設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表格填寫范文

1、深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān)：深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局設(shè)j地1量單位（人）、It及聯(lián)系電話深圳市*公司地址：深圳市*區(qū)*路* 號 電話：*申 請 核 定 內(nèi) 容類別綜合門診部名稱深圳*門診部選址深圳市*區(qū)*路*號所有制形式私營經(jīng)營性質(zhì)營利性W非營利性床位（牙椅）*服務(wù)對象社會(huì)大眾診療科目*、 *、 *投資總額* 萬注冊資金（資 本）*萬其他提交文件目錄(1) *(2) *(3) *設(shè)置單位（人）深圳市*公司（章）申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單 位深圳市*公司（章）申辦人（負(fù)責(zé)人）XXX（章）居住地址話 *郵 編 *申報(bào)日期 *年 *月 *日 2 1/1一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況

2、單位名稱深圳市*公司電話*地址深圳市*區(qū)*路*號郵編*單位性質(zhì)私曽聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號*單位規(guī)模注冊資本萬，員工*名、*經(jīng)營范圍*注冊資金*萬人民幣執(zhí)照或政府批文*備注說明：1、此表山申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng);3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗(yàn)證后交復(fù)印件） 3 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別 *出生年月*年*月*日專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷碩士研究生學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)院校*大學(xué)畢業(yè)時(shí)間*年*月*日醫(yī)師資格級別級類別臨床醫(yī)師資格證書編碼*3fn(*4C*

3、3C戶口所在地* 林*林*襯身份證號*居住地址*省*市*區(qū)*路*號簡歷：* 年* 月 _*年* 月 *年* 月 _*年* 月 *年* 月 _*年* 月 *年* 月 _* 年* 月 *提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：深圳*門診部電話：*地址：深圳市*區(qū)*路*號郵編：*所有制形式：（1）國營（2）集體（3） 7私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：深圳市*公司服務(wù)對象：社會(huì)大眾服務(wù)方式：門診急診P住院家庭病床巡

4、診其它診療時(shí)間：*病床數(shù)：*張牙椅數(shù)：林臺占地面積： * IDa建筑面積：* Df建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：*ma資金總計(jì)：枠林萬元；固定資產(chǎn)：*林萬元；流動(dòng)資金：林枠萬元科室設(shè)置：*科、*科、*科備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼；2、“服務(wù)方式”在中劃;3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表” 填寫一縱科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”說明填 寫（見后頁） 6 1/1四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請?jiān)谥袆滼代碼診療科目01.預(yù)骯保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科04Jbf405.0產(chǎn)科06.0女保健科07.兒科08 JJJL 外科09 JL童保健科 10眼科

5、 11耳鼻明喉科 12.腔科 13.皮膚科14.醫(yī)療美容科 15.精神科16 傳染科 17.iS核病科 18.地方病科 19.腫瘤科20.急診醫(yī)學(xué)科21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科23.IR業(yè)病科24.臨終關(guān)懷科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 726.麻醉科27.疼痛科代碼診療科目«30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科31. Jb理科32. E學(xué)影像科 50.中醫(yī)科50.01.內(nèi)科專業(yè) 50.02外科專業(yè)50.03.婦產(chǎn)科專業(yè) 50.04兒科專業(yè) 50.05.皮膚科專業(yè) 50.06眼科專業(yè)50.07耳鼻咽喉科50.08 口腔科專業(yè) 50.09腫瘤科專業(yè)50.10骨傷科專業(yè) 50.11 01腸科專業(yè) 50.1

6、2老年病科專業(yè) 50.13.針炙科專業(yè) 50.14推拿科專業(yè) 50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 50.16急診科專業(yè) 50.17預(yù)肪保健科專業(yè) 50.18其它 51.Ri醫(yī)學(xué)科 52.中西醫(yī)結(jié)合科28.1癥醫(yī)學(xué)科 7 1/1五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技 術(shù)人員數(shù)行政后 勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)主任醫(yī)師劇主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)生藥劑主任藥劑師Sl主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師BI主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師81主任技師主管技師技師技士人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員研究研究員剖研究員助理研究員實(shí)

7、習(xí)研究員人員教學(xué)教授剖教授講師助教人員財(cái)會(huì)高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員管理人員工人曽養(yǎng)師曽養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員 8 1/1六、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大(1)伽瑪?shù)?10)卜照相機(jī)型(2)核磁共振成像儀(H)體外循環(huán)機(jī)儀(MRI)器(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)設(shè)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)備(5)鉉-60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10 萬元以上)(7) 50OmAX 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 80OmAX 光機(jī)(17)環(huán)氧乙燒消毒設(shè)備(9) IOOOmA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如

8、紙不夠,請自行另附頁。 9 1/1七.選址依據(jù).所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析:說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù) 10 1/1八.所在地區(qū)人口分布,人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。說明：門診部以下規(guī)模不填九服務(wù)半徑及在此區(qū)懺內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響： 13 1/1十、污水污物處理方案:十_通訊.供電.上下水道.消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況:十二資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）深圳林門診部地址深圳市林區(qū)*路*號資金總額：*萬元。其中：固定資金：*萬元；流動(dòng)資金：*萬元。固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額自 籌資金：*萬元；*流動(dòng)資金來源和數(shù)額*: *萬 元主儈財(cái)務(wù) 單位證明經(jīng)審

9、查，情況屬實(shí)，同意將固定資金*萬元和 流動(dòng)資金*萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資 本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān) 責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：XXX*年*月*日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：同意負(fù)責(zé)人簽字XXX*年*月*日（章）附注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目項(xiàng)目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明 14 1/1十三.資金來源.投資方式.投資總額、注冊資金（資本投十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）：十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，原件附后）: 15 1/1行政許可告知事項(xiàng)（申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請人申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請人不必要 的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請人申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng) 保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查 實(shí)，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有 權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，其場所必須 為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知 承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許 可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申

11、請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的設(shè)畫醫(yī) 療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得設(shè)畫醫(yī) 療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房 的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動(dòng) 等）O六、如要變更設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請?jiān)O(shè)畫 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、對未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書擅自開展籌建活動(dòng)的 申請人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對 申請人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局申請人承諾書（申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局：鑒于本申請人（

12、承諾人，以下簡稱申請人）在申請?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作 出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請人承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求進(jìn)行選址， 其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請人承諾嚴(yán)格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 籌建（具體承諾附頁填寫）。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)本申請人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具 體承諾附頁填寫）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請

13、人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和 環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報(bào)材料本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。七、法律責(zé)任申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合深圳市衛(wèi)生和 人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān) 有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書。如 本申請人在未獲得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書的情況下已開展醫(yī)療 機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。1 / 1八、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條的規(guī)定, 有下列情形之一的，不得申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù) 人員；（六）被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人 或者主要負(fù)責(zé)人；（七）無刑事犯罪記錄；（A）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 有