護理文書書寫規(guī)范實用教案

1、護理護理(hl)文書的內(nèi)容及書寫要求文書的內(nèi)容及書寫要求護理文書書寫的基本原則1護理文書書寫的基本要求2第1頁/共38頁第一頁，共39頁。護理護理(hl)(hl)文書書寫的基本原則文書書寫的基本原則 1.符合國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)要求的原則。 2.符合醫(yī)療護理常規(guī)、制度、職責和規(guī)范的原則。 3.符合維護護患雙方合法權(quán)益，防范醫(yī)療護理糾紛的原則。 4符合病人早診斷、早治療、早康復的原則。 5符合客觀(kgun)、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情變化的原則。 6.符合有利于提高護理質(zhì)量的原則。 7.符合為醫(yī)療、教學、科研提供可靠客觀(kgun)資料的原則。

2、8.符合集科學性、規(guī)范性、技術(shù)性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護理專業(yè)特點和學科發(fā)展水平的原則。 9.符合有利于科學、規(guī)范護理管理，預防護理差錯事故及糾紛的原則。 10.符合方便、快捷，提高工作效率的原則。第2頁/共38頁第二頁，共39頁。護理護理(hl)文書書寫的基本要求文書書寫的基本要求1.護理文書書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名，蓋章無效。2.護理文書書寫應(yīng)表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術(shù)語確切，內(nèi)容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并保持原記錄清洗可辨。

3、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.每種表格的眉欄內(nèi)容應(yīng)包括科室、床號、姓名、住院病歷號。4.護理文書應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫。實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，須經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士（帶教老師）審閱、修改并簽全名。簽字方式“帶教老師簽名/實習學員簽名”。5.護理文書書寫中使用中文醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。7.日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的劑量單位一律采用中華人民共和國法定劑量單位。8.為保持醫(yī)療及護理記錄的一致性，負責護士應(yīng)與主管醫(yī)師多溝

4、通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。第3頁/共38頁第三頁，共39頁。 體溫(twn)單醫(yī)囑單醫(yī)囑本護理記錄單（首頁）病室報告本護理記錄中常見的醫(yī)學術(shù)語說明第4頁/共38頁第四頁，共39頁。體溫體溫(twn)單單體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，胃液，腹水情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看，為醫(yī)療護理提供最基本的信息。 一、書寫(shxi)內(nèi)容1眉欄需輸入以下各項 患者姓名；科別；床號；病人ID號；住院號；入院日期。轉(zhuǎn)科時科別、床號，用箭頭表示。 2住院日期 每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如

5、在本頁6天中遇到新年度或新月份，應(yīng)填寫年、月、日。 3在4240之間，用藍黑墨水筆記錄下列各項 入院時間、分娩時間、死亡時間。時間一律用中文書寫(shxi)時分。在時間格內(nèi)的人院時間應(yīng)靠前填寫，避開時間溫度；死亡時間應(yīng)靠后填寫，如患者14：30死亡，填寫在1 8：00格內(nèi)，14：00格內(nèi)應(yīng)有體溫脈搏； 醫(yī)保患者出院一周內(nèi)因同病復發(fā)“召回”后，在原病歷體溫單入院當日寫“召回”并記錄具體時問，然后按照正常體溫單記錄方法記錄。 4在4241之間，用藍黑墨水筆記錄下列各項 手術(shù)(不寫名稱)；轉(zhuǎn)科(不注明科別)；測溫時拒絕應(yīng)寫“拒試”； 出院。 5自呼吸以下輸入各項(免記計量單位) 呼吸次數(shù)：根據(jù)病情和

6、醫(yī)囑測定。 血壓；一律用mmHg為單位計數(shù)。每日測試2次以上的血壓，須記錄在護理記錄單內(nèi)對應(yīng)欄目內(nèi)，不必記錄在體溫單內(nèi)。 大便次數(shù)：每隔24h輸入前1天的大便次數(shù)。如無大便，記“0”；如 系灌腸的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如3E表示灌腸后大便3次；32E表示灌腸兩次后大便3次；1、2E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；人工肛門、大便失禁者寫“*”。 體重：人院時測1次，以后每周1次，以kg計數(shù)填人，凡因各種原因不能測體重者此格填寫“臥床”。 尿量、輸入液量、排出液量：記錄前1天的數(shù)字。術(shù)后天數(shù)(含分娩日數(shù))： 次日為第一日，記一周即止。如系第二次于手 術(shù)后的第一天寫成-1，第二天寫成

