成中醫(yī)大中醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)整理

1、一.緒論1.中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容: 診法、診病、辨證、診斷綜合運(yùn)用、病歷書寫。2.認(rèn)清幾個(gè)概念：1.癥（癥狀、體征）2.證（證候、證型）3.病4.辨證3. 中醫(yī)診斷學(xué)基本原理 : (1)司外揣內(nèi)（2）見微知著 （3）以常衡變4. 中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則：(1)整 體 審 察(2)診 法 合 參 (3)病 證 結(jié) 合5. 西漢·淳于意: 創(chuàng)立“診籍”，作為診斷的原始資料6. 西晉·王叔和脈經(jīng)為我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著，分述三部九侯、寸口、二十四脈脈法。7. 元· 敖氏著點(diǎn)點(diǎn)金及金鏡錄為論舌第一部專著，后經(jīng)清·杜清碧增補(bǔ)為敖氏傷寒金鏡錄為現(xiàn)存最早舌診專著8. 清

2、·汪宏望診遵經(jīng) 為全面論述望診的專著9. 明·李時(shí)珍瀕湖脈學(xué) 詳述二十七脈.10.近代曹炳章彩圖辨舌指南二.問(wèn)診1.惡寒：無(wú)風(fēng)自冷，得溫不解。（外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌表失煦）2.畏寒：自覺(jué)怕冷，體溫偏低，得溫可緩。（陽(yáng)氣內(nèi)虛，機(jī)體失煦）3.惡寒發(fā)熱：(1) 惡寒重，發(fā)熱輕表寒證(2) 惡寒輕，發(fā)熱重表熱證 (3) 發(fā)熱輕，惡風(fēng)傷風(fēng)表證4.但熱不寒中，潮熱（定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)加重）:（1）日晡（申時(shí)，午后35時(shí)）潮熱腹脹便秘，陽(yáng)明腑實(shí)（2）濕溫潮熱身熱不揚(yáng)，濕溫?zé)岱?）陰虛潮熱骨蒸顴紅，陰虛陽(yáng)亢（4）身熱夜甚斑疹舌絳，熱入營(yíng)血5.但熱不寒中，微熱（輕度發(fā)熱， T 37°

3、;38°之間） （1）陰虛內(nèi)熱（病程長(zhǎng)，午夜發(fā)作）長(zhǎng)期低熱，五心煩熱 （2）氣虛發(fā)熱（持續(xù)，勞累加重）煩勞則甚，中氣下陷 （3）氣郁發(fā)熱（時(shí)發(fā)時(shí)止，情志不暢）情志不舒，氣郁而化火 （4）血虛發(fā)熱面白，舌淡 （5）溫病后期余熱未盡，濕溫粘滯6.寒熱往來(lái)（1）少陽(yáng)?。汉疅嵬鶃?lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)。（2）瘧疾病：寒熱往來(lái)，大汗，發(fā)有定時(shí)。7.問(wèn)汗: (1)自汗陽(yáng)虛、氣虛、表衛(wèi)不固 (2)盜汗陰虛內(nèi)熱 (3)戰(zhàn)汗正邪相爭(zhēng) 邪盛正衰身熱脈躁，正盛邪衰身涼脈靜 (4)絕汗: 亡陽(yáng)汗清稀、冷、味淡，亡陰汗粘手、熱、味咸8.問(wèn)疼痛: 1 脹痛 ：氣滯疼痛¡ 2 刺痛 ：瘀血疼痛¡ 3 冷痛

4、 ：寒證疼痛¡ 4 灼痛 ：熱證疼痛¡ 5 重痛：濕邪困阻所致，亦可見于肝陽(yáng)上亢，氣血上壅之時(shí)。¡ 6 酸痛：痛而有酸軟，多因濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，而腰膝酸痛多屬腎虛。¡ 7 絞痛：實(shí)證疼痛的特點(diǎn)之一¡ 8 空痛：虛證疼痛的特點(diǎn)之一¡ 9 隱痛：痛勢(shì)較緩，尚可忍耐，綿綿不休，是虛證疼痛的特點(diǎn)¡ 10 竄痛 ：氣滯¡ 11 固定痛：瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，也見于著痹¡ 12 掣痛：抽掣牽引疼痛。又稱引痛、徹痛，多因經(jīng)脈失養(yǎng)或經(jīng)脈阻滯所致，既可見于實(shí)證，也可見于虛證。 9.問(wèn)頭痛:(1)巔頂頭痛，痛

