卵巢癌手術(shù)word

1、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)發(fā)表時(shí)間：2011-10-26 18:28 發(fā)表者：廖汪洋 11609人已讀 卵巢癌是目前最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其死亡率和復(fù)發(fā)率都最高。對(duì)于卵巢癌的患者，我們可以通過(guò)一些手段來(lái)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而手術(shù)的地位在卵巢癌的治療當(dāng)中是不可替代的。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是治療卵巢腫瘤的常用手術(shù)方法。這節(jié)將介紹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的相關(guān)知識(shí)。 一、前言卵巢癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。在我國(guó)，可能宮頸癌還是最多的，但是卵巢癌是最疼痛的，因?yàn)樗劳雎首罡?，?fù)發(fā)率也最高。實(shí)際上，宮頸癌復(fù)發(fā)要比卵巢癌復(fù)發(fā)難治的多，卵巢癌復(fù)發(fā)我們至少能延長(zhǎng)她的生存時(shí)間，而宮頸癌復(fù)發(fā)我們很難。卵

2、巢癌的手術(shù)治療在婦科腫瘤手術(shù)治療當(dāng)中是最具挑戰(zhàn)性的。我們常說(shuō)宮頸癌的手術(shù)是有定式的，而卵巢癌的手術(shù)一個(gè)人一個(gè)樣，很有難度。它的手術(shù)的地位在卵巢癌的治療當(dāng)中是不可替代的。沒(méi)有一個(gè)很好的手術(shù)，是不可能有一個(gè)相對(duì)好一點(diǎn)的效果。二、初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Primary Cytoreductive Surgery）（一）初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目的初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目的是明確卵巢癌的診斷；手術(shù)分期；最大限度地切除腫瘤，這主要是那些晚期卵巢癌患者。（二）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或大塊切除術(shù)的定義和含義腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Cytoreductive Surgery）或大塊切除術(shù)（Debulking Surgery），實(shí)際是指

3、那些對(duì)于晚期的卵巢癌的病人以最大限度地切除腫瘤為目的的手術(shù)措施。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的真正含義是：（1）最大限度的切除腫瘤，盡量的能夠達(dá)到切凈；（2）如果無(wú)法切凈，也要想盡一切辦法把殘留的腫瘤的最大直徑縮小到1 cm以下。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，實(shí)際甚至可以不擇手段。現(xiàn)在有很多的手術(shù)方法。    （三）新版的NCCN實(shí)踐指南的相關(guān)規(guī)定最新版的NCCN實(shí)踐指南中給我們提供了很多的信息：全面分期手術(shù)是臨床I期患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；對(duì)于Ia和Ic期患者，希望保留生育功能，可以行保留生育功能的全面分期手術(shù)；腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是臨床II、III或IV期患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；對(duì)于不適合手術(shù)的晚

4、期患者，可以行先期化療，再行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但是化療前必須有病理證實(shí)。NCCN中介紹了一些初次手術(shù)不正規(guī)情況：未切除子宮；未切除附件；未切除大網(wǎng)膜；分期不完整；腫瘤有殘留，有切除的可能性。對(duì)于可疑病人的治療方法，NCCN也做了相關(guān)規(guī)定：對(duì)于可疑IA、IB、G1患者，手術(shù)分期?？梢蒊A、IB、G2：如果不化療，必須分期手術(shù)；可疑殘留，必須分期手術(shù)；可能無(wú)殘留，化療6個(gè)療程或分期手術(shù)?？梢蒊A、IB、G3或IC：可疑殘留，手術(shù)分期；可能無(wú)殘留，化療6個(gè)療程或分期手術(shù)。II、III、IV期：有可切除的腫瘤殘留，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；有不可切除的腫瘤殘留，進(jìn)行化療68個(gè)療程，或進(jìn)行化療36個(gè)療程化

5、療并隨后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于交界性卵巢上皮性癌，NCCN有相關(guān)規(guī)定：任何期別，均應(yīng)該進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；保留生育功能不受期別的限制；術(shù)后如果沒(méi)有浸潤(rùn)性種植，無(wú)需進(jìn)一步治療；術(shù)后如果有浸潤(rùn)性種植，可以選擇觀察或化療；前次手術(shù)不正規(guī)，但是有殘留，應(yīng)該全面分期手術(shù)；前次手術(shù)不正規(guī)，但是沒(méi)有殘留，患者可以選擇進(jìn)行觀察、全面分期手術(shù)或化療。（四）初次手術(shù)的基本原則1.當(dāng)腫瘤局限于卵巢或盆腔時(shí)當(dāng)腫瘤局限于卵巢或盆腔時(shí)，全面分期手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。一般采用腹部正中縱切口。留取腹水或沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。腹膜表面應(yīng)該看得見(jiàn)，任何可疑的部位或粘連的部位均應(yīng)該切除或活檢，對(duì)于沒(méi)有可疑發(fā)現(xiàn)的患者應(yīng)該隨