7、-2，依此類推，也記錄一周。第5頁/共38頁第五頁，共39頁。體溫體溫(twn)單單 6體溫、脈搏 輸入在規(guī)定時間內(nèi)測量的體溫、脈搏次數(shù)即可形成患者的體溫脈搏曲線。必要時可以復測體溫，再次輸入并記錄，復測的體溫不影響原體溫曲線。 測量次數(shù)規(guī)定：一般新人院患者2次日，連側(cè)3天，如體溫正常改為1次日，直至出院。發(fā)熱者體溫在3 7.2以上測4次日體溫；體溫恢復正常3天后可改為1次日。一級護理4次日，特殊需要時按醫(yī)囑增加次數(shù)；癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定，可測1次日。 體溫填寫方法：1次日填寫在14時格內(nèi)，2次日填寫在6時與14時格內(nèi)，4次日填寫在6時、10時、14時、18時格內(nèi)，6次日填寫在2時

8、、6時、10時、14時、18時、22時格內(nèi)。大中手術(shù)前1天測溫2次日，大手術(shù)后4次日，中手術(shù)后2次日，連續(xù)測量7天，無異常者改為1次日。?？萍膊⌒栌^察體溫者，按疾病常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。 物理降溫后的表示：如給予溫水擦浴或乙醇擦浴、大動脈冰敷等，應(yīng)在30分鐘后測試體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線(xxin)與物理降溫前體溫相連；測溫要求：患者體溫超過39時（39.1）必須給予物理降溫(有無醫(yī)囑都需做)，如患者體溫在385時，醫(yī)囑行物理降溫，也應(yīng)在體溫單顯示。 任何異常高的或低的體溫，應(yīng)重復測試，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫(yī)師。 心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍色

9、筆涂滿。 體溫35時在3435之間用藍黑墨水筆注明“不升”，脈搏20次分時不需輸入，只在危重護理記錄單或一般護理記錄單生命體征記錄欄內(nèi)填寫即可。 7空格作機動用 如記錄引流、腹圍等數(shù)字，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名。 8住院天數(shù)：從入院當天連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數(shù)字“1、2”表示。第6頁/共38頁第六頁，共39頁。體溫體溫(twn)單單 二、質(zhì)量考評1.體溫單眉欄填寫齊全、準確。2.體溫單頂欄：填寫符合要求有年、月、日。3.4042及4142之間填寫內(nèi)容齊全，正確無誤.4.電子體溫單錄入繪制(huzh)及時，與原始數(shù)據(jù)符合，滿7天打印。特殊情況（一級、危重按醫(yī)囑要求每天打?。?。5

10、.呼吸、血壓記錄符合要求。6.大便記錄。次數(shù)按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)（人工肛門、大便失禁）記錄符合要求。7.體重記錄符合要求。8.出入量記錄準確無誤。9.術(shù)后天數(shù)記錄準確無誤。10.住院天數(shù)無遺漏。11.體溫單頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改、無缺項漏項、填寫錄入項目齊全。第7頁/共38頁第七頁，共39頁。醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)單單 一、書寫要求1眉欄應(yīng)填寫全面，如遇患者轉(zhuǎn)科時科別、床號用箭頭表示。2醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，醫(yī)囑本上的醫(yī)囑由護士按醫(yī)囑種類分別打印在相應(yīng)的醫(yī)囑記錄單內(nèi)。長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期與時間，臨時醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行醫(yī)囑的日期與時間，并由執(zhí)行人簽字、醫(yī)囑與簽字不得涂改。3藥名一律

11、使用中文，不可用化學符號代替。4長期醫(yī)囑下達順序為“?？谱o理、護理等級、飲食、治療”等。，5遇有患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等情況時，應(yīng)全部停止術(shù)前或轉(zhuǎn)科前長期醫(yī)囑，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)輸入去向，如“轉(zhuǎn)耳鼻喉科”等，并在長期與臨時醫(yī)囑下各劃一紅線，表示停止以上醫(yī)囑，再按序執(zhí)行新醫(yī)囑。6留多次標本的醫(yī)囑，每送檢一次，應(yīng)下達一次臨時醫(yī)囑。7各種診斷檢查或試驗，如乙狀結(jié)腸鏡、x線檢查、胃鏡等需輸入在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)。 8各種過敏試驗醫(yī)囑必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果并簽字，執(zhí)行時間為觀察結(jié)果時間；試驗結(jié)果陽性者應(yīng)報告醫(yī)師，在臨時醫(yī)囑單上，由操作者等二人判斷結(jié)果（+）或（-）、雙人簽全名，其中“+”號用紅墨水