5、連目系為厥陰經(jīng)頭痛（藁本） (2)后腦頭痛連項(xiàng)為太陽(yáng)經(jīng)頭痛（羌活、葛根）(3)兩側(cè)頭痛，痛連太陽(yáng)穴者屬少陽(yáng)經(jīng)頭痛（柴胡）(4)前額頭痛，痛連眉棱骨者屬陽(yáng)明經(jīng)頭痛（白芷）(5)頭痛連齒者屬少陰經(jīng)頭痛 （細(xì)辛）10.失眠機(jī)理: 失眠是陽(yáng)不入陰，神不守舍的病理表現(xiàn)。 失眠臨床表現(xiàn):A.不易入睡心腎不交(陰虛火旺)B.睡后易醒時(shí)睡時(shí)醒心脾兩虛(營(yíng)血不足)時(shí)易驚醒心膽氣虛，膽郁痰擾C.徹夜不眠食滯內(nèi)停(胃不和則臥不安)11.渴不欲飲:(1)渴喜熱飲痰飲內(nèi)停(2)渴不多飲濕熱或熱入營(yíng)血(3)飲入即吐水飲停胃(4)但欲漱口不欲咽瘀血(5)咽干口燥傷燥或陰虛12.消谷善饑：即病人食欲過(guò)于亢盛，進(jìn)食量多，食后不

6、久即感饑餓，反見形體消瘦，又稱“多食易饑”。臨床常見有以下2種：胃火亢盛：多食易饑，多飲多尿，形體消瘦，兼見口渴心煩，舌紅苔黃，口臭便秘。多見于消渴，胃火熾盛，腐熟太過(guò)所致。胃強(qiáng)脾弱：多食易饑，兼見腹脹、大便溏瀉等。胃強(qiáng)則腐熟功能亢進(jìn)，而多食易饑，脾弱則運(yùn)化無(wú)力而腹脹、大便溏瀉。13.饑不欲食：即病人雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多，多見于胃陰不足。癥見饑不欲食，胃中嘈雜，有灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：胃陰不足，虛熱內(nèi)擾14. 問(wèn)大便(1)完谷不化：大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，稱為完谷不化。多見于脾胃虛寒，或腎虛命門火衰所致的泄瀉。(2)溏結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀，多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致

7、；若大便先干后稀，多屬脾胃虛弱。 (3)里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜，便出不爽，稱為里急后重。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致。15.問(wèn)小便(1)余瀝不盡：指小便后點(diǎn)滴不盡，又稱尿后余瀝。多因腎氣不固，膀胱失約所致，常見于老年或久病體衰者。 (2)癃閉 :虛證腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力。實(shí)證濕熱、瘀血、結(jié)石三.望診1.得神、少神、失神、假神鑒別觀察項(xiàng)目得神少神失神假神神志語(yǔ)言神志清楚,語(yǔ)言清晰精神不振，懶言表情淡漠，語(yǔ)言錯(cuò)亂，或神昏譫語(yǔ)突然神識(shí)清醒，言語(yǔ)不休，想見親人兩目精彩乏神晦暗突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促 面色形體面色榮潤(rùn)，肌肉不削面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟面色無(wú)

8、華，形體羸瘦面色無(wú)華，兩顴泛紅如妝動(dòng)作反應(yīng)動(dòng)作自如，反應(yīng)靈敏動(dòng)作遲緩動(dòng)作艱難，反應(yīng)遲鈍 飲食飲食正常飲食減少飲食減少突然食飲增進(jìn)2.神亂鑒別表（1）焦 慮 恐 懼: 時(shí)時(shí)恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨(dú)居。卑惵、臟躁。心膽氣虛，心神失養(yǎng)。虛證。（2）狂 躁 不 安: 狂躁妄動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，少寐多夢(mèng)，打人罵詈，不避親疏?？癫?、外感熱病。痰火擾心。陽(yáng)證。（3）淡 漠 癡 呆: 表情淡漠，神識(shí)癡呆，喃喃自語(yǔ)，哭笑無(wú)常，悲觀失望。癲病、癡呆。痰蒙心神，或先天稟賦不足。陰證。（4）卒 然 昏 倒: 突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐醒后如常。癇病。肝風(fēng)夾痰上逆，阻閉清竅。風(fēng)證。3.常色生理變

