急診胸腔鏡應用實用教案

1、急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應用現(xiàn)狀胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透傷兩大類，是創(chuàng)傷死亡的重要原因，大約15%的病人需要手術(shù)，穿透傷后需要手術(shù)干預更多。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)在胸部創(chuàng)傷手術(shù)中的應用日益廣泛(gungfn)。CastelloBranco于1946年首次應用胸腔鏡(thoracoscopy)處理胸部貫通傷11例，發(fā)現(xiàn)6例有膈肌破裂，由于當時所使用的胸腔鏡光源位于鏡身的尖端，通過鏡孔直視，視野有限，加之所用器械不夠精細，因而在胸外科領域未能得到推廣。直到20世紀90年代初，隨著高清晰度電視顯像及攝影系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護水平的發(fā)展，使電視胸腔鏡迅速應用于急診胸

2、外傷診斷和治療中。 第1頁/共47頁第一頁，共48頁。血胸在胸部創(chuàng)傷中甚為常見，對小量或中量血胸大多通過胸腔閉式引流可達到止血目的。但Voskresenskii等對78例穿透性胸傷引起的血胸應用了VATS處理，其中小量血胸占72.1%，發(fā)現(xiàn)56.1%有胸內(nèi)臟器或解剖結(jié)構(gòu)損傷，膈肌損傷占26.3%；84.6%在VT下止血及處理胸內(nèi)損傷，中轉(zhuǎn)輔助小切口15.8%(修補膈肌傷)，中轉(zhuǎn)開胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及處理臟器損傷43.8%，7%中轉(zhuǎn)開胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中轉(zhuǎn)開胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治療，術(shù)后并發(fā)癥率15%，死亡率1.4%。Fabbrucc

3、i等對血胸或血氣胸采用VATS并與常規(guī)治療進行了對比研究，認為傷后48小時未能控制的漏氣及出血，應用VATS使得病情很快平穩(wěn)(pngwn)，減少了術(shù)后膿胸和纖維胸發(fā)生率，縮短了住院時間，也降低了治療費用。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應用現(xiàn)狀第2頁/共47頁第二頁，共48頁。Bagnenko等報告VATS治療86例刀刺傷或鈍性傷所引起的血胸，并與321例相似病人對照。VATS用于中量或大量血胸，醫(yī)生能準確(zhnqu)地診斷損傷部位及嚴重程度，使開胸手術(shù)減少倍，胸腔引流時間縮短倍，死亡率降低倍。對活動性出血，迅速吸盡胸腔積血后，找尋出血來源，如為肋間血管出血，可使用雙極電凝、鈦夾直接鉗夾或內(nèi)

4、鏡縫合技術(shù)縫合結(jié)扎出血點等方法止血。對上述方法止血困難時，可在出血點上、下肋的上緣或下緣經(jīng)胸壁繞肋骨縫合結(jié)扎，方法是將Keith針由胸壁針穿入胸內(nèi)，繞肋骨后由胸內(nèi)穿出胸壁打結(jié)，另一側(cè)亦按同樣方法處理，由兩端將出血的血管阻斷來控制出血，710天即可拆除縫扎線。急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應用現(xiàn)狀第3頁/共47頁第三頁，共48頁。氣胸是胸外傷最常見的表現(xiàn)之一。鈍性胸部創(chuàng)傷所致肋骨骨折，剪切力、擠壓或快速減速等均可引起肺實質(zhì)裂傷。此外(cwi)，瞬間胸內(nèi)壓的增加伴有聲門緊閉亦可導致肺裂傷。銳器或槍彈引起的穿透傷亦是發(fā)生氣胸的重要原因。大多數(shù)氣胸通過胸腔閉式引流即可達到治療目的，如胸腔閉式引流72小時

5、仍有漏氣，肺未能及時復張，常需要數(shù)周負壓吸引治療，明顯而持續(xù)的漏氣表明裂傷面積大而深，可能有較大的細支氣管損傷，這類病人采用VATS是可行的。一組11例持續(xù)漏氣病人，10例采用endo GIA縫合成功1-2。Schermer等11對39例持續(xù)漏氣病人隨機分為傳統(tǒng)胸腔閉式引流組和VT修補組，認為早期VT修補可縮短閉式引流和住院時間。Petrone等12認為VATS可在直視下探查肺裂口，特別是穿透傷，而且可以探查其他部位。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應用現(xiàn)狀第4頁/共47頁第四頁，共48頁。肺裂傷引起的出血，由于肺循環(huán)壓力低，多數(shù)出血可自然停止(tngzh)，但有明顯活動出血仍需電凝或鈦夾鉗夾