12、筆記錄于藥名后。9.出院(ch yun)或轉(zhuǎn)院的醫(yī)囑輸入于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，并停止以前的全部醫(yī)囑。10患者死亡后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)輸入“死亡”，同時在執(zhí)行時間欄內(nèi)輸入時間，護士簽全名，此醫(yī)囑后除“尸體料理”外，不得再有其他治療與處置醫(yī)囑。11參加社會醫(yī)療保險的患者在出院(ch yun)一周內(nèi)因同病復發(fā)“召回”時，在原病歷臨時醫(yī)囑單上次出院(ch yun)醫(yī)囑下劃一紅線、記錄“召回”后、再輸入召回后醫(yī)囑。長期醫(yī)囑可在上次出院(ch yun)醫(yī)囑下劃一紅線，繼續(xù)記錄召回后的醫(yī)囑內(nèi)容。（在原病歷臨時醫(yī)囑單“出院(ch yun)”醫(yī)囑后，護士簽字欄內(nèi)，注明“取消出院(ch yun)”，并于護理記錄單中記錄“

13、取消出院(ch yun)，醫(yī)保召回”）。第8頁/共38頁第八頁，共39頁。醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)單單 二、質(zhì)量考評1.眉欄填寫符合要求，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床箭頭表示方法正確。2.臨時醫(yī)囑單執(zhí)行護士簽字應(yīng)為原始人簽字，不得代簽，不能存在不同護士同一筆體簽字現(xiàn)象。3.長期醫(yī)囑單住院期間停止醫(yī)囑可為手工簽字，待出院，停止全部醫(yī)囑后再重新打印。4.手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、召回、重整醫(yī)囑，醫(yī)囑單按要求以“紅線”予以區(qū)分。4.頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改和刀刮。5.按要求簽全名，簽名正規(guī)、清晰可辨。6.藥物過敏試驗結(jié)果記錄正確，時間合理(hl)，兩人核對，雙簽名。7.執(zhí)行輸血醫(yī)囑時兩人核對，雙簽名，符合要求，時間正確。第9頁/共

14、38頁第九頁，共39頁。醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)本本 一、醫(yī)囑執(zhí)行 1有關(guān)(yugun)患者的飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，必須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑必須由醫(yī)師在計算機中下達，一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因 緊急搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當重復一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當立即補下醫(yī)囑。 2醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)按照操作程序及時對醫(yī)囑進行提取、分類、轉(zhuǎn)抄、打印、保存，護士應(yīng)隨時進入工作站查閱有無新醫(yī)囑，醫(yī)師下達即時執(zhí)行的醫(yī)囑后應(yīng)提 醒護士立即執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)核對執(zhí)行單有無遺漏或錯誤，檢查患者是否得到及時處置。 3醫(yī)

15、囑內(nèi)容包括：醫(yī)囑時間(*時*分)、床號、患者姓名、護理、飲食、藥物、劑量和用法、其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)有手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名?？上逻_單條或成組醫(yī)囑，也可單條或成組停止，必要 時(如分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等)也可一次停止全部長期醫(yī)囑?？蓜h除剛下達但未確認的醫(yī)囑；作廢尚未執(zhí)行的醫(yī)囑。 4長期醫(yī)囑(有效期超過24小時的醫(yī)囑)，護士應(yīng)根據(jù)治療需要確定用藥的時間，編輯，打印出患者的各類治療單、飲食單、處置單，核對無誤后，應(yīng)以紅筆在核對欄第一格內(nèi)劃對等勾。凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。 5臨時醫(yī)囑(有效期不超過24小時的醫(yī)囑)，開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后即用鉛

16、筆在核對欄內(nèi)劃對等勾，并用藍墨水筆寫上執(zhí)行時間，具體到分鐘，簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑要求及時、準確、醫(yī)囑與簽字不得涂改。 6將醫(yī)囑轉(zhuǎn)人醫(yī)囑記錄單后，以藍筆在前欄線第二格內(nèi)劃對等勾。第10頁/共38頁第十頁，共39頁。醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)本本 7醫(yī)囑因故不再執(zhí)行時，或擬行的手術(shù)、特殊檢查等操作的醫(yī)囑中如部分已執(zhí)行，而另一部分需取消時，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師在對應(yīng)醫(yī)師欄內(nèi)簽名。已執(zhí)行的醫(yī)囑不得作廢。備用醫(yī)囑僅限于當班(夜間不需用時，次日7點取消；白天不需用時，下午17點取消)，未用者由醫(yī)師用紅筆在醫(yī)囑上寫“未用”，執(zhí)行者欄內(nèi)由當班護士用紅筆簽名。備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理，須