9、異:(1)主色因遺傳或地理等因素導(dǎo)致的，終生基本不變的面色差異。 (2)客色因季節(jié)氣候等因素導(dǎo)致的面色差異。4.赤色主熱證，亦見于戴陽(yáng)證(久病晦暗，突然紅光虛陽(yáng)外越，下真寒上假熱，虛寒證)5.白色主虛、寒、奪氣、奪血。晄白面白而虛浮、光亮（陽(yáng)虛水泛）6.黃色主脾虛氣血不足、水濕。(1)萎黃：淡黃無(wú)光脾胃氣虛、氣血不足(2)黃胖：黃而虛浮脾虛水濕(3)黃疸：面目身俱黃。陽(yáng)黃黃而鮮明如橘色（濕熱）。陰黃晦暗如煙熏（寒濕）。7.青色 寒證 痛證 氣滯血瘀 驚風(fēng)8.黑色 腎虛 寒證 水飲 瘀血 痛證(1) 腎陽(yáng)虛(水飲內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛，寒凝血瘀) : 淡黑或黧黑（黑暗而無(wú)光）(2) 腎陰虛(虛火灼精):

10、黑而干焦(3) 眼眶周圍發(fā)黑：腎虛（多為陽(yáng)虛），水濕泛濫，寒濕帶下(4) 肌膚甲錯(cuò)：只皮膚干枯燥，狀若魚鱗的癥狀。多屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。9.望頭顱(1)囟填：即囟門突起。在小兒哭泣時(shí)囟門暫時(shí)突起為正常。實(shí)證。溫病火邪上攻；腦髓有?。伙B內(nèi)水液停聚。(2)囟陷：即囟門凹陷。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒囟門微陷屬正常。虛證。吐瀉傷津，氣血不足；或先天精氣虧虛，腦髓失充。(3)解顱：即囟門遲閉。虛證。先天腎氣不足，或脾胃虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良，后天失養(yǎng)導(dǎo)致顱骨發(fā)育不良引起，多見于佝僂病患兒，常兼有 ：¡ “五軟”頭、項(xiàng)、手足、肌肉、口軟；¡ “五遲”立、行、發(fā)、齒、語(yǔ)遲10.望面部(1)面腫：陽(yáng)

11、水：起病急，面、瞼先腫，且腫甚，皮色光亮，多實(shí)證。 (外感風(fēng)邪，肺失宣降)陰水：起病緩，下肢先腫，波及頭面，多虛證（脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫）(2)腮腫：A.痄腮：一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛。外感溫毒，屬傳染病B.發(fā)頤：顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，易于化膿，按之較硬。陽(yáng)明熱毒上攻，無(wú)傳染性11.五輪學(xué)說(shuō): 瞳仁屬腎，稱為水輪；黑晶屬肝，稱為風(fēng)輪；兩血絡(luò)屬心，稱為血輪；白睛屬肺，稱為氣輪；眼瞼屬脾，稱為肉輪。12.耳之色澤:正常人耳廓色澤紅潤(rùn)，是氣血充足的表現(xiàn)。(病理參考P50) 耳之形態(tài):正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。(病理參考P50)13.牙齦色澤:正常人牙齦淡紅而

12、潤(rùn)澤，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。(病理參考P52)14.望咽喉(1)色澤：正常的咽喉，色澤淡紅潤(rùn)滑，不腫不痛，呼吸、發(fā)聲、吞咽皆通暢無(wú)阻。(2)形態(tài)：A.紅腫：咽部一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫高起，甚則潰爛或有黃白色膿點(diǎn)，膿汁易拭去，此為乳蛾，多因肺胃熱毒壅盛所致。B.成膿：C.潰爛：D.偽膜：咽部潰爛處上覆黃白色或灰白色膜，稱為偽膜（或假膜）。15望皮膚(1)斑 ：色紅或紫，呈點(diǎn)狀或片狀，平攤于皮膚下，壓之不褪色，摸之不礙手，稱為“斑”。(2)疹 ：色紅而高起，疹形如粟粒，壓之褪色，摸之礙手，稱為“疹”。16.癰、疽、癤、疔等鑒別老師未提，自行參考。17.望小兒指紋色偏紅：外感表證、寒證四.聞診1.

