施工安全管理常用表格

1、施工安全管理常用表格表格說明1. 填表單位可根據(jù)施工項目的的規(guī)模和復(fù)雜程度，采用其中的部分或 全部表格；如果表格種類不能滿足工程實際需要時，可按照表格的設(shè) 計原則另行增加。2. 各表格腳注中年列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根 據(jù)具體情況和要求具體指定各類表格的報送單位和份數(shù)。1.施工安全管理常用表格目錄序號表格名稱1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃審核表2安全生產(chǎn)冃標(biāo)管理計劃變更審核表3安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表4安全生產(chǎn)冃標(biāo)管理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）5項h部管理人員安全生產(chǎn)冃標(biāo)管理考核表6安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表7安全主產(chǎn)責(zé)任制審核表8安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表9安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行

2、情況評估表10安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表11安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表12安全生產(chǎn)費用使用計劃表13安全生產(chǎn)費用投入臺帳14專項施工方案報審表15超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程安全專項施工方案專 家論證市查表16安全技術(shù)交底單17安全教育培訓(xùn)計劃表18職工安全教育培訓(xùn)登記表19三級安全教育培訓(xùn)登記表20現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺帳21現(xiàn)場機械設(shè)備安全管理臺帳22消防設(shè)備設(shè)丿施安全管理臺帳23特種設(shè)備安全管理臺帳24特種設(shè)備安全管理卡25勞動防護用品采購登記臺帳26勞動防護用站發(fā)放臺帳27起重機械維護保養(yǎng)記錄表28起重機械運行記錄29施工機具及配件檢杳維護保養(yǎng)記錄表30丿施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄

3、表31施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備明細表32高空作業(yè)巾籃驗收表33扌ii件式鋼管腳手架驗收表34懸挑式腳手架驗收表35混凝土模板工程驗收表36基坑支護、開挖及降水工程驗收表37臨邊洞口防護驗收表38人工挖孔樁防護驗收表39施工現(xiàn)場臨時用電驗收表40安全防護用具進場查驗登記表41機械（電氣）設(shè)備進場查驗登記表42起重機械安裝驗收表43起重機械基礎(chǔ)驗收表44砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)驗收記錄45混凝土拌和系統(tǒng)檢查驗收表46“三寶”、“四口”安全檢查驗收表47啟閉機及閘門安全檢查驗收表48船舶安全檢查驗收表49施工車輛安全檢查驗收表50中小型施工機具安全檢查驗收表51施工機具及配件進場杳驗登記表52塔式起重機安裝相關(guān)安

4、全條件確認(rèn)表53模板拆除審批表54施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表55施工現(xiàn)場消防重點部位登記表56施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表57動火作業(yè)審批表58危險作業(yè)審批臺賬59危險性較人作業(yè)安全許可審批表60相關(guān)方安全管理登記表61意外傷害保險登記表62事故隱患排查記錄表63生產(chǎn)安全事故重大事故隱患排查報告表64安全隱患排查記錄匯總表65安全隱患整改通知66安全隱患整改通知回復(fù)單67生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報表68重人危險源辨識、分級評價表69重大危險源識別與評價匯總表70危險源（點）監(jiān)控管理表71重大危險源監(jiān)控記錄匯總表72有毒、有害作業(yè)場所管理臺賬73接觸職業(yè)危害因索作業(yè)人員登記表74職業(yè)危害

5、防治設(shè)備、器材登記表75事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表76牛產(chǎn)安全事故記錄表77生產(chǎn)安全事故登記表78生產(chǎn)安全事故月報表79生產(chǎn)安全事故快報表80安全主產(chǎn)檔案審核表81安全生產(chǎn)會議記錄表82安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員背記表83專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員登記表84特種作業(yè)人員登記表工程名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃，請貴方審核。 附件：安全牛產(chǎn)目標(biāo)管理計劃。單位名稱：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日 監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日 項1=1法人意見:項bl法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年

