放射診療許可證變更法人的申請(qǐng)表

1、放射診療許可變更申請(qǐng)表變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu) ( 蓋章 )申請(qǐng)日期省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)變更許可容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)容相符的方框中打 。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X 射線機(jī)的電流（ mA）和電壓（ kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出

2、。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。1、放射診療許可變更申請(qǐng)表；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、附本（復(fù)印件）；3、原放射診療許可證正、附本（原件、復(fù)印件）；4、上級(jí)主管部門和（或）有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；5、上級(jí)主管部門的任職證明或文件；6、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；7、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審查表；8、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件；9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；10、變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；提11、變更項(xiàng)目的放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊(cè)證書（復(fù)印件） ；交12 變更項(xiàng)目的放射診療工

3、作人員放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年的放射工的作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、資質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六個(gè)月個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)數(shù)資據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人劑量檢測(cè)單位出具的開展證明）；13、有效期放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；料14、變更項(xiàng)目為新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，提供職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)批復(fù)和竣工驗(yàn)收合格證明文件；15、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請(qǐng)單位公章；16、提交申請(qǐng)表的電子文檔（發(fā)送至hefeifyh2002. ）。注：變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”的提供材料1-4 ；變更“法定代表人或負(fù)責(zé)人”的提供材料1-3 ， 5；變更“診療場(chǎng)所” 、“許可項(xiàng)目”的提供材

4、料1-3 ， 5-16 ；變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址”的須重新申請(qǐng)辦理放射診療許可。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書本申請(qǐng)表所申報(bào)的容和所附的資料均真實(shí)、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）法定代表人（簽字）年月日年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療許可變更申請(qǐng)表名稱地址聯(lián)系人法人身份證號(hào)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)申請(qǐng)?jiān)S可變更項(xiàng)目一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場(chǎng)所：四、變更放射診療項(xiàng)目：放射治療立體定向（ X 刀）治療立體定向（ 刀）治療醫(yī)用加速器治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷 相機(jī)影像診斷介入放射學(xué)負(fù)責(zé)人郵編傳真組織

5、機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)放射工作人員數(shù)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：原診療場(chǎng)所：鈷 -60 機(jī)治療后裝治療敷貼治療 骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影像診斷X 射線 CT影像診斷乳腺 X 射線影像診斷CR影像診斷普通 X 射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科 X 射線影像診斷其它 X 射線影像診斷生產(chǎn)設(shè)備主要所在裝置名稱型號(hào)廠家編號(hào)參數(shù)場(chǎng)所變更射線裝置變更非密封型放射性同位素變更密封型放射性同位素變更含密封源裝置物理最大年操最大日操操作核素名稱用 途作量 (Bq)作量 (Bq)狀態(tài)場(chǎng)所工作場(chǎng)所甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)級(jí)別(個(gè)數(shù))()()()核素活度活度測(cè)生產(chǎn)所在名稱(Bq)量