17、用鉛筆劃勾，注明時間并簽名。長期備用醫(yī)囑須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數(shù)；轉(zhuǎn)錄于長期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)登記，長期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單時不必排出執(zhí)行時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。 8尚未執(zhí)行或需次日執(zhí)行的醫(yī)囑，在醫(yī)囑的前欄線內(nèi)用鉛筆劃“”記號，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時醫(yī)囑處理。 9手術(shù)后應(yīng)全部停止術(shù)前長期醫(yī)囑，再按序執(zhí)行手術(shù)后新醫(yī)囑。 10每班護士必須核對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑，長期醫(yī)囑核對后用紅筆由而二人共同簽名，臨時醫(yī)囑由核對人用紅筆簽字；護士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次，必要時利用“醫(yī)囑信息”功能瀏覽、打印全病區(qū)當日或7日內(nèi)任意日下達的醫(yī)囑或每個患者的醫(yī)囑記錄單及未停醫(yī)囑記錄，

18、便于了解和查對全病區(qū)或每個患者的治療情況。 11醫(yī)囑及執(zhí)行時間以24小時計，午夜12時計作24：00,午夜12時1分則為第2天的0：Ol。 12為防止醫(yī)囑打印錯誤，每打印一張，操作者需在右下角簽全名。 13醫(yī)囑本是醫(yī)護人員使患者獲取具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生下達醫(yī)囑并簽名，護士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本應(yīng)保持(boch)整潔完整，每月整理裝訂，保存1年，以備查考。第11頁/共38頁第十一頁，共39頁。醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)本本 二、質(zhì)量考評1.醫(yī)囑執(zhí)行及時、準確。2.長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行勾、轉(zhuǎn)抄勾區(qū)分明確，按要求及時完成。3.按要求簽全名，簽名正規(guī)、清晰

19、可辨。4.備用醫(yī)囑標記(bioj)明確，執(zhí)行后及時擦去。5.作廢醫(yī)囑按要求書寫，醫(yī)師注明作廢并簽全名。6.醫(yī)囑執(zhí)行時間嚴格遵守24小時制。7.長期、臨時醫(yī)囑按要求核對，并在每頁醫(yī)囑單右下角核對者欄內(nèi)，以紅筆簽署核對者全名。第12頁/共38頁第十二頁，共39頁。護理護理(hl)記錄單（首頁）記錄單（首頁）一、護理記錄單（首頁）（一）使用對象全部新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄和出院患者的終結(jié)紀錄。表格結(jié)構(gòu)1入科記錄：眉欄部分、入院評估、入科教育、常規(guī)醫(yī)囑(yzh)、護理措施記錄及護士簽字。2.出院記錄：患者去向、出院（轉(zhuǎn)科）健康指導及護士簽字。填寫方法1.眉欄部分填寫：常規(guī)填寫，不可缺項。年齡可直接用

20、阿拉伯數(shù)字填寫；搬床患者，以“”表示，如1224（表示12床搬至24床），搬床次數(shù)多的患者，可暫用鉛筆依次用“”表示所搬床號，待出院前用藍黑色水性筆更改。2.入科時間填寫：2012年2月3日12:00時。3其余選擇項目填寫：在對應(yīng)框內(nèi)打“”，不得出格。各項其后均有“其它”項欄目，以彌補提供選項不足之處。如患者存在意識障礙，主觀資料無法收集時，評估內(nèi)容填寫主要以護士客觀資料可直接采集或患者家屬所提供為主，資料無法收集之處，空格處可不予以填寫?！斑^敏史”無法確定時，可在“其它”處填寫“不詳”。?？圃u估填寫：如各項選擇內(nèi)容不能全面反應(yīng)患者病情評估，需在?？圃u估欄內(nèi)補充填寫。病情、護理等級、飲食、護理

21、措施及其它欄目中，均為入科后當天醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行內(nèi)容，“留取化驗標本”為入院2小時內(nèi)急檢內(nèi)容，以打?qū)枪葱问教顚憽啊保瑖澜颉啊?。肢體活動填寫：障礙后的左側(cè)和右側(cè)后只填寫“上肢”或“下肢”或“偏身”。如需進一步描述時，可在?？圃u估中補充記錄。排泄護理：小便和大便異常后需填寫具體內(nèi)容，如“失禁”、“潴留”、“腹瀉”等。注意事項要求各項評估內(nèi)容及時填寫，患者入院后2小時之內(nèi)完成入科記錄。項目填寫要求齊全，符合實際，對角勾規(guī)范，不可出格。?？圃u估補充內(nèi)容可為患者主訴或家人代訴主要內(nèi)容，以及突出體現(xiàn)本?？萍膊√攸c的癥狀及體征等（前未提及之處）。第13頁/共38頁第十三頁，共39頁。護理護理(hl)記