6、 月 日 說明：本表一式 份,由施工單位填寫，報臨理單位審核，項目法人同意后，項目法人、施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)各一份。施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審核表工程名稱目標(biāo)管理計劃變更內(nèi)容及變更原因（可另設(shè)附頁）單位意見:施工單位:（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人:（簽名）口 期： 年 刀 l1監(jiān)理單位審核意見:監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及簽章） 總監(jiān)理工程師:（簽名）：h 期：年 月 h項目法人:（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人:（簽名） 口 期：項忖法人意見:ij 說明：說明：木表一式 份，山施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、施工單位、 監(jiān)理機構(gòu)各一份。工程名稱:0 項分 得 實一二nn23nknn安全

7、 教育n07傷故 工事c全志 安標(biāo)111 一234ibh說明：木表一式 份，山項fi法人填寫，項fi法人、監(jiān)理機構(gòu)、池工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo) 完成悄況。表中考核內(nèi)容僅供參考，項h法人應(yīng)根據(jù)h標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。工程名稱：考核單位:序號被考核班 組、部門、責(zé)任人傷亡控制指標(biāo)安全達標(biāo)文明施工目標(biāo)隱患治理目標(biāo)考核結(jié)果考核人“五無'目標(biāo)年度輕傷事故 頻率三24%0優(yōu)良介格不合格優(yōu)良介格不合格本月查處隱患 數(shù)量/隱患治理率 100%說明：1、本表一式 份,由施工單位填寫，用于考核施工單位內(nèi)部各部門.班組和責(zé)任人。2考核結(jié)果分為優(yōu)良（打合格（打“2）和不合格（打“x。3

8、“五無"指無 死亡事故、中毒事故、重人機械事故、火災(zāi)事故、巫傷事故；4年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項h作業(yè)的平均人數(shù)z千分比率；5安全達標(biāo)指以建筑施工安全檢 查標(biāo)準(zhǔn)jgj 59屮的評分標(biāo)準(zhǔn)劃分；6隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數(shù)屋z白分比率。安全生產(chǎn)管理 總h標(biāo)一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷二、按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)jgj59要求達到合格等級以上三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達到合格等級以上四、隱患治理率達到100%序號管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人項冃負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全牛產(chǎn)規(guī)章制度，建立本項n

9、的規(guī)章制度，制定本項n的安全 生產(chǎn)管理冃標(biāo)，落實本項冃的各項安全管理工作，并落實安全管理責(zé)任，對所 承建的項目的安全生產(chǎn)全而負(fù)責(zé)按季度考 評項冃副經(jīng)理貫徹落實上級安全生產(chǎn)指令，掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度，協(xié)助項冃經(jīng)理做好 各項安全生產(chǎn)工作，并冇針對性地制定實施細則,落實本項冃安全生產(chǎn)管理fi 標(biāo)，組織落實分解目標(biāo)，并監(jiān)督實施按季度考 評項目技術(shù) 負(fù)責(zé)人對項冃的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實項冃負(fù)責(zé)人布署的安全生產(chǎn)管理工作按季度考 評專職安全員落實項冃負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作,根據(jù)不同的施工部位 或施工內(nèi)容，在開工前向班紐進行危險作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管 理交底。巡查作業(yè)期間

10、現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施安全牯施的落實情況，對存在的安全隱 患提出整改意見并跟進落實情況，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助項目經(jīng)理落實定期安全 檢杳考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救，報告上級,針對險情組織疏散， 保護現(xiàn)場，協(xié)助上級進行事故調(diào)查按季度考 評施t員落實化產(chǎn)安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施，根據(jù)不同的 丿施工部位或施工內(nèi)容,在布置工作的同時組織班組進行危險作業(yè)告知、安全技 術(shù)交底和安全管理交底；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護設(shè) 施的完幣、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進度的同時檢杳班組作業(yè) 范圍的安全設(shè)施使用情況，對存在的隱患及時予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā) 生安全事故

11、應(yīng)立即組織搶救，報告上級，針對險惜纟r織疏散，保護現(xiàn)場，協(xié)助上級 進行事故調(diào)查按季度考 評項目部安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（續(xù)表1）序號被考核班組、 部門、責(zé)任人冃標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核人試驗員嚴(yán)格按照國家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行本單位的安全管理制度，試驗標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗， 負(fù)責(zé)檢査試驗報告的有效性，按規(guī)定及時捉交實驗報告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時報告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理按季度考評預(yù)算員/ 成木員按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及木單位的安全管理制度，根據(jù)項目經(jīng)理的安排,結(jié)合工程實際，制定安 全生產(chǎn)費用計劃,并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實施進行管理，負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項片的落實

