急診胸腔鏡應(yīng)用實(shí)用教案

1、急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透?jìng)麅纱箢?lèi)，是創(chuàng)傷死亡的重要原因，大約15%的病人需要手術(shù)，穿透?jìng)笮枰中g(shù)干預(yù)更多。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)在胸部創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛(gungfn)。CastelloBranco于1946年首次應(yīng)用胸腔鏡(thoracoscopy)處理胸部貫通傷11例，發(fā)現(xiàn)6例有膈肌破裂，由于當(dāng)時(shí)所使用的胸腔鏡光源位于鏡身的尖端，通過(guò)鏡孔直視，視野有限，加之所用器械不夠精細(xì)，因而在胸外科領(lǐng)域未能得到推廣。直到20世紀(jì)90年代初，隨著高清晰度電視顯像及攝影系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，使電視胸腔鏡迅速應(yīng)用于急診胸

2、外傷診斷和治療中。 第1頁(yè)/共47頁(yè)第一頁(yè)，共48頁(yè)。血胸在胸部創(chuàng)傷中甚為常見(jiàn)，對(duì)小量或中量血胸大多通過(guò)胸腔閉式引流可達(dá)到止血目的。但Voskresenskii等對(duì)78例穿透性胸傷引起的血胸應(yīng)用了VATS處理，其中小量血胸占72.1%，發(fā)現(xiàn)56.1%有胸內(nèi)臟器或解剖結(jié)構(gòu)損傷，膈肌損傷占26.3%；84.6%在VT下止血及處理胸內(nèi)損傷，中轉(zhuǎn)輔助小切口15.8%(修補(bǔ)膈肌傷)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及處理臟器損傷43.8%，7%中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治療，術(shù)后并發(fā)癥率15%，死亡率1.4%。Fabbrucc

3、i等對(duì)血胸或血?dú)庑夭捎肰ATS并與常規(guī)治療進(jìn)行了對(duì)比研究，認(rèn)為傷后48小時(shí)未能控制的漏氣及出血，應(yīng)用VATS使得病情很快平穩(wěn)(pngwn)，減少了術(shù)后膿胸和纖維胸發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，也降低了治療費(fèi)用。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第2頁(yè)/共47頁(yè)第二頁(yè)，共48頁(yè)。Bagnenko等報(bào)告VATS治療86例刀刺傷或鈍性傷所引起的血胸，并與321例相似病人對(duì)照。VATS用于中量或大量血胸，醫(yī)生能準(zhǔn)確(zhnqu)地診斷損傷部位及嚴(yán)重程度，使開(kāi)胸手術(shù)減少倍，胸腔引流時(shí)間縮短倍，死亡率降低倍。對(duì)活動(dòng)性出血，迅速吸盡胸腔積血后，找尋出血來(lái)源，如為肋間血管出血，可使用雙極電凝、鈦夾直接鉗夾或內(nèi)

4、鏡縫合技術(shù)縫合結(jié)扎出血點(diǎn)等方法止血。對(duì)上述方法止血困難時(shí)，可在出血點(diǎn)上、下肋的上緣或下緣經(jīng)胸壁繞肋骨縫合結(jié)扎，方法是將Keith針由胸壁針穿入胸內(nèi)，繞肋骨后由胸內(nèi)穿出胸壁打結(jié)，另一側(cè)亦按同樣方法處理，由兩端將出血的血管阻斷來(lái)控制出血，710天即可拆除縫扎線(xiàn)。急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第3頁(yè)/共47頁(yè)第三頁(yè)，共48頁(yè)。氣胸是胸外傷最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一。鈍性胸部創(chuàng)傷所致肋骨骨折，剪切力、擠壓或快速減速等均可引起肺實(shí)質(zhì)裂傷。此外(cwi)，瞬間胸內(nèi)壓的增加伴有聲門(mén)緊閉亦可導(dǎo)致肺裂傷。銳器或槍彈引起的穿透?jìng)嗍前l(fā)生氣胸的重要原因。大多數(shù)氣胸通過(guò)胸腔閉式引流即可達(dá)到治療目的，如胸腔閉式引流72小時(shí)