22、錄單（首頁）記錄單（首頁）二、手術(shù)患者記錄單（一）使用對象所有圍手術(shù)期的患者。（二）表格結(jié)構(gòu)眉欄部分、術(shù)前部分和術(shù)后部分。（三）填寫方法1.眉欄部分填寫：同首頁2.術(shù)前準備：按醫(yī)囑或手術(shù)前準備常規(guī)執(zhí)行，無需填寫具體內(nèi)容，只需填寫是否已做。去手術(shù)室時間填寫：2012年2月3日8:00時。“執(zhí)行護士”可由責任護士或值班護士簽字。3.手術(shù)名稱填寫主要手術(shù)名稱，與醫(yī)生手術(shù)記錄一致。執(zhí)行護士為患者術(shù)后返回病房接診護士或責任護士簽字。4.其余內(nèi)容均為術(shù)后返回病房時的評估記錄。如選擇項目不全，可在“其他情況”欄內(nèi)填寫。打?qū)枪矗坏贸龈?。各項其后均有“其它”項欄目，以彌補提供選項不足之處。注意事項手術(shù)病人評

23、估單附于護理(hl)記錄單（首頁）背面，可做三次患者的手術(shù)評估。手術(shù)后需要繼續(xù)對病情進行評估時，可根據(jù)患者護理(hl)等級及病情變化情況使用一般護理(hl)或重?；颊咦o理(hl)記錄單進行記錄。第14頁/共38頁第十四頁，共39頁。護理護理(hl)記錄單（首頁）記錄單（首頁）三、（一般患者）護理記錄單（一）使用對象有特殊病情變化或根據(jù)醫(yī)囑需要對病情進行持續(xù)觀察和記錄的一、二、三級護理患者的護理記錄。（二）表格結(jié)構(gòu)1眉欄內(nèi)容：包括姓名、床號、科室、病案號2項目內(nèi)容：時間、生命體征、觀察與處置補充項目、病情觀察與護理措施、報告醫(yī)生欄、遵醫(yī)囑對癥用藥欄及護士簽字欄。3頁碼。（三）書寫要求1.護士根據(jù)

24、醫(yī)囑及護理級別于入院時建立（一般患者）護理記錄單。2. （一般患者）護理記錄單除入院當天及次日晨或病情變化時記錄，無需病情小結(jié)。3.用藍黑墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示。4.準確記錄日期和時間：首行填寫年、月、日，以下如更換日期需填寫新的日期。時間的記錄方式為：“2012-2-1”在同一格下方記錄時間 20：23。如只更換日期不更換年代，可在首行以下的時間欄內(nèi)只填寫月日，如2-3。5.生命體征填寫：按醫(yī)囑要求的頻次進行記錄。只記數(shù)字，不寫單位(dnwi)。生命體征欄無需按常規(guī)與體溫單進行重復的4/d記錄，但需記錄有變化或異常情況。6.觀察與處置補充項目內(nèi)容：需要持續(xù)觀察或進行

25、護理措施的項目?？筛鶕?jù)記錄內(nèi)容對表格進行加工，如遵醫(yī)囑觀察瞳孔變化時，需記錄瞳孔的大小或?qū)夥瓷淝闆r，可用2列進行記錄，瞳孔大小瞳孔反射左右左右5 3 對表格中省略記錄的單位(dnwi)，需在表格下說明。如“”：瞳孔對光反應(yīng)遲鈍；“-”：瞳孔對光反應(yīng)消失；“+”：瞳孔對光反應(yīng)靈敏。7.病情觀察與護理記錄：重點描述患者病情的客觀動態(tài)變化。記錄護理措施、實施效果、主訴、皮膚、飲食、排泄、睡眠、用藥等情況，首行空兩格。病情變化需記錄到分鐘，觀察指標與護理記錄內(nèi)容及處置相對應(yīng)。如心率快，生命體征欄內(nèi)記錄心率次數(shù)后，此欄內(nèi)無需重復記錄心率次數(shù)，但如有其它伴隨的病情變化則必須記錄詳細。如氣短、胸悶等癥狀須

26、進行及時、準確、詳實記錄?；颊咛厥鈾z查應(yīng)有相應(yīng)記錄內(nèi)容。8.報告醫(yī)生欄填寫：如病情變化在相應(yīng)欄內(nèi)記錄后，并報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥，無需用文字記錄，而只需在相應(yīng)欄內(nèi)打?qū)枪醇纯?。具體藥名與劑量無需記錄，因其已在醫(yī)囑單上體現(xiàn)。但病情變化不可漏項，無醫(yī)囑的處置必須記錄。同時，此記錄必須體現(xiàn)動態(tài)變化，不可千篇一律。9.護士簽字欄填寫：如在同一班次內(nèi)同一護士記錄可在首尾記錄簽全名，中間各行簽字用“ ”連接，以減少反復簽字之煩瑣。10.護理記錄無論是日間或是夜間均應(yīng)使用藍黑墨水筆填寫。（四）注意事項：1.病情變化記錄要求詳細、認真、客觀、動態(tài)、準確、及時。文字記錄字跡要求工整、清晰，無涂抹、刮擦，如需改正，可