12、情 況，負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺賬按季度考評機械設(shè)備管理 員負(fù)責(zé)所屬項目的機、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全 管理工作和專項施工機電設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施向班組或操作人員進行危險作業(yè)告知、安全技術(shù)交 底和安全管理交底c對所負(fù)貴的施工項目的機具、電氣、起重設(shè)備.壓力容器的安全負(fù)貴按制度檢查機電 設(shè)備設(shè)施悄況，對存在的隱患及時予以處理嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)，并報告項ri經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故 應(yīng)立即組織搶救，報告上級，針對險悄組織疏散，保護現(xiàn)場，協(xié)助上級進行事故調(diào)查在本項目任期內(nèi)，按季 度考評材料員根據(jù)工程的馬耍負(fù)責(zé)按國家標(biāo)準(zhǔn)釆購施工便用安全產(chǎn)

13、品、設(shè)施、勞動防護用品選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料 進場檢驗.試驗制度供應(yīng)施工現(xiàn)場便用的切機具和附件等，在購入時必須有出廠合格證明，發(fā)放時必須保證符合安全耍求，回收后 必須驗收.按施工平ifii圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料負(fù)責(zé)材料的儲存安全.按規(guī)定填寫材料進場檢査.檢驗記錄,負(fù)資管理材料 的合格證和檢驗報吿等淡料，按規(guī)定定期移交在本項目任期內(nèi)，按季度考評班組長及分包 單位負(fù)責(zé)人在項目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)貴本單位、木班組工作范1書1的施工安全,認(rèn)克執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程制度及川工制度模范遊守安全操作 規(guī)程。韋握班組人員的技術(shù).身體、耕神（情緒）等情況合理安排工作毎日班前檢查機具、設(shè)

14、備.防護用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安 全情況并認(rèn)真做好安全交底。作業(yè)中耍侈促班纟11人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個人防護用品糾正違章作業(yè)和不 安全行為，有權(quán)拒絕違章指揮發(fā)現(xiàn)問題耍及時解決不能解決的耍采取控制措施并及時上報。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進行安 全學(xué)習(xí)活動經(jīng)常進行安全意識、安全技術(shù)知識教育，特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、圮工人員的安全教育，督促工人持證上 崗，対新進場的工人要進彳亍安全教育，在未熟悉工作環(huán)境耐指定專人幫帶，負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會，做好收工前的安 全檢査，組織一 周的安全講評工作，及時總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進經(jīng)驗，表揚好人好爭。實行互保

15、作業(yè)，即班組成員兩兩結(jié)對，互和監(jiān)督、互相保護、協(xié)調(diào)配合，實現(xiàn)安全生產(chǎn)。發(fā)生工傷事故要立即組織搶救，保護好現(xiàn)場并向項目負(fù)責(zé)人報告在木項目任期內(nèi)，按季 度考評審批人（簽名）年月日說明：木表一式 份，山詫工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表屮fi標(biāo)、管理崗位和班組及其職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，町視工程的實際進行增減。安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表工程名稱：考核單位:序號被考核人員職務(wù)考核結(jié)果備注季度一季度三季度四季度說明：本農(nóng)一式 份，曲項目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。附件：安全牛產(chǎn)責(zé)任制。施

16、工單位：（全稱及蓋章） 項1=1經(jīng)理：（簽名）日限期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見:監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表責(zé)任制考核情況存在問題考核意見h :人月 位責(zé) 單負(fù) 核核 考考年 0為定評安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估表評佔主持人職務(wù)評估f1期地點安全生產(chǎn)管理制度評估概況：安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：參加評估人員簽名：安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表工程名稱學(xué)習(xí)日期學(xué)習(xí)部門教育者受教育者參加人數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：記錄人：受教冇人簽名：工程名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費用使用計劃，請貴方審核。 附件：安全牛產(chǎn)費用使用計劃。

17、施工單位：（全稱及蓋章） 項目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年刀 日（審核意見）監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 h項目法人意見:項冃法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名） 口 期： 年 刀 li說明：木表一式 份，由丿施工單位巾報，監(jiān)理機構(gòu)、項日法人簽署意見后，丿施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、項目法人 各存一份。序號費用項目金額（萬元）使用u期備注1完善、改造和維護安全防護設(shè)備設(shè)施2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)3配備勞動防護用品4安全評價、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整 改5設(shè)備設(shè)施安金性能檢測檢驗6應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練7安全標(biāo)志、標(biāo)識及具他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施