5、仍有漏氣，肺未能及時(shí)復(fù)張，常需要數(shù)周負(fù)壓吸引治療，明顯而持續(xù)的漏氣表明裂傷面積大而深，可能有較大的細(xì)支氣管損傷，這類(lèi)病人采用VATS是可行的。一組11例持續(xù)漏氣病人，10例采用endo GIA縫合成功1-2。Schermer等11對(duì)39例持續(xù)漏氣病人隨機(jī)分為傳統(tǒng)胸腔閉式引流組和VT修補(bǔ)組，認(rèn)為早期VT修補(bǔ)可縮短閉式引流和住院時(shí)間。Petrone等12認(rèn)為VATS可在直視下探查肺裂口，特別是穿透?jìng)?，而且可以探查其他部位。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第4頁(yè)/共47頁(yè)第四頁(yè)，共48頁(yè)。肺裂傷引起的出血，由于肺循環(huán)壓力低，多數(shù)出血可自然停止(tngzh)，但有明顯活動(dòng)出血仍需電凝或鈦夾鉗夾

6、止血。Abakumov等應(yīng)用VT處理穿透性胸傷150例，診斷為肺損傷77例(47.3%)，對(duì)肺創(chuàng)面電凝止血24例(33.8%)，縫合器封閉創(chuàng)面30例(42.2%)，未封閉創(chuàng)口8例(11.3%)，5例深裂傷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。作者認(rèn)為VT下采用縫合器封閉創(chuàng)口效果更佳。對(duì)肺裂傷的處理以閉合器封閉創(chuàng)面最佳，Abakumov等報(bào)道的穿透?jìng)±?，多?shù)采用內(nèi)鏡技術(shù)封閉創(chuàng)面，僅11.3%的患者創(chuàng)面不大、漏氣不嚴(yán)重，未封閉創(chuàng)面。對(duì)深在肺裂傷或較大支氣管損傷應(yīng)中轉(zhuǎn)剖胸修復(fù)術(shù)。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第5頁(yè)/共47頁(yè)第五頁(yè)，共48頁(yè)。膈肌損傷的診斷較困難，容易延誤診斷。鈍性傷引起的膈肌損傷占鈍性傷的2%

7、5%，這類(lèi)病人膈肌裂口多較大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹內(nèi)臟器可進(jìn)入胸腔，形成膈疝。槍彈傷造成膈損傷可高達(dá)20%59%，刀刺傷可達(dá)15%32%。胸腹區(qū)域的穿透?jìng)袝r(shí)臨床征象不嚴(yán)重，也是延誤診斷的原因，因而有作者主張所有的胸腹穿透?jìng)捎闷矢固讲?，但剖腹探查的陰性?0%40%，這類(lèi)病人適合(shh)采用VT。一組55例下胸部刀刺傷，無(wú)膈肌損傷的臨床和影像學(xué)證據(jù)，也無(wú)開(kāi)胸和開(kāi)腹手術(shù)的適應(yīng)證，經(jīng)VATS發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性膈肌損傷22例，隨后行剖腹探查，22例中8例附加腹內(nèi)損傷，3例為假陰性(膈肌挫傷、擦傷、非全層損傷)。 急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第6頁(yè)/共47頁(yè)第六頁(yè)，共48頁(yè)。創(chuàng)傷所致

8、的膿胸約為2%25%，常見(jiàn)原因是胸腔內(nèi)積血未及時(shí)排盡，異物存留，多次或長(zhǎng)時(shí)間放置胸腔閉式引流。一般將膿胸分為3期：即急性或滲出期，15天左右，其特征(tzhng)為稀薄感染的胸腔積液，白細(xì)胞含量不多，肺及臟層胸膜隨呼吸可有活動(dòng);514天為纖維膿性期，胸腔液體黏稠，中性白細(xì)胞明顯增多，肺及胸膜表面纖維素沉積，壁層及臟層胸膜成纖維細(xì)胞侵潤(rùn)，導(dǎo)致進(jìn)行性纖維化及肺泡液容量的功能降低;24周后進(jìn)入機(jī)化或慢性期，形成慢性膿胸，引起明顯的功能障礙，肋間隙收縮變窄，脊柱側(cè)彎。及時(shí)有效地控制感染源、充分引流及應(yīng)用敏感的抗生素是治療早期膿胸的基本原則，如閉式引流效果不佳，有異物存留或呈多房性，應(yīng)手術(shù)干涉。滲出期及

