymour c w，et al.the third international consensus definitions for sepsis and septic s

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