18、、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè) 健康體檢9安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝 備的推廣應(yīng)用10安全生產(chǎn)檢查11安全牛產(chǎn)咨詢12安金生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)13其他與安全住產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動介計序號登記 時間費用項目名稱費用使 用部門項目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人金額 （萬元）備注專項施工方案報審表t程名稱:致：（監(jiān)理單位）我方已完成安全專項施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附：總承包單位（項目章）：項冃負(fù)責(zé)人（注冊章）：年 月 li專業(yè)監(jiān)理工程師審查見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：年 月 fi總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（注冊章）：年 刀 日超過一定危險性較大單項工程

19、安全專項施工方案專家論證審查表專業(yè)承包 單位別 類名 姓超過一定危險性單項工程安全專項施工方案專家論證審查表（續(xù)表）三、專家組審杳綜合意見及修改完善情況專家組市查意見:論證結(jié)論：通過專家簽名：修改通過不通過專家組組長（簽名）:施工單位就專家論證意見対專項方案的修改情況：（対專家提岀的意見逐條回復(fù)，可另附頁）項口負(fù)責(zé)人（簽名）：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）:施工總承包單位（公章）: 項目負(fù)責(zé)人（簽名）：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）:年 刀 li監(jiān)理單位對修改情況的審核意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）:總監(jiān)理工程師（注冊章）:年刀 日項目法人對修改悄況的核驗意見:項目負(fù)責(zé)人（簽名）:（公章）: 年 刀 日安全技術(shù)

20、交底單u 月 年 至 日 月 年木全術(shù)求 基安技要工場對交 施現(xiàn)針性底危險 因素防范 措施急施 應(yīng)措送責(zé)底名 交簽 受員 接人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃表工程名稱：單位名稱:序號時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)對象授課人員職工安全教育培訓(xùn)記錄表單位名稱:工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓(xùn)學(xué)時教育內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：三級安全教育培訓(xùn)登記表姓 名：身份證號碼：單位名稱：班組及工種：從業(yè)人員手冊證號：木工地建卡日期:人 育 受-級教育鵬政m制虹排 m ,、施、 總1 2 3 4芳5名 簽人 育 教日 月 年二級教育容鬥h;兄耐 內(nèi) 生niy 朗 要兒全 瞰釧 旳 、丄 h -c1.scw

21、二 nh mhm 場瓠臥項"mr pffi 現(xiàn)梯植事x敬切識加 行4才意hi卩知卩 井一 ' 、£ ' ' ' *x > 龍 12、” 345 卄r 6名 簽名 簽 人 育 教月年三級教育 t 倉 品、 、 、 、 、 芟 1 2 3 4 5名簽名 簽 人 育 教h 月 年現(xiàn)場安全設(shè)施管理臺帳序 號名稱2:制造 廠家安裝 位置廠內(nèi) 編號運行 情況投用 時間檢驗 周期檢驗 時間現(xiàn)場機械設(shè)備安全管理臺帳序號名稱規(guī)格 型號制造 廠家s廠內(nèi) 編號運行情況投用 時間檢驗 周期檢驗時間檢驗 情況工程名稱:施工單位:消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺賬工程名稱：

22、施工單位:序號設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量購置日期配置地點責(zé)任人維護、保養(yǎng)記錄第一次第二次第三次第四次特種設(shè)備安全管理臺帳序號設(shè)備名稱規(guī)格型號出廠日期產(chǎn)品合格證號使用h期使用許 可證號安裝 地點設(shè)備編號備注工程名稱:施工單位:施工單位：設(shè)備編號:設(shè)備 名稱型號出廠1期合格證號使用 部門蠶管理 人檢驗證號檢 測 檢 驗 記 錄檢驗口期檢測檢驗部門檢測檢驗結(jié)論故障維修記錄發(fā)生故障 日期故障內(nèi)容維修結(jié)論說明：本表一式 份，山施工單位填寫，用于存檔和備査。勞動保護用品采購登記臺帳工程名稱:序號采購口期名稱數(shù)最金額發(fā)票號驗收人備注勞動防護用品發(fā)放臺帳工程名稱:序號姓名工種工作 部門護品 名稱規(guī)格型號數(shù)量發(fā)放口期