6、止血。Abakumov等應用VT處理穿透性胸傷150例，診斷為肺損傷77例(47.3%)，對肺創(chuàng)面電凝止血24例(33.8%)，縫合器封閉創(chuàng)面30例(42.2%)，未封閉創(chuàng)口8例(11.3%)，5例深裂傷中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。作者認為VT下采用縫合器封閉創(chuàng)口效果更佳。對肺裂傷的處理以閉合器封閉創(chuàng)面最佳，Abakumov等報道的穿透傷病例，多數(shù)采用內(nèi)鏡技術(shù)封閉創(chuàng)面，僅11.3%的患者創(chuàng)面不大、漏氣不嚴重，未封閉創(chuàng)面。對深在肺裂傷或較大支氣管損傷應中轉(zhuǎn)剖胸修復術(shù)。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應用現(xiàn)狀第5頁/共47頁第五頁，共48頁。膈肌損傷的診斷較困難，容易延誤診斷。鈍性傷引起的膈肌損傷占鈍性傷的2%

7、5%，這類病人膈肌裂口多較大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹內(nèi)臟器可進入胸腔，形成膈疝。槍彈傷造成膈損傷可高達20%59%，刀刺傷可達15%32%。胸腹區(qū)域的穿透傷有時臨床征象不嚴重，也是延誤診斷的原因，因而有作者主張所有的胸腹穿透傷均采用剖腹探查，但剖腹探查的陰性率20%40%，這類病人適合(shh)采用VT。一組55例下胸部刀刺傷，無膈肌損傷的臨床和影像學證據(jù)，也無開胸和開腹手術(shù)的適應證，經(jīng)VATS發(fā)現(xiàn)陽性膈肌損傷22例，隨后行剖腹探查，22例中8例附加腹內(nèi)損傷，3例為假陰性(膈肌挫傷、擦傷、非全層損傷)。 急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應用現(xiàn)狀第6頁/共47頁第六頁，共48頁。創(chuàng)傷所致

8、的膿胸約為2%25%，常見原因是胸腔內(nèi)積血未及時排盡，異物存留，多次或長時間放置胸腔閉式引流。一般將膿胸分為3期：即急性或滲出期，15天左右，其特征(tzhng)為稀薄感染的胸腔積液，白細胞含量不多，肺及臟層胸膜隨呼吸可有活動;514天為纖維膿性期，胸腔液體黏稠，中性白細胞明顯增多，肺及胸膜表面纖維素沉積，壁層及臟層胸膜成纖維細胞侵潤，導致進行性纖維化及肺泡液容量的功能降低;24周后進入機化或慢性期，形成慢性膿胸，引起明顯的功能障礙，肋間隙收縮變窄，脊柱側(cè)彎。及時有效地控制感染源、充分引流及應用敏感的抗生素是治療早期膿胸的基本原則，如閉式引流效果不佳，有異物存留或呈多房性，應手術(shù)干涉。滲出期及

9、纖維膿性期采用VT處理是安全、有效的，尤其在10天左右最佳，能進行充分的引流和肺皮層剝離，使肺及早膨脹。多數(shù)作者認為超過1014天VATS的難度增加，并發(fā)癥也相應增多，慢性膿胸應開胸手術(shù)或行胸廓成形術(shù)。急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應用現(xiàn)狀第7頁/共47頁第七頁，共48頁。鈍性傷所致乳糜胸，胸腔內(nèi)或周邊肺內(nèi)異物及食管穿孔的清創(chuàng)及引流均有應用VATS的報道。VATS在胸部創(chuàng)傷中已較廣泛應用，除需緊急(jnj)手術(shù)外，對60%選擇的病人采用VATS而避免開胸、開腹或胸骨劈開手術(shù)。Lieber等報道了應用VATS的資料(緊急(jnj)開胸除外)：19892010年2989例鈍性胸傷中，938例行VAT

10、S手術(shù)，19942002年1909例類似病人，29例開胸手術(shù)，236例VATS，其中16例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。急診胸外傷胸腔鏡應用(yngyng)現(xiàn)狀第8頁/共47頁第八頁，共48頁。VATS對不需緊急開胸手術(shù)的胸部損傷有很大優(yōu)勢，可代替部分甚至大部常規(guī)剖胸手術(shù)，創(chuàng)傷小，對胸椎T2至L1水平有良好的暴露，良好的照明，手術(shù)部位放大，對周圍(zhuwi)組織損傷小，死亡率低，與常規(guī)開胸相比，呼吸功能影響小，疼痛輕，失血量少，縮短了康復和住院時間等，但仍應嚴格掌握其禁忌證。VATS的禁忌證：(1)血流動力學不穩(wěn)定 (2)大量血胸，開始引流出1500ml/h或200ml/h，連續(xù)數(shù)小時 (3)有開腹探查的指