6、機(jī)取活檢。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的可疑病灶時(shí)，取活檢應(yīng)該重點(diǎn)取以下幾個(gè)部位活檢的部位：雙側(cè)結(jié)腸側(cè)溝、橫隔表面（巴氏片也可以）和盆腔腹膜。子宮及雙側(cè)附件的切除，盡量保證將腫瘤完整取出，對(duì)于希望保留生育能力的患者，可以行患側(cè)附件切除。大網(wǎng)膜應(yīng)完全切除。盆腔淋巴結(jié)應(yīng)切除。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除應(yīng)該將下腔靜脈和腹主動(dòng)脈兩側(cè)的淋巴脂肪組織整片切除。NCCN指南規(guī)定，做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是最低標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)該達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈的水平；一個(gè)是最高標(biāo)準(zhǔn)，要切到腎血管的水平。因?yàn)橛覀?cè)的卵巢靜脈是回流到下腔靜脈，左側(cè)的卵巢靜脈回流到腎血管、腎靜脈，這兩個(gè)位置都很高的。而且近期我們的研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜下動(dòng)脈以上的這

7、段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要比下邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要多。可見(jiàn)它不是一個(gè)這種漸進(jìn)式的轉(zhuǎn)移，而是跳躍式的，它實(shí)際是通過(guò)卵巢的血管直接跳到腸系膜下動(dòng)脈以上。所以一定要做到腎血管的水平。我們近期也發(fā)現(xiàn)很多病人，盆腔淋巴結(jié)完全是陰性的，但是腸系膜下動(dòng)脈以上的淋巴結(jié)可以有十幾個(gè)陽(yáng)性的。2.當(dāng)腫瘤累及上腹腔時(shí)當(dāng)腫瘤累及上腹腔時(shí)，為了獲得最大的腫瘤細(xì)胞減滅（殘留腫瘤的最大直徑<1cm），可以采取下列的手術(shù)措施：留取腹水或沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查；子宮及雙側(cè)附件的切除；所有受累的大網(wǎng)膜應(yīng)該切除；所有可疑或腫大的淋巴結(jié)均應(yīng)該盡量切除；如果患者盆腔以外有腫瘤結(jié)節(jié)，但是不超過(guò)2cm（可疑IIIB期），盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)該切除；為了

8、達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅，對(duì)于各期卵巢癌患者可以不擇手段地采用手段：根治性盆腔切除、腸切除、橫隔及其它腹膜剝除和脾切除。I期的患者，可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，其前提是：病例是有選擇的；手術(shù)不能違反卵巢癌手術(shù)的基本原則；手術(shù)必須是由經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)完成。保留生育能力的手術(shù)主要適合以下情況：早期的上皮性癌（IA和IC期）；任何期別的低危腫瘤，如生殖細(xì)胞腫瘤、性腺間質(zhì)腫瘤、交界性上皮癌。但是全面分期手術(shù)是必須的。卵巢原發(fā)性黏液性癌并不常見(jiàn)，因此需要全面評(píng)價(jià)上、下胃腸道以除外原發(fā)于胃腸道的癌卵巢轉(zhuǎn)移。闌尾的切除：所有的黏液性癌必須切除；其它所有的上皮性癌均應(yīng)該切除。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)腹腔化療與靜脈化療

9、相比只有在腫瘤細(xì)胞最大減滅（<1cm）的前提下對(duì)于生存才有明顯的益處。關(guān)于生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)的基本原則，NCCN規(guī)定：希望保留生育能力的，進(jìn)行保留生育能力的全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；不需要生育的患者，進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；對(duì)于前次手術(shù)不完整的，a所有非早期的均需要分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，b未成熟畸胎瘤應(yīng)該分期手術(shù)，因?yàn)镮期、G1全面分期手術(shù)后是可以不化療的，c臨床I期的無(wú)性細(xì)胞瘤無(wú)需分期手術(shù)和化療，d胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤、或混合類(lèi)型，不需要分期。 （五）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)對(duì)于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，現(xiàn)在這樣認(rèn)為：當(dāng)殘留腫瘤的最大直徑<1cm時(shí)，認(rèn)為