13、語(yǔ)聲嘶啞者，稱為音??；語(yǔ)而無(wú)聲者，稱為失音，或稱瘖（喑）。2.A.金實(shí)不鳴：新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，即所謂“金實(shí)不鳴”。B.金破不鳴：久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，肺腎精氣內(nèi)傷所致，即所謂“金破不鳴”。3.A.譫語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實(shí)證。B.鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。 C.奪氣：語(yǔ)言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言的癥狀。是宗氣大虛之象。4.咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲，并反復(fù)發(fā)作者，稱為頓咳(百日咳) ，多因風(fēng)邪與痰熱博結(jié)所致，常見

14、于小兒。5.咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，是肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見于白喉。6.胃反：朝食暮吐，暮食朝吐。多屬脾胃陽(yáng)虛，腐熟無(wú)能，胃氣不降所致。水逆： 口干欲飲，飲后則嘔，為水逆。多屬飲邪停胃，胃氣上逆所致。7.病室氣味的常見病證：（1）臭氣觸人瘟疫?。?）病室血腥味失血病（3）病室腐臭氣潰腐瘡瘍（脫疽）（4）病室尸臭臟腑衰?。?）病室尿臊氣水腫晚期（尿毒癥）（6）病室有爛蘋果氣味消渴病五.按診癥瘕積聚：¡ 癥瘕和積聚都是結(jié)塊、或脹或痛的一種病癥。病變?cè)谥薪篂榉e聚，病變?cè)谙陆辜皨D科疾患為癥瘕。¡ 癥和積是有形的，而且固定不移，痛有定處，病在臟，屬血分;瘕

15、和聚是無(wú)形的，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在腑，屬氣分。¡ 癥瘕積聚的發(fā)生，多因情志抑郁、飲食內(nèi)傷等致使肝脾受傷，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，日久漸聚而成。而正氣不足，更是本病發(fā)生的主要原因。第三章 舌診(整章都是重點(diǎn))1. 舌面臟腑部位分屬圖: 2. 正常舌象:淡紅舌、薄白苔3. 舌質(zhì):(1) 紅舌:【舌象特征】較正常舌色紅，呈鮮紅色者，舌紅有時(shí)只局限于舌尖、舌兩邊或舌邊尖部。【臨床意義】 主熱證（實(shí)熱或陰虛）。舌色愈紅，熱勢(shì)愈甚。主熱證舌熱苔黃燥實(shí)熱證舌紅少苔或無(wú)苔虛熱證(2) 絳舌:【舌象特征】較紅舌更深，或略帶暗紅色，稱絳舌。絳舌為紅舌進(jìn)一步發(fā)展所致?！九R床意義】主里熱亢盛、陰虛

16、火旺。主病有外感與內(nèi)傷之分。   1. 若舌絳有苔（黃苔或焦黑苔），多屬外感熱病熱甚期熱入營(yíng)血，或內(nèi)傷雜病臟腑內(nèi)熱熾盛，屬實(shí)熱證。    2.若舌絳少苔或無(wú)苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損，屬虛熱證。   主熱證舌絳苔黃,或生芒刺實(shí)熱證舌絳少苔或無(wú)苔 虛熱證舌絳少苔,或見瘀點(diǎn)瘀斑瘀血(3) 青紫舌:【舌象特征】 全舌呈均勻青色或紫色，或在舌色中泛現(xiàn)青紫色，均稱為青紫舌?！九R床意義】 主氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停。4. 舌形:(1) 老、嫩舌表現(xiàn)主病老紋理粗糙、堅(jiān)斂蒼老實(shí)證嫩紋理細(xì)膩、嬌嫩舌淡