11、征 (4)可疑心臟傷 (5)不能耐受單肺通氣或側(cè)臥位(不穩(wěn)定的脊柱骨折)。VATS常見的并發(fā)癥是低氧血癥、可逆的心律失常。手術(shù)并發(fā)癥如胸壁出血，醫(yī)源性肺損傷亦有報道，胸腔鏡套管插入可引起肋間神經(jīng)炎。Villavicencio等報道VT的并發(fā)癥為2%，Szentkereszty等報道遺漏損傷0.8%。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應用現(xiàn)狀第9頁/共47頁第九頁，共48頁。歷史背景（一）胸腔鏡術(shù)自著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus 于1910年首次臨床應用以來，已有90余年歷史在 Jacobaeus 采用Nitze設計的內(nèi)窺鏡診斷和治療結(jié)核性胸腔積液取得了較為滿意的效果之后，胸腔鏡檢查術(shù)開始被

12、廣泛應用。后來由于對結(jié)核病有了有效(yuxio)的化療方法和閉式胸腔膜活檢針的應用，胸腔鏡的應用曾一度減少。第10頁/共47頁第十頁，共48頁。 歷史背景（二） 70年代末80年代初，在減少有創(chuàng)性檢查趨勢的推動下，胸腔鏡術(shù)再次引起人們的興趣。隨科技的發(fā)展，胸腔鏡的各種配套設備不斷改進和更新，胸腔鏡術(shù)應用范圍也不斷擴大，發(fā)展形成了一門獨立學科電視胸腔鏡外科術(shù)（VATS）它已被廣泛用于胸膜和肺實質(zhì)性疾病的診斷(zhndun)和治療兩方面。第11頁/共47頁第十一頁，共48頁。VATS與內(nèi)科(nik)胸腔鏡區(qū)別 1 操作操作(cozu)人員人員2 操作操作(cozu)器械器械3 操作操作(cozu)

13、條件條件4 麻醉方法麻醉方法5 操作操作(cozu)目的目的第12頁/共47頁第十二頁，共48頁。一、急診(jzhn)胸腔鏡檢查方法第13頁/共47頁第十三頁，共48頁。術(shù)前準備選擇好病例，術(shù)前進行出凝血時間、肺功能、血氣分析、血壓、心電圖等檢查。血氣胸患者(hunzh)要進行胸腔穿刺，術(shù)前做胸部CT了解胸腔情況，未形成氣胸者要人工注入500毫升氣體形成氣胸后進行胸部X線透視檢查，觀察有無胸膜粘連確定進鏡部位。第14頁/共47頁第十四頁，共48頁。 操作步驟術(shù)前可肌注阿托品、安定(ndng)5mg必要時肌注杜冷丁50mg。健側(cè)臥位，皮膚消毒，鋪無菌洞巾，于術(shù)側(cè)腋前線（或腋中線、腋后線）第46肋

14、間局部麻醉，切開皮膚約，以血管鉗鈍性分離肋間肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔確定無胸膜粘連阻擋后，以套管針沿肋骨上緣垂直刺入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡，檢查肺及胸膜、進行治療等。第15頁/共47頁第十五頁，共48頁。 注 意 事 項 術(shù)中注意止血，操作要仔細、輕柔、準確，以免不必要的損傷；所注空氣要以無菌紗布過濾；進入胸腔前要在確定無胸膜粘連后方可插入套管；可先抽去胸腔積液再行(zi xn)檢查；術(shù)中要進行脈搏、呼吸、血壓及氧飽合度監(jiān)測，以預防術(shù)中意外。第16頁/共47頁第十六頁，共48頁。二、在急診科的臨床應用(yngyng) （一）肋間動脈斷裂診斷與治療 （二）血氣胸診斷與治療 （三）急診

15、肺大泡、氣胸的治療 （四）急性結(jié)核性胸水造成呼吸困難 （五）大咯血支氣管動脈栓塞 （六）其他第17頁/共47頁第十七頁，共48頁。 （一）胸膜腫瘤診斷與治療 在經(jīng)其他各種檢查后，仍有2030%胸腔(xingqing)積液病例不能明確診斷。 對于原發(fā)性胸膜腫瘤，用閉合技術(shù)來確診非常困難，胸膜浸潤可呈點狀分布，表皮細胞脫落常使分類鑒別困難，通過閉合性技術(shù)，通常診斷正確率小于50，而且對這種疾病患者的小塊胸膜活檢常容易和轉(zhuǎn)移的腺癌混淆。第18頁/共47頁第十八頁，共48頁。用電視胸腔鏡術(shù)可直接觀察病變部位、形態(tài)與范圍，對病灶取材活檢，獲得多個比穿刺活檢大得多的標本，提高診斷正確率，從而可避免部分剖胸