23、使用周期領(lǐng)用人簽字起重機械維護保養(yǎng)記錄表工程名稱:設(shè)備名稱設(shè)備型號出廠編號備案編號h編號出廠口期產(chǎn)權(quán)單位維保單位上次維保u 期項類維護保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注沾潔潤滑各機構(gòu)、 傳動系 統(tǒng)、部件 潤滑按設(shè)備使用 說明書及相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程基礎(chǔ) 及軌道部件附 件連接 件、各機 構(gòu)制動 器和限 位開關(guān) 與機械 元件間 隙調(diào)整 更換、鋼 絲繩、吊條、滑輪 缺損情起重機械維護保養(yǎng)記錄表（續(xù)表）類 項注 備檢杳調(diào)整更換屈構(gòu)連件 金結(jié)與搠氣控操系 電與制作統(tǒng)z刀 喺年起重機械運行記錄表第 頁年運行故障維修司機（簽名）月u作業(yè)前試驗：時分起安全裝置、電氣線路檢查：時分止作業(yè)情況：月u作業(yè)前試驗：時分起安全裝置、電氣線

24、路檢查：時分止作業(yè)情況：月r作業(yè)前試驗：時分起安全裝置、電氣線路檢查：時分止作業(yè)情況：施工機具及配件檢查維護保養(yǎng)記錄表工程名稱：班組：施工機具及配件規(guī)格型號白編號碼出廠時間使用年限上次維護保 養(yǎng)時間檢查維護 保養(yǎng)記錄更換主要 配件記錄記錄人（簽名）：年月h施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄表工程名稱：檢查日期(星期 )2 編號:項目設(shè)備名稱電機數(shù)據(jù)絕緣電阻接地(零)線防雷 接地 電阻(q)漏電開關(guān)外絕緣層 檢查功率(kw)相數(shù) (和)電壓(v)繞組對殼(mq)相間 (mq)接地(零)線 電阻(q)截面積( mm2)動作時間(s)動作電 流(ma)兆歐表型號：電壓：v檢杳電匚簽 名電氣負(fù)責(zé)人簽名：年月

25、日說明：木表一式 份，山詫工單位填寫.用于存檔和備査。絕緣電阻>05mq.接地(零)電ph<4q,防雷接地電w<4q,重復(fù)接地電阻w4q。施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備明細表工程名稱：施工單位：序 號設(shè)備名稱-設(shè)備數(shù)據(jù)總?cè)萘?kw)一備注容量/臺(kw)數(shù)>相 相功率因 素電壓(v)新載率(%)總?cè)萘亢嫌嫞?kw) 填表人電氣負(fù)責(zé)人填表li期：年 月 1-1專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）:高處作業(yè)吊籃驗收表參加 驗收 人員項hl技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）:項h技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）:總監(jiān)理工程師（簽名）:項目負(fù)責(zé)人（簽名）:項目負(fù)責(zé)人（簽名）:（項冃章）（項冃章）工程名稱施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號總承包單位

26、項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人驗收部位搭設(shè)高度材質(zhì)型號序號檢查項冃檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果資料部分高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的 建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備作業(yè)前有安全技術(shù)交底記錄有安金操作規(guī)程二|吊籃及安 全裝置挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效m籃組裝符合設(shè)計要求電動（手動）葫蘆使用合格產(chǎn)品，保險r有效，吊鉤有保險吊籃保險繩有效三安全防護吊籃平臺寬0.8lm,長度不宜超過6m,吊籃與建筑結(jié)構(gòu) 有緊固措施單片吊籃升降兩端冇防護多層作業(yè)有防護頂板四荷載施工荷載符合設(shè)計規(guī)定川籃使用前經(jīng)荷載試驗介格五檢驗檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告