27、在字上劃雙橫線，并在字的上方書寫改后內(nèi)容。2.如患者病情加重，報病危（重）時，則需改用（重?；颊撸┳o理記錄單進行記錄。頁碼另起。如病情平穩(wěn)，停病危（重），則接續(xù)原有的一般護理記錄單，無需另起一頁。在病情觀察與護理記錄欄內(nèi)要注明報、停病危（重），后續(xù)的記錄單上無需再次做更改護理等級或病危（重）記錄。第15頁/共38頁第十五頁，共39頁。護理護理(hl)記錄單（首頁）記錄單（首頁）四、（重危患者）護理記錄單病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀動態(tài)記錄。（一）書寫內(nèi)容(nirng)1.記錄對象 特級護理，一級護理報病危（重）的病情危重、需要重癥監(jiān)護

28、的患者。特別說明一、二、三級護理有病情變化者，無需使用此表格，只需在“（一般患者）護理記錄單”中記錄即可。2.項目內(nèi)容(nirng)包括：（1）眉欄內(nèi)容(nirng)：科別、姓名、床號、性別、年齡、住院ID號(或病案號)、診斷（2）項目內(nèi)容(nirng)：日期和時間，生命體征，出入液量，觀察指標與處置自加項目，病情觀察與護理記錄，報告醫(yī)生欄，遵醫(yī)囑對癥用藥欄，護士簽字等。（3）頁碼（三）書寫要求：1.用藍黑筆填寫眉欄各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示。2.護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

29、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄無論是日間或是夜間均應(yīng)當使用藍黑墨水筆書寫。2.時間填寫：同“（一般患者）護理記錄單”。3.生命體征記錄：根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫，體溫單位為“”，脈搏單位為“次min”，呼吸單位為“次min”，血壓單位為“mmHg”。第16頁/共38頁第十六頁，共39頁。護理護理(hl)記錄單（首頁）記錄單（首頁）4.出入量欄記錄：出入量欄不要求記錄有醫(yī)囑的靜脈用藥具體名稱、劑量，但要求每班必須對本班內(nèi)經(jīng)靜脈給藥的“靜脈入、液量”進行總結(jié)或小結(jié)，不分長期或臨時醫(yī)囑。應(yīng)于下午16：00、夜間24：00進行液體出入總量小結(jié)；至次晨7：00做24h總結(jié)。包括“靜脈入液量”，交班時

30、，護士累計醫(yī)囑靜脈用藥量時，要在相應(yīng)的16：00、24：00和次晨7：00一行中 “攝入量”的“名稱”欄內(nèi)填寫“靜脈入液量”，不包括經(jīng)口或經(jīng)其它途徑入液量。匯總?cè)肓繎?yīng)包括：輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等；（輸液量為加入藥物后的總量）；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄。如新入院或手術(shù)后病人需要記錄出入量，但記錄的出入量時間不足12小時或24小時，在出入量記錄欄內(nèi)實時記錄其出入量。5.觀察指標與處置自加項目填寫：與“（一般患者）護理記錄單”要求基本相同。如，需記錄神志可用符號表示：清醒用“”、嗜睡用“”、意識模糊用“+”

31、、淺昏迷用“+”、深昏迷用“+”；瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位“mm”；對光反射用符號記錄，靈敏用“+”，遲鈍用“”，消失用“”表示，記錄于瞳孔標識的正下方；醫(yī)囑觀察特殊用藥速度與量時，單位為“（L/ h）（mlmin）”，直接填寫數(shù)字。自加項目可依據(jù)?？铺攸c自行添加：如基礎(chǔ)護理及處置項目類：會陰護理、口腔護理、氣道護理、小換藥、更換敷貼、更換留置針、霧化吸入及更換體位等，直接以“”表示即可；觀察項目類：中心靜脈壓（cmH2O）、血氧飽和度（%）、血糖（mmolL）、氧氣流量（Lmin）、輸液速度（ml(L)min）等，可直接填入數(shù)值；觀察足背動脈等未稍循環(huán)體征、引流液顏

32、色性質(zhì)、皮膚等，可簡單描述(mio sh)，如“濕冷”“蒼白”“青紫”“暗紅”“澄清”“淡黃”“渾濁”“血性”“完好”“破損”“壓瘡”等。6.病情觀察與護理記錄欄填寫：（1）基本要求同“（一般患者）護理記錄單”，但應(yīng)較比其更為詳細，病情變化記錄要求更為具體，記錄應(yīng)反映患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果。首行空“兩格”。（2）病情觀察內(nèi)容包括患者主訴、癥狀、體征等，書寫時省略“主訴”“患者”“觀察”“給予”等文字，可直接記錄內(nèi)容，以節(jié)省記錄時間。（3）遵循護理程序的思路，對有變化的觀察指標或有醫(yī)囑的特殊或臨時用藥及處置，均需在此欄目中填寫患者病情觀察及治療護理效果轉(zhuǎn)歸情況。如高熱給予降溫