9、纖維膿性期采用VT處理是安全、有效的，尤其在10天左右最佳，能進(jìn)行充分的引流和肺皮層剝離，使肺及早膨脹。多數(shù)作者認(rèn)為超過(guò)1014天VATS的難度增加，并發(fā)癥也相應(yīng)增多，慢性膿胸應(yīng)開(kāi)胸手術(shù)或行胸廓成形術(shù)。急診(jzhn)胸外傷胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第7頁(yè)/共47頁(yè)第七頁(yè)，共48頁(yè)。鈍性傷所致乳糜胸，胸腔內(nèi)或周邊肺內(nèi)異物及食管穿孔的清創(chuàng)及引流均有應(yīng)用VATS的報(bào)道。VATS在胸部創(chuàng)傷中已較廣泛應(yīng)用，除需緊急(jnj)手術(shù)外，對(duì)60%選擇的病人采用VATS而避免開(kāi)胸、開(kāi)腹或胸骨劈開(kāi)手術(shù)。Lieber等報(bào)道了應(yīng)用VATS的資料(緊急(jnj)開(kāi)胸除外)：19892010年2989例鈍性胸傷中，938例行VAT

10、S手術(shù)，19942002年1909例類(lèi)似病人，29例開(kāi)胸手術(shù)，236例VATS，其中16例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。急診胸外傷胸腔鏡應(yīng)用(yngyng)現(xiàn)狀第8頁(yè)/共47頁(yè)第八頁(yè)，共48頁(yè)。VATS對(duì)不需緊急開(kāi)胸手術(shù)的胸部損傷有很大優(yōu)勢(shì)，可代替部分甚至大部常規(guī)剖胸手術(shù)，創(chuàng)傷小，對(duì)胸椎T2至L1水平有良好的暴露，良好的照明，手術(shù)部位放大，對(duì)周?chē)?zhuwi)組織損傷小，死亡率低，與常規(guī)開(kāi)胸相比，呼吸功能影響小，疼痛輕，失血量少，縮短了康復(fù)和住院時(shí)間等，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌證。VATS的禁忌證：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (2)大量血胸，開(kāi)始引流出1500ml/h或200ml/h，連續(xù)數(shù)小時(shí) (3)有開(kāi)腹探查的指

11、征 (4)可疑心臟傷 (5)不能耐受單肺通氣或側(cè)臥位(不穩(wěn)定的脊柱骨折)。VATS常見(jiàn)的并發(fā)癥是低氧血癥、可逆的心律失常。手術(shù)并發(fā)癥如胸壁出血，醫(yī)源性肺損傷亦有報(bào)道，胸腔鏡套管插入可引起肋間神經(jīng)炎。Villavicencio等報(bào)道VT的并發(fā)癥為2%，Szentkereszty等報(bào)道遺漏損傷0.8%。急診胸外傷(wishng)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)狀第9頁(yè)/共47頁(yè)第九頁(yè)，共48頁(yè)。歷史背景（一）胸腔鏡術(shù)自著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus 于1910年首次臨床應(yīng)用以來(lái)，已有90余年歷史在 Jacobaeus 采用Nitze設(shè)計(jì)的內(nèi)窺鏡診斷和治療結(jié)核性胸腔積液取得了較為滿(mǎn)意的效果之后，胸腔鏡檢查術(shù)開(kāi)始被

12、廣泛應(yīng)用。后來(lái)由于對(duì)結(jié)核病有了有效(yuxio)的化療方法和閉式胸腔膜活檢針的應(yīng)用，胸腔鏡的應(yīng)用曾一度減少。第10頁(yè)/共47頁(yè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。 歷史背景（二） 70年代末80年代初，在減少有創(chuàng)性檢查趨勢(shì)的推動(dòng)下，胸腔鏡術(shù)再次引起人們的興趣。隨科技的發(fā)展，胸腔鏡的各種配套設(shè)備不斷改進(jìn)和更新，胸腔鏡術(shù)應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，發(fā)展形成了一門(mén)獨(dú)立學(xué)科電視胸腔鏡外科術(shù)（VATS）它已被廣泛用于胸膜和肺實(shí)質(zhì)性疾病的診斷(zhndun)和治療兩方面。第11頁(yè)/共47頁(yè)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。VATS與內(nèi)科(nik)胸腔鏡區(qū)別 1 操作操作(cozu)人員人員2 操作操作(cozu)器械器械3 操作操作(cozu)