27、）六具他驗收結(jié)論驗收日期：年月日監(jiān)理單位專業(yè)承包單位&項方案編制人（簽名）:總承包單位專項方案編制人（簽名）:施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號:驗收部位搭設(shè)高度m材質(zhì)型號序號檢查項目檢杳內(nèi)容與要求驗收 結(jié)果-施工方案架子工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員 操作資格證書腳手架搭設(shè)前必須編制專項方案，搭設(shè)高度50m及以上須冇專 家論證報告，審批手續(xù)完備搭設(shè)高度50m以下腳手架應(yīng)有連墻桿、立桿地基承載力設(shè)計計 算；搭設(shè)高度超過50m時，應(yīng)冇完整設(shè)計計算站卸荷裝置符合專項方案要求立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設(shè)計和規(guī)范要求必須設(shè)置縱橫掃地桿并符合要求二立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)經(jīng)驗收合格，平整堅實與

28、方案一致，有排水設(shè)丿施立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應(yīng)準(zhǔn)確放線定位立桿沒有因地基下沉懸空的情況三剪刀撐與 連墻桿剪刀撐按要求沿腳于架髙度連續(xù)設(shè)置，每道剪刀撐寬度不小于4 跨（6m且不應(yīng)少于6m）,角度45。60。,搭接長度不小于lm,扣 件距鋼管端部大于10cm,等間距設(shè)置3個旋轉(zhuǎn)扣件固定按方案要求設(shè)直連墻拉結(jié)點：高度在50m及以下的雙排架和高 度在24m及以下的單排架，每根連墻桿覆蓋而積冬40 of,高度在 50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積三27 m2高度超過24m以上的雙排腳手架必須川剛性連墻桿與建筑物可 靠連接高度在24m以下宜釆用剛性連墻件打建筑物nj靠連接，亦nj釆 用拉筋和

29、頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂在度搭設(shè)謀羌符合規(guī)范要求；不同 步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯開不小于500mm,除 頂層頂步外，其余接頭必須采用對接扣件連接縱、橫向水平桿根據(jù)腳手板鋪設(shè)方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在4065n m五腳手板與 防護欄桿施工層滿鋪腳手板，其材質(zhì)符合要求腳手板對接接頭外伸長度130150mm,腳手板搭接接頭長度 應(yīng)大于200mm,腳手板固定可靠斜道兩則及平臺外圍搭設(shè)不低于1.2m高的防護欄桿和180mm 的擋腳板并用密h安全網(wǎng)防護工程名稱總承包單位項ii負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項日負(fù)責(zé)人序號檢査項目檢査內(nèi)容與要求驗收 結(jié)果六鋼管及

30、扣 件規(guī)格符合方案或計算書中要求禁止鋼木（竹）混搭有出廠質(zhì)量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全 防護腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉丿施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物z間用平網(wǎng)或其他措施防護，并符 合方案要求八通道運料斜道寬度不宜小于1.5m,坡度宜采用1:6；人行斜道寬度不 宜小于lm,坡度宜采用1:3每隔250300mm設(shè)置一根防滑木條，有防護欄桿及擋腳板，并 符合規(guī)范要求九英他驗收結(jié)論驗收日期：年月1加收員 參驗人總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人（簽名）：專項方案編制人（簽名）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：項h技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項冃技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項口負(fù)責(zé)人（

31、簽名）：項目負(fù)責(zé)人（簽名）：總監(jiān)理工程師（簽名）：（項冃章）（項n章）總承包單位專業(yè)承包單位項日負(fù)責(zé) 人項冃負(fù)責(zé) 人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗收部位搭設(shè)高度 m材質(zhì)型號序號檢查項口檢查內(nèi)容少要求驗收結(jié)果架子工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種 作業(yè)人員操作資格證書腳手架搭設(shè)前必須編制專項方案，20m及以上須冇專家資料部分論證報告，審批手續(xù)完備腳手架分段搭設(shè)分段驗收，資料齊全 有安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底記錄外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接采用焊接或螺栓連接，不得采 用扣件連接懸挑梁安裝符合設(shè)計要求架體穩(wěn)定 立桿底部牢固，立桿垂肓偏差滿足規(guī)范要求，立桿縱橫 向間距滿足專項方案耍求架體與建筑結(jié)構(gòu)連接，垂直不