33、處置，半小時后需記錄體溫變化（生命體征欄）；灌腸后應(yīng)記錄患者排便情況；心率快用藥后應(yīng)記錄心率下降情況。（4）對于患者接受特殊檢查、治療、用藥等應(yīng)有相應(yīng)內(nèi)容記錄（含教育指導，檢查、治療、過程順利與否，有無不良反應(yīng)等。）（5）記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護理特點，尤其涉及轉(zhuǎn)交接記錄時，內(nèi)容應(yīng)詳實，具體，全面，簡述原因。（6）皮膚異常記錄包括部位、范圍、深度、局部處理及效果。（7）每班病情應(yīng)有病情小結(jié)并記錄液體輸入情況。7.報告醫(yī)生與遵醫(yī)囑對癥用藥欄填寫：與“（一般患者）護理記錄單”要求相同。8.護士簽字欄填寫：與“（一般患者）護理記錄單”要求相同。9.危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致。10實習護士、試用期護士

34、、進修護士等非本科室注冊護理人員不具備記錄資格，應(yīng)在帶教老師的指導下書寫護理記錄，并由帶教老師審閱，確認無誤簽字后，方具有法律效應(yīng)。簽字方式“帶教老師簽名/實習學員簽名”。第17頁/共38頁第十七頁，共39頁。護理護理(hl)記錄單（首頁）記錄單（首頁）（四）注意事項1.病情變化記錄要求詳細、認真、客觀、動態(tài)、準確、及時。文字記錄字跡要求工整、清晰，無涂抹、刮擦，如需改正，可在字上劃雙橫線，并在字的上方書寫改后內(nèi)容(nirng)。2. 如病情平穩(wěn)，停病危（重）時要在此欄內(nèi)注明。但在開始病危記錄時無需重復“報病危（重）”的記錄（已在“（一般患者）護理記錄單”中記錄）。 3.停止病危后，如需繼續(xù)記

35、錄，接“（一般患者）護理記錄單”中上次記錄行記錄，無需另起頁。如再次報病危（重），同樣需接行記錄，無需另起頁。但必須注明記錄日期，以免混淆。4.此記錄單與“（一般患者）護理記錄單”不延續(xù)頁碼，且分開排序。5.各專科ICU可根據(jù)各科情況自行設(shè)計特護記錄單，但需經(jīng)護理部審批并通過，方可使用。6.要充分利用“自加項目”欄。凡遵醫(yī)囑需要進行持續(xù)觀察及處置的項目均可在此欄中自行填寫，以便連續(xù)進行觀察記錄。記錄可用數(shù)字、符號（如-、）或簡略語言（如好、差、清、紅、蘭、棕、咖啡）等，必要時可在表格下方注明表達含意。7.病危（重）記錄要求每班記錄，以護理觀察及處置為主要內(nèi)容(nirng)進行記錄，減少和避免與

36、醫(yī)療記錄重復。第18頁/共38頁第十八頁，共39頁。 附：住院病歷附：住院病歷(bngl)排列順序排列順序 1.體溫單體溫單 2.長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單 3.臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單 4.住院志住院志 5.診療計劃診療計劃 6.病程記錄（各級醫(yī)師查房、會診、轉(zhuǎn)科等）病程記錄（各級醫(yī)師查房、會診、轉(zhuǎn)科等） 7.首次病程記錄首次病程記錄 8.各種同意書（按日期先后順序排列，包括手術(shù)、麻醉、各種同意書（按日期先后順序排列，包括手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、知情同意書等）輸血、特殊檢查、特殊治療、知情同意書等） 9.麻醉記錄麻醉記錄 10.手術(shù)記錄手術(shù)記錄11.各種專科治療單各種?？浦委焼?12.各

37、種申請單（會診單、特殊醫(yī)療服務(wù)申請等）各種申請單（會診單、特殊醫(yī)療服務(wù)申請等） 13.各種檢查報告單（化驗單按先后順序呈疊瓦狀粘貼在各種檢查報告單（化驗單按先后順序呈疊瓦狀粘貼在專用粘貼單上）專用粘貼單上） 14.入院告知書入院告知書 15.各種護理記錄單各種護理記錄單 16.手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄 17.特殊治療（基礎(chǔ)護理）執(zhí)行單特殊治療（基礎(chǔ)護理）執(zhí)行單 18.病歷病歷(bngl)首頁首頁第19頁/共38頁第十九頁，共39頁。 出院病歷排列順序：出院病歷排列順序： 1.病歷首頁病歷首頁 2.住院志住院志 3.診療計劃診療計劃 4.首次病程記錄首次病程記錄 5.病程記錄病程記錄 6.各種同