13、條件條件4 麻醉方法麻醉方法5 操作操作(cozu)目的目的第12頁(yè)/共47頁(yè)第十二頁(yè)，共48頁(yè)。一、急診(jzhn)胸腔鏡檢查方法第13頁(yè)/共47頁(yè)第十三頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備選擇好病例，術(shù)前進(jìn)行出凝血時(shí)間、肺功能、血?dú)夥治?、血壓、心電圖等檢查。血?dú)庑鼗颊?hunzh)要進(jìn)行胸腔穿刺，術(shù)前做胸部CT了解胸腔情況，未形成氣胸者要人工注入500毫升氣體形成氣胸后進(jìn)行胸部X線(xiàn)透視檢查，觀(guān)察有無(wú)胸膜粘連確定進(jìn)鏡部位。第14頁(yè)/共47頁(yè)第十四頁(yè)，共48頁(yè)。 操作步驟術(shù)前可肌注阿托品、安定(ndng)5mg必要時(shí)肌注杜冷丁50mg。健側(cè)臥位，皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，于術(shù)側(cè)腋前線(xiàn)（或腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)）第46肋

14、間局部麻醉，切開(kāi)皮膚約，以血管鉗鈍性分離肋間肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔確定無(wú)胸膜粘連阻擋后，以套管針沿肋骨上緣垂直刺入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡，檢查肺及胸膜、進(jìn)行治療等。第15頁(yè)/共47頁(yè)第十五頁(yè)，共48頁(yè)。 注 意 事 項(xiàng) 術(shù)中注意止血，操作要仔細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確，以免不必要的損傷；所注空氣要以無(wú)菌紗布過(guò)濾；進(jìn)入胸腔前要在確定無(wú)胸膜粘連后方可插入套管；可先抽去胸腔積液再行(zi xn)檢查；術(shù)中要進(jìn)行脈搏、呼吸、血壓及氧飽合度監(jiān)測(cè)，以預(yù)防術(shù)中意外。第16頁(yè)/共47頁(yè)第十六頁(yè)，共48頁(yè)。二、在急診科的臨床應(yīng)用(yngyng) （一）肋間動(dòng)脈斷裂診斷與治療 （二）血?dú)庑卦\斷與治療 （三）急診

15、肺大泡、氣胸的治療 （四）急性結(jié)核性胸水造成呼吸困難 （五）大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞 （六）其他第17頁(yè)/共47頁(yè)第十七頁(yè)，共48頁(yè)。 （一）胸膜腫瘤診斷與治療 在經(jīng)其他各種檢查后，仍有2030%胸腔(xingqing)積液病例不能明確診斷。 對(duì)于原發(fā)性胸膜腫瘤，用閉合技術(shù)來(lái)確診非常困難，胸膜浸潤(rùn)可呈點(diǎn)狀分布，表皮細(xì)胞脫落常使分類(lèi)鑒別困難，通過(guò)閉合性技術(shù)，通常診斷正確率小于50，而且對(duì)這種疾病患者的小塊胸膜活檢常容易和轉(zhuǎn)移的腺癌混淆。第18頁(yè)/共47頁(yè)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。用電視胸腔鏡術(shù)可直接觀(guān)察病變部位、形態(tài)與范圍，對(duì)病灶取材活檢，獲得多個(gè)比穿刺活檢大得多的標(biāo)本，提高診斷正確率，從而可避免部分剖胸

16、手術(shù)。 胸膜(xingm)轉(zhuǎn)移瘤， 病變可為局限或禰漫性改變。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜(xingm)，所以，閉合式胸膜(xingm)活檢很難找到病灶，這可能就是閉合式胸膜(xingm)活檢陽(yáng)性率低的原因。第19頁(yè)/共47頁(yè)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。 在肺癌分期中，胸腔(xingqing)鏡檢查主要作用在于檢查有無(wú)并存的胸水和直接的惡性腫瘤的胸膜浸潤(rùn)。由于肺癌患者伴發(fā)的胸腔(xingqing)積液并非均為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，對(duì)于存在的非腫瘤轉(zhuǎn)移性胸腔(xingqing)積液的肺癌患者仍有接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，故確定肺癌胸膜轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。第20頁(yè)/共47頁(yè)第二十頁(yè)，共48頁(yè)。 對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸

17、、吸收緩慢(hunmn)的氣胸或交通性氣胸，胸腔鏡檢查可控明其原因。Weissberg等對(duì)200例氣胸患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)65為胸膜下肺大皰所致，15為胸膜粘連阻止了肺復(fù)張所致，10因肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張及胸膜增厚導(dǎo)致肺不能復(fù)張，10未發(fā)現(xiàn)病灶，原因不明。第21頁(yè)/共47頁(yè)第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。（二）自發(fā)性氣胸： 自發(fā)性氣胸的發(fā)生多為胸膜下皰（Bleb）和肺大皰（Bullae）破裂所致。電視胸腔鏡術(shù)在自發(fā)性氣胸的病因診斷監(jiān)治療方面具有重要的價(jià)值，具有迅速使肺組織復(fù)張及恢復(fù)肺功能、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥低、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可能確定病變的部位、范圍和性質(zhì)(xngzh)，例如觀(guān)察

18、有無(wú)胸腔內(nèi)粘連帶、胸膜下肺大皰及其數(shù)量等。第22頁(yè)/共47頁(yè)第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)級(jí)自發(fā)性氣胸患者在胸腔鏡檢查前20分鐘吸入10ml 20氫化熒光素（fluorescin），在鏡下可見(jiàn)到臟層胸膜(xingm)上有黃顏色漏出，從而確定漏氣部位。在電視胸腔鏡下應(yīng)重點(diǎn)檢查上肺尖段和下肺背段區(qū)域，這些部位是肺漏氣的主要部位。通常胸膜(xingm)下皰破裂在鏡下不是個(gè)洞，而是復(fù)蓋有纖維蛋白；較大的肺大皰破裂形成直徑23mm的洞。第23頁(yè)/共47頁(yè)第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。 Vanderschueren將自發(fā)性氣胸分為四級(jí)： 級(jí)為特發(fā)性氣胸，內(nèi)鏡下肺組織無(wú)異常； 級(jí)為胸膜肺粘連氣胸； 級(jí)有胸膜下

19、皰和肺大皰，直徑(zhjng)2cm； 級(jí)有許多直徑(zhjng)超過(guò)2cm的肺大皰。 對(duì)于級(jí)，廣泛肺大皰與正常組織界限不清，復(fù)發(fā)性氣胸找不到原因或級(jí)的患者，可行部分胸膜切除術(shù)。第24頁(yè)/共47頁(yè)第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。 檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)(fxin)為局部漏氣病灶者，可采用局部凝固或激光治療，或局部粘連治療；如發(fā)現(xiàn)(fxin)為局部粘連帶牽拉所致者，則可切斷粘連帶達(dá)到治療目的；如為較廣泛的病應(yīng)考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，對(duì)于不能耐受手術(shù)治療者可考慮胸腔鏡下進(jìn)行胸膜粘連治療。第25頁(yè)/共47頁(yè)第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。Light提出應(yīng)用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的指征可供參考：吸引治療7天后肺沒(méi)有復(fù)張；7天治療后支氣

20、管胸膜瘺持續(xù)存在；應(yīng)用胸膜粘連法治療后氣胸又復(fù)發(fā)(f f)；某些人的職業(yè)或特殊情況所要求，如飛機(jī)駕駛員、深水潛水員等。第26頁(yè)/共47頁(yè)第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。胸腔鏡檢查活檢(hu jin)可提供多塊、有選擇性的標(biāo)本，確診率可顯著增高，達(dá)94，胸腔鏡活檢(hu jin)標(biāo)本（包括所取纖維粘連組織）的結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)78。比胸水和穿刺活檢(hu jin)聯(lián)合應(yīng)用的培養(yǎng)陽(yáng)性率（39）增加一倍。第27頁(yè)/共47頁(yè)第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。 肝性胸水膈肌小泡第28頁(yè)/共47頁(yè)第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。肝性胸水奇靜脈曲張(jngmi-qzhng)第29頁(yè)/共47頁(yè)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。肝性胸水膈肌血管(xugun)擴(kuò)張及膈肌小泡 第30頁(yè)/共47頁(yè)第三十頁(yè)，共48頁(yè)