10、是理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Optimal Debulking）；當(dāng)殘留腫瘤的最大直徑1cm時(shí)，認(rèn)為是不理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Suboptimal Debulking）。    三、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（一）探查（Exploration）探查應(yīng)當(dāng)注意以下一些內(nèi)容： 1.切口切口應(yīng)正中或左旁正中切口，并且應(yīng)該夠大（根據(jù)切除腫瘤的部位進(jìn)行調(diào)整）?；旧洗蜷_(kāi)后能看到胃，因?yàn)榻?jīng)過(guò)用牽開(kāi)器牽開(kāi)之后，或者用拉鉤之后，你能看見(jiàn)腹腔里面的所有的器官，腹膜的表面都能看到，還能摸到，這個(gè)口子才是合理的。2.放水如果腹水量比較大的話(huà)，應(yīng)該在術(shù)前分期分批的把它放孔，最好做手術(shù)當(dāng)天沒(méi)有太多

11、的腹水是最好的。如果術(shù)前沒(méi)有很好的放水，那么在術(shù)中腎膠體滲透壓很重要的，這種大量的腹水的瞬間留出會(huì)造成循環(huán)的不穩(wěn)定。再加上手術(shù)當(dāng)中出血比較多的話(huà)，那這個(gè)手術(shù)經(jīng)常會(huì)不理想，因?yàn)樵谄疵募m正血壓，而不能去正常的去切除腫瘤。放水應(yīng)當(dāng)注意速度。3.應(yīng)觀察和觸診腫瘤和器官，以及腫瘤累及的范圍和程度，并對(duì)進(jìn)一步手術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）網(wǎng)膜切除（Omentectomy）通常在進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)第一步就是把網(wǎng)膜切除。所以打開(kāi)肚子之后，在探查完之后，就要把網(wǎng)膜拉出來(lái)。如果網(wǎng)膜跟周?chē)姓尺B，應(yīng)該先把那些粘連分離開(kāi)。切除網(wǎng)膜的方法分為以下幾種情況：（1）當(dāng)網(wǎng)膜受累不重時(shí)，將網(wǎng)膜向上牽拉，于網(wǎng)膜和橫結(jié)腸間的間隙進(jìn)入；（2

12、）當(dāng)受累較重，無(wú)法判斷網(wǎng)膜與橫結(jié)腸的間隙時(shí)，可以從胃大彎處開(kāi)始切除；（3）當(dāng)網(wǎng)膜受累極其嚴(yán)重，以至于網(wǎng)膜明顯攣縮時(shí)，可以從網(wǎng)膜的中部將網(wǎng)膜餅劈開(kāi)，沿著腸管的表面向兩側(cè)延伸，切除網(wǎng)膜。如果網(wǎng)膜大部份或完全被腫瘤所替代，應(yīng)該先把重點(diǎn)放在切除網(wǎng)膜，是手術(shù)中最重要的部分，即腫瘤細(xì)胞減滅，也是手術(shù)的意義所在。（三）盆腔腫瘤的切除（Resection of pelvic tumor）盆腔腫瘤的切除，要分離任何腸管與盆腔器官的粘連，鋪墊腸管（鋪天蓋地），要使用自動(dòng)牽開(kāi)器，胸腔牽開(kāi)器好用?？梢杂秒p爪鉗或兩把直Kocher鉗將子宮提起。盆腔腫瘤的切除也基本上有兩種辦法。一種是當(dāng)盆腔腹膜受累不重時(shí)，可以?xún)H行全子宮

13、雙附件切除（即腫瘤切除），這是我們常規(guī)的方法。這種方法進(jìn)入腹膜后的路徑（即開(kāi)始手術(shù)的路徑）有幾種，即側(cè)腹膜、圓韌帶和骨盆漏斗韌帶。還有一種，就是當(dāng)腹膜嚴(yán)重的受累，盆腔已經(jīng)失去的正常的解剖，完全判斷不了這些結(jié)構(gòu)，甚至它侵犯的都很?chē)?yán)重的時(shí)候，按正常的途徑進(jìn)行子宮切除是很難的。這時(shí)，就應(yīng)當(dāng)采用所謂的“卷地毯”的方法進(jìn)行手術(shù)，即行全子宮雙附件切除（即腫瘤切除）及盆腔腹膜切除。在進(jìn)行盆腔腫瘤的切除，尤其是進(jìn)行進(jìn)入腹膜后途徑切除的時(shí)候，要特別小心輸尿管，一定要看清楚輸尿管再進(jìn)行卵巢的這個(gè)切除。術(shù)中明確輸尿管走行是減少損傷的重要措施。子宮直腸窩的腫瘤如果切除困難，可以先行子宮切除，將陰道后壁切開(kāi)后，再將腫瘤