16、手術(shù)。 胸膜(xingm)轉(zhuǎn)移瘤， 病變可為局限或禰漫性改變。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜(xingm)，所以，閉合式胸膜(xingm)活檢很難找到病灶，這可能就是閉合式胸膜(xingm)活檢陽性率低的原因。第19頁/共47頁第十九頁，共48頁。 在肺癌分期中，胸腔(xingqing)鏡檢查主要作用在于檢查有無并存的胸水和直接的惡性腫瘤的胸膜浸潤。由于肺癌患者伴發(fā)的胸腔(xingqing)積液并非均為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，對于存在的非腫瘤轉(zhuǎn)移性胸腔(xingqing)積液的肺癌患者仍有接受手術(shù)治療的機會，故確定肺癌胸膜轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。第20頁/共47頁第二十頁，共48頁。 對于復發(fā)性氣胸

17、、吸收緩慢(hunmn)的氣胸或交通性氣胸，胸腔鏡檢查可控明其原因。Weissberg等對200例氣胸患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)65為胸膜下肺大皰所致，15為胸膜粘連阻止了肺復張所致，10因肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張及胸膜增厚導致肺不能復張，10未發(fā)現(xiàn)病灶，原因不明。第21頁/共47頁第二十一頁，共48頁。（二）自發(fā)性氣胸： 自發(fā)性氣胸的發(fā)生多為胸膜下皰（Bleb）和肺大皰（Bullae）破裂所致。電視胸腔鏡術(shù)在自發(fā)性氣胸的病因診斷監(jiān)治療方面具有重要的價值，具有迅速使肺組織復張及恢復肺功能、復發(fā)率及并發(fā)癥低、患者術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，可能確定病變的部位、范圍和性質(zhì)(xngzh)，例如觀察

18、有無胸腔內(nèi)粘連帶、胸膜下肺大皰及其數(shù)量等。第22頁/共47頁第二十二頁，共48頁。有文獻報道，對級自發(fā)性氣胸患者在胸腔鏡檢查前20分鐘吸入10ml 20氫化熒光素（fluorescin），在鏡下可見到臟層胸膜(xingm)上有黃顏色漏出，從而確定漏氣部位。在電視胸腔鏡下應重點檢查上肺尖段和下肺背段區(qū)域，這些部位是肺漏氣的主要部位。通常胸膜(xingm)下皰破裂在鏡下不是個洞，而是復蓋有纖維蛋白；較大的肺大皰破裂形成直徑23mm的洞。第23頁/共47頁第二十三頁，共48頁。 Vanderschueren將自發(fā)性氣胸分為四級： 級為特發(fā)性氣胸，內(nèi)鏡下肺組織無異常； 級為胸膜肺粘連氣胸； 級有胸膜下

19、皰和肺大皰，直徑(zhjng)2cm； 級有許多直徑(zhjng)超過2cm的肺大皰。 對于級，廣泛肺大皰與正常組織界限不清，復發(fā)性氣胸找不到原因或級的患者，可行部分胸膜切除術(shù)。第24頁/共47頁第二十四頁，共48頁。 檢查時如發(fā)現(xiàn)(fxin)為局部漏氣病灶者，可采用局部凝固或激光治療，或局部粘連治療；如發(fā)現(xiàn)(fxin)為局部粘連帶牽拉所致者，則可切斷粘連帶達到治療目的；如為較廣泛的病應考慮進行外科手術(shù)治療，對于不能耐受手術(shù)治療者可考慮胸腔鏡下進行胸膜粘連治療。第25頁/共47頁第二十五頁，共48頁。Light提出應用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的指征可供參考：吸引治療7天后肺沒有復張；7天治療后支氣

20、管胸膜瘺持續(xù)存在；應用胸膜粘連法治療后氣胸又復發(fā)(f f)；某些人的職業(yè)或特殊情況所要求，如飛機駕駛員、深水潛水員等。第26頁/共47頁第二十六頁，共48頁。胸腔鏡檢查活檢(hu jin)可提供多塊、有選擇性的標本，確診率可顯著增高，達94，胸腔鏡活檢(hu jin)標本（包括所取纖維粘連組織）的結(jié)核培養(yǎng)陽性率可達78。比胸水和穿刺活檢(hu jin)聯(lián)合應用的培養(yǎng)陽性率（39）增加一倍。第27頁/共47頁第二十七頁，共48頁。 肝性胸水膈肌小泡第28頁/共47頁第二十八頁，共48頁。肝性胸水奇靜脈曲張(jngmi-qzhng)第29頁/共47頁第二十九頁，共48頁。肝性胸水膈肌血管(xugun)擴張及膈肌小泡 第30頁/共47頁第三十頁，共48頁