32、大于二步，水平不大于三 跨安全防護架體外側(cè)用密冃式安全網(wǎng)嚴(yán)帑封閉，架體搭設(shè)應(yīng)超過作 業(yè)層1.5m腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板施工層外側(cè)設(shè)置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板作業(yè)層下用安全平網(wǎng)嚴(yán)密防護，施工層以下每隔10m 以內(nèi)封閉一次工程名稱總承包單位項h負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項1=1負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：驗收部位搭設(shè)高度m材質(zhì)型號序號檢查項目檢杳內(nèi)容與要求驗收結(jié)果四荷載腳手架荷載不得超過設(shè)計規(guī)定五其他驗收結(jié)論驗收h期：年月fi加收員 參驗人總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人（簽名）：專項方案編制人（簽名）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）

33、：項冃負(fù)責(zé)人（簽名）：項冃負(fù)責(zé)人（簽名）：總監(jiān)理工程師（簽名）：（項目章）（項h章）混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項冃負(fù)責(zé)人丿施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗收部位女裝fi期立柱材料 和規(guī)格模板材料 和規(guī)格層髙m序號檢杳 項冃檢杳內(nèi)容與要求驗收 結(jié)果-安全施 工方案搭設(shè)島度5m及以上：搭設(shè)跨度10m及以匕 施工總荷載10kn/nf及以上；集中線荷載 15kn/m及以匕 高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的，搭設(shè)前必須編制 專項方案，審批手續(xù)完備搭設(shè)高度8m及以上 搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kn/nf及以上;集中線荷載 20kn/m及以上須有專家論證報告，審

34、批手續(xù)完備根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施二立柱、水 平拉桿 與剪刀 撐梁和板的立柱，其縱橫向間距應(yīng)相等或成倍數(shù)鋼管立柱底部應(yīng)設(shè)墊木和底座，頂部應(yīng)設(shè)叮調(diào)z托，u形支托與楞梁兩側(cè)間如有間隙. 必須楔緊，其螺桿伸出鋼管頂部不得大于200mm.螺桿外徑與立柱鋼管內(nèi)徑的間隙不得人 于3mm,安裝時應(yīng)保證上下同心在立柱底距地血200mm高處，沿縱橫水平方向應(yīng)按縱卞橫上的程序設(shè)掃地桿?？烧{(diào)支托 底部的立柱頂端應(yīng)沿縱橫向設(shè)置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿z間的間距，在滿 足模板設(shè)計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一步距處 縱橫向應(yīng)各設(shè)一道水平拉桿；當(dāng)層高在8-20

35、m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應(yīng)加設(shè)- 道水平拉桿，當(dāng)層髙大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中間應(yīng)分別増加-道水平拉桿。 所冇水平拉桿的端部均應(yīng)與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應(yīng)在水平拉桿端部和中 部沿豎向設(shè)置連續(xù)式剪刀挫木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應(yīng)采用400mm*50mm木條或25*80的木板條與木立 柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿.水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平 拉桿、剪刀撐應(yīng)采用搭接,并應(yīng)采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應(yīng)采用對接,剪刀 撐應(yīng)采用搭接，搭接長度不得小于500mnu并應(yīng)采用2個旋轉(zhuǎn)扣件分別在離桿端不小 100mm處進行固定鋼管規(guī)格、問距、扣件應(yīng)符合

36、設(shè)計要求。每根立柱底部應(yīng)設(shè)置底座及塑板，墊板厚度不 得小于50mm鋼管支架立柱間距.扒地桿、水平拉桿、剪刀挫的設(shè)置應(yīng)符合方案及建筑施工模板安 全技術(shù)規(guī)范jgj 1622008笫6.1.9條的規(guī)定。當(dāng)立柱底部不在同一高度時，高處的 縱 向掃地桿應(yīng)向低處延長不少于2跨，高低差不得大于im立林距邊坡上方邊緣不得小于 0.5m混凝土模板工程驗收表（續(xù)表）h-收果 驗結(jié)立杈林翊話冊ik/3 亠”h-的一：作業(yè) 環(huán)境四他驗收 結(jié)論日 刀 年加收員 參驗人位 單 理 監(jiān)基坑支護.開挖及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項冃負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人遹工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：序號檢查項冃檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果資料部分開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和 周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水t程 施工前必須編制專項方案；當(dāng)開挖深度超過5m（含5m）或 雖未超過5m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和周邊環(huán)境較復(fù)雜時還須有 專家論證報告，審批手續(xù)完備施工前建設(shè)單位必須提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)詳細