14、自腸管剔除（反向切除）或?qū)⒛[瘤自直腸表面切出。（四）直腸乙狀結(jié)腸切除（Resection of Rectosigmoid Colon）腸切除在我們卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中是比較常見(jiàn)的，而乙狀結(jié)腸直腸的切除就更加的常見(jiàn)，有10-20%的患者需要行直腸乙狀結(jié)腸切除。要不要進(jìn)行直腸乙狀結(jié)腸切除主要取決于幾方面：（1）有無(wú)直腸乙狀結(jié)腸梗阻，是不是必要切除；（2）局部腫瘤量的多少；（3）腫瘤和腸管的粘連或浸潤(rùn)程度；（4）是否有助于達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅；（5）是否接受造瘺，術(shù)前或者術(shù)中一定要跟病人或者家屬交代；（6）上腹腔或腹膜后有無(wú)無(wú)法切除的病灶，如果有很多無(wú)法切除的病灶，你也沒(méi)必要大動(dòng)干戈。（五）小

15、腸切除（ Small intestinal Resection）小腸切除比直腸乙狀結(jié)腸切除要少一點(diǎn)，但是也很常見(jiàn)，接近10%的患者需要行小腸切除。在下列情況下需要行小腸切除：（1）小腸梗阻或即將發(fā)生；（2）部分大段腸管受累；（3）腸管表面腫瘤剔除后血運(yùn)不好，尤其是系膜受損嚴(yán)重；（4）腸管損傷無(wú)法修補(bǔ)，一般認(rèn)為腸管周徑的50%受損時(shí)應(yīng)該切掉；（5）切除腸管有利于達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅。（六）泌尿道的切除（ Resection of Urinary Tract）泌尿道的切除在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中相對(duì)少一點(diǎn)。在卵巢癌的病人當(dāng)中，輸尿管的受壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于輸尿管的浸潤(rùn)，輸尿管的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于輸尿管的切除。輸尿管

16、末端損傷可以行膀胱種植；其他部位的輸尿管損傷，尤其比較高危的受損，比較麻煩，多需要吻合，如果你大段的切除了，吻合起來(lái)很難，通常要做造瘺，或者用其他的一些途徑，比如借助一下腸管，這就很麻煩了。另外，膀胱上的腫瘤可以進(jìn)行部分膀胱切除，如果能剔的很干凈，是可以的。實(shí)際上，膀胱修補(bǔ)后特別不容易漏，要比腸管好的多。有時(shí)膀胱受累嚴(yán)重，保護(hù)膀胱最好的方法是切開(kāi)膀胱，再切除腫瘤，因?yàn)榍羞M(jìn)膀胱之后用手把膀胱托起來(lái)，這樣想怎么剔就怎么剔，這樣膀胱漏的機(jī)會(huì)會(huì)很少。而且，手進(jìn)入膀胱之后，可以把任何一個(gè)薄弱地方都給探查清楚，以后再進(jìn)行修補(bǔ)。尤其在膀胱比較低的位置，接近膀胱頸、膀胱三角區(qū)的地方受損很麻煩，那個(gè)地方漏，幾乎

17、就不好修，除非這個(gè)人天天倒立著，她倒立著一定能長(zhǎng)上，但這人不可能天天倒立。（七）脾切除（ Splenectomy）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中脾切除也經(jīng)常遇到，5-11%的患者脾臟受累。脾臟受累的部位主要有以下幾處：（1）脾門(mén)多見(jiàn)，常常是大網(wǎng)膜餅所致；（2）脾包膜；（3）脾實(shí)質(zhì)。實(shí)際上，真正的腫瘤脾的累積并不是特別常見(jiàn)的，我們切脾要比腫瘤累及脾要多得多，應(yīng)該說(shuō)更多的是由于手術(shù)中操作所致的脾破裂。最主要的原因是切除大網(wǎng)膜的時(shí)候，尤其切除網(wǎng)膜柄的時(shí)候，過(guò)度的牽拉會(huì)造成脾門(mén)的損傷，或者脾的損傷。這樣的話(huà)呢，會(huì)造成不得已而切脾。脾切除要注意一些并發(fā)癥，有出血、感染、血栓栓塞、血胸、血?dú)庑?、左?cè)胸水、胰尾損傷、胃