17、胖嫩虛證陽(yáng)虛水泛舌紅嬌嫩陰虛火旺(2) 點(diǎn)、刺舌:表現(xiàn)主病點(diǎn)舌面紅色星點(diǎn)舌尖生點(diǎn)刺臟腑熱盛,血分熱盛心火抗盛舌中生點(diǎn)刺胃腸熱盛刺星點(diǎn)凸起棘手舌邊生點(diǎn)刺肝膽火熱名詞解釋芒刺舌:舌乳頭突起如刺,摸之棘手的紅色或黑黃色點(diǎn)刺。5. 舌態(tài): (1) 強(qiáng)硬舌和歪斜舌是中風(fēng)先兆、中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥可以遇見的。(2) 吐弄舌：(吐舌-舌伸口外,不即回縮者,弄舌-舌反復(fù)吐而即回,掉動(dòng)不寧者)【臨床意義】 吐舌和弄舌一般都屬心脾有熱。 病情危重時(shí)見吐舌，多為心氣已絕。 弄舌多為熱甚動(dòng)風(fēng)的先兆,也可見于先天愚型患者。(3) 短縮舌:(舌體卷縮,不能伸長(zhǎng))【臨床意義】 多為病情危重的征象。 常見于氣血兩虛，寒凝筋脈，熱

18、盛傷津，風(fēng)痰內(nèi)阻，肝腎之陰欲竭。6. 苔質(zhì):(1) 舌苔厚薄之間的轉(zhuǎn)化由薄轉(zhuǎn)厚長(zhǎng)漸長(zhǎng)邪漸入里驟長(zhǎng)邪盛急劇入里由厚轉(zhuǎn)薄消漸消正氣漸復(fù)，病退驟消胃氣暴絕(2) 腐、膩苔表現(xiàn)主病膩顆粒細(xì)膩,排列致密,楷刮難去,形如油膩狀。濕、痰、食等穢濁之氣濕邪內(nèi)蘊(yùn),陽(yáng)氣被遏腐顆粒粗大,排列疏松,楷刮易去,形如豆腐渣。陽(yáng)熱有余,蒸騰邪濁7. 苔色:(1) 白苔: 白苔均主寒證（X）白苔多主表證、寒證、濕證，亦可見于熱證。舌上布滿白苔,有如白粉堆積,捫之不燥,稱 “積粉苔”,常見于瘟疫或內(nèi)癰,為熱毒內(nèi)盛所致,屬熱證。(2) 黃苔: 黃苔均主熱證（X）黃苔主熱證、里證，亦主寒證。 舌苔淡黃而滑,稱黃滑苔,為陽(yáng)虛水濕內(nèi)停

19、所致,屬虛寒證。第五章 脈診(整章都是重點(diǎn))1. 常用寸口三部分候臟腑寸口寸關(guān)尺左心膻中肝膽膈腎小腹（膀胱、小腸）右肺胸中脾胃腎(命門)小腹（大腸）2. 五十動(dòng):指對(duì)病人診脈的時(shí)間一般不應(yīng)少于50次脈跳的時(shí)間。（借以了解脈搏跳動(dòng)五十次中有沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)、代、促脈。）3. 正常脈象的特點(diǎn)可概括為有胃、有神、有根。4. 病脈：(1) 牢脈：（為沉、弦、大、實(shí)、長(zhǎng) 五種脈象的復(fù)合脈）【脈象特征】沉取而實(shí)大弦長(zhǎng)?！九R床意義】主陰寒內(nèi)盛，疝氣、癥瘕。【機(jī)理分析】邪氣牢固，而正氣未衰者，如陰寒內(nèi)積，陽(yáng)氣沉潛于下，或氣血瘀滯，凝結(jié)成癥積而固結(jié)不移，在脈象上可表現(xiàn)為沉弦實(shí)大的牢脈。若失血、陰虛等患者反見牢脈，當(dāng)屬危重征象。(2) 洪脈【脈象特征】脈體寬大，來(lái)盛去衰?！九R床意義】主氣分熱盛，亦主邪盛正衰。也為夏令之平脈。【機(jī)理分析】洪脈多見于外感熱病中期，即陽(yáng)明“氣分”熱盛證。此時(shí)邪熱亢盛，充斥