18、損傷等。胰尾的損傷最麻煩。做手術(shù)的時(shí)候，把脾、胰、胃從脾門(mén)啊完整的剝出去而不受損傷是最理想的。胃損傷是比較好處理的，其關(guān)鍵是要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)。（八）橫膈腫瘤的切除（ Resection of Diaphragmatic Tumor）橫隔腫瘤的切除現(xiàn)在越來(lái)越重視。橫隔腫瘤的切除手術(shù)中，為了獲得更好的手術(shù)空間，切口需要延長(zhǎng)至劍突，肝鐮狀韌帶需要全部切開(kāi)，并且將肝臟向下壓。當(dāng)肝臟跟脾之間有大概20、30公分大的一片空間時(shí)就可以去做橫隔的去切除。千萬(wàn)不要只有一個(gè)縫的大小就去做，那樣很狼狽，而且也很危險(xiǎn)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。橫隔的手術(shù)方法有很多，包括：（1）橫隔剝除；（2）銳性局部切除；（3）電燒；（4）氬氣刀

19、；（5）CUSA；（6）特殊器械。在歐洲、美國(guó)提倡做橫隔剝除，也就是當(dāng)橫隔都是腫瘤，而那其他地方又不是很多時(shí)，進(jìn)行橫隔腹膜的剝除會(huì)達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并且連通腫瘤大片的橫隔應(yīng)該跟腹膜一起剝除。這個(gè)地方呢只要止好血就行了，肝會(huì)很快跟橫隔的基層粘連。要注意的是，在剝除的時(shí)候注意層次，注意橫隔的損傷。銳性的局部切除，就是用剪刀或者用電刀，用電刀時(shí)要注意不要扎到橫隔里面去。實(shí)際我們還有一個(gè)挺好的辦法，就是把那橫隔拉近了之后，用比吃飯的大勺子大點(diǎn)勺刮橫隔，可以把瘤子完全弄的干干凈凈的，最后用氬氣一燒，這個(gè)橫隔會(huì)干凈。這個(gè)方法我們用了很多年?，F(xiàn)在用CUSA可能更文明一點(diǎn)，也更貴一點(diǎn)。很多時(shí)候還是先用

20、比較粗的辦法，把它給切掉。在橫膈腫瘤的切除手術(shù)時(shí)，橫隔損傷修補(bǔ)應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：（1）進(jìn)入胸腔需要告知麻醉師，縫合時(shí)需要配合；（2）橫隔缺損大，需要間斷縫合，如果張力大需要合成材料的補(bǔ)片；（3）如果橫隔損傷比較重，應(yīng)該放置胸腔閉式引流，這就比較安全。橫隔腫瘤的切除會(huì)有很多可能的并發(fā)癥需注意：（1）血胸、氣胸、血?dú)庑?；?）膈動(dòng)脈損傷；（3）膈神經(jīng)損傷；（4）心包損傷；（5）肺損傷；（6）下腔靜脈損傷。    （九）腹膜后淋巴結(jié)切除（ Resection of Retroperitoneal Lymphnodes）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中，腹膜后的淋巴結(jié)切除是一

21、個(gè)很重要的部分，也是難點(diǎn)。腹膜后淋巴結(jié)切除包括盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)的切除應(yīng)該整片的切除。手術(shù)方式有不同種。1.盆腔淋巴結(jié)切除（ Resection of Pelvic Lymphnodes）常用的手術(shù)方法有以下幾個(gè)途徑（入路）：（1）由腰大肌表面開(kāi)始。首先沿腰大肌表面開(kāi)始，暴露生殖股神經(jīng)，然后沿著髂外動(dòng)脈分別向上向下將淋巴脂肪組織成片向內(nèi)側(cè)切除。切除的順序是由外向內(nèi)，由下向上，由淺入深。最后將淋巴自髂內(nèi)動(dòng)脈表面完整成片切除。由腰大肌表面開(kāi)始的途徑是目前比較流行的手術(shù)方式，它的特點(diǎn)是容易暴露和保護(hù)生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，并且不容易損傷盆底的靜脈。（2）由髂血管的末端開(kāi)始。首

22、先自髂血管的末端開(kāi)始，仔細(xì)暴露出橫跨髂外動(dòng)脈的旋髂深靜脈，并進(jìn)一步暴露出生殖股神經(jīng)，然后將淋巴脂肪組織整片的切除。切除的順序是由下向上、由外向內(nèi)、由淺入深，最后結(jié)束于髂內(nèi)、外分叉處和髂內(nèi)靜脈的起始部。由髂血管的末端開(kāi)始的途徑的特點(diǎn)是，首先將橫跨髂外動(dòng)脈的旋髂深靜脈顯露出來(lái)，以后血管表面的操作將十分順暢（大刀闊斧、一馬平川），可視效果好，適合手術(shù)表演，適合采用剪刀操作，也適合那些喜歡用電刀進(jìn)行淋巴結(jié)切除的同道。（3）由髂外動(dòng)脈接近髂總動(dòng)脈的表面開(kāi)始。此處是最容易判斷的，因?yàn)榇颂帋缀跏锹懵兜?。沿著髂外?dòng)脈表面縱行打開(kāi)淋巴脂肪組織，并且逐漸向上向下延伸再沿著髂內(nèi)動(dòng)脈的起始部表面縱行向下打開(kāi)表面的淋巴

23、脂肪組織，直至臍韌帶。切除的順序是由上向下、由兩側(cè)向中間、由淺入深，將淋巴脂肪組織于髂血管的末端即旋髂深靜脈的表面切除。這種方式是最傳統(tǒng)或最經(jīng)典的的手術(shù)方式，是多數(shù)同道開(kāi)始學(xué)習(xí)和實(shí)踐的主要方式。有時(shí)判斷閉孔神經(jīng)有困難，并且結(jié)束時(shí)要小心旋髂深靜脈的損傷。盆腔淋巴結(jié)切除應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：（1）血管表面的操作盡量應(yīng)該沿著血管的長(zhǎng)軸；（2）血管側(cè)方的操作盡量應(yīng)該和血管的長(zhǎng)軸垂直；（3）任何操作均應(yīng)該動(dòng)作輕柔，避免暴力；（4）注意髂外、髂內(nèi)靜脈及其屬支；（5）注意保護(hù)閉孔神經(jīng)和閉孔靜脈。    2.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（ Resection of Peri-aor

24、tic Lymphnodes）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中的一個(gè)難點(diǎn)。主要原因有幾點(diǎn)：（1）解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜；（2）易損傷腸系膜血管；（3）易損傷腎血管；（4）易損傷下腔靜脈；（5）易損傷輸尿管；（6）易損傷交感神經(jīng)（腰內(nèi)臟神經(jīng)、腹下上叢）；（7）易發(fā)生乳糜漏。下圖是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的解剖圖。這一大堆淋巴結(jié)整就是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，共七組。手術(shù)時(shí)都會(huì)有一個(gè)問(wèn)題，那就是腸管怎么辦？實(shí)際把這段腸子完全翻起來(lái)是安全的。把血管的腸系膜上動(dòng)脈翻起來(lái)可以暴露出腹主動(dòng)脈、下腔靜脈。把十二指腸跟血管之間的間隙打開(kāi)，把它翻上去，這樣就能看到腎靜脈了。那么這里現(xiàn)在剩的是結(jié)腸的血管，有腸系膜下動(dòng)脈、左側(cè)的結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸桿和直腸上動(dòng)脈。那么我們?cè)趺磸倪@些血管中找腸系膜下動(dòng)脈？就是把乙狀結(jié)腸在最彎的這個(gè)地方，向外邊45度牽拉，拉直了就知道腸系膜下動(dòng)脈在什么地方了。一般最低的標(biāo)準(zhǔn)要做到腸系膜下動(dòng)脈。但是實(shí)際我們做手術(shù)的時(shí)候，我們并不是十分害怕碰到腸系膜下動(dòng)脈，因?yàn)樗莿?dòng)脈比較結(jié)實(shí)。我們更害怕是碰到腸系膜下靜脈，它跟動(dòng)脈是重疊的，但是靜脈離我們更近。實(shí)際我們到最后看到腎靜脈的時(shí)候要把絞在腸系膜下靜