38、意書（按日期先后順序排列，包括各種同意書（按日期先后順序排列，包括(boku)手術(shù)、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、知情同意書等）麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、知情同意書等） 7.麻醉記錄麻醉記錄 8.手術(shù)記錄手術(shù)記錄 9.各種?？浦委焼胃鞣N?？浦委焼?10.各種申請單（會診單、特殊醫(yī)療服務(wù)申請等）各種申請單（會診單、特殊醫(yī)療服務(wù)申請等） 11.各種檢查報告單（化驗單按先后順序呈疊瓦狀粘貼在專各種檢查報告單（化驗單按先后順序呈疊瓦狀粘貼在專用粘貼單上）用粘貼單上） 12.入院告知書入院告知書 13. 體溫單體溫單 14. 長期醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄單長期醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄單 15. 臨時醫(yī)

39、囑單臨時醫(yī)囑單 16. 各種護理記錄單各種護理記錄單 17手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單第20頁/共38頁第二十頁，共39頁。病室病室(bn sh)報告本報告本一、病室報告本書寫(shxi)要求 1日間、夜間報告均用藍黑墨水書寫(shxi)。 2完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”。夜班備注欄內(nèi)注明當日醫(yī)保人數(shù)軍人人數(shù)。 3交班順序為出院(轉(zhuǎn)出、死亡)；入院(轉(zhuǎn)入)；本班次重點護理病人，即手術(shù)、分娩、危重、特殊檢查及需下一班完成的工作，以上各項應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。除出院、死亡患者不空行外，各種重點護理病人下應(yīng)空一行，以備填加其它內(nèi)容。 4報告的具體內(nèi)容可用 “見一般護理記錄”或 “見危重患者

40、護理記錄”中的交班內(nèi)容代替。 5眉欄中各項應(yīng)填寫準確、齊全，交班本保持完整，留存一年。 二、 值班護士口頭交班報告內(nèi)容 現(xiàn)在雖然簡化了護理文書書寫(shxi)，但每日值班護士的交班內(nèi)容在某種程度上，代表著護士的工作水平，是護理知識運用于臨床的最佳體現(xiàn)，因此臨床護士必須修煉好這項基本功。每日應(yīng)根據(jù)不同的病人有所側(cè)重地報告具體內(nèi)容： 1新人院及轉(zhuǎn)入患者，主要報告人院時間、主訴、病情、曾行過何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交代下一班須觀察及注意事項。例如病人的特殊要求及病情有關(guān)的思想情緒；既往重要病史如過敏史、出血史、精神病史、癲癇病史等；人院后主要癥狀與體征的

41、觀察；處置后的療效；特殊藥物的副反應(yīng)等。 2手術(shù)患者應(yīng)報告在何種麻醉下行何種手術(shù)，扼要報告術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的情況：如傷口敷料有無滲血、滲液、松脫、移位，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)、顏色、量，能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況。 3危重患者要交代重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應(yīng)等。 (1)心血管系統(tǒng)患者：詳細交代脈搏、心率、心律情況以及呼吸、血壓變化情況；特殊面容；心源性哮喘狀況；吸痰性狀、量；心絞痛部位、性質(zhì)、放射何處及持續(xù)時間，用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢與否，水腫程度，出入液量等。 (2)大出血患者：注意交代嘔血、黑便、咯血的時問、量、

42、性狀，全身狀況(精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等)；血壓變化；止血措施，效果觀察；輸血、輸液；呼吸道通暢情況等。 (3)休克患者：神志變化，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重、PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈滴速及血壓維持情況。 (4)昏迷患者：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間、深淺度；呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況；各種導管通暢情況；皮膚及口腔護理；病人安全措施等。 4產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰創(chuàng)口及惡露情況等。 5預手術(shù)、預檢查、待行的特殊治療，應(yīng)說明注意事項、術(shù)前用藥及術(shù)前準備情況等。 6其他：患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。第21頁/共38頁第二

43、十一頁，共39頁。病室病室(bn sh)報告本報告本二、 值班護士口頭交班報告內(nèi)容 現(xiàn)在雖然簡化了護理文書書寫，但每日值班護士的交班內(nèi)容在某種程度上，代表著護士的工作水平，是護理知識運用于臨床的最佳體現(xiàn)，因此臨床護士必須修煉好這項基本功。每日應(yīng)根據(jù)不同的病人有所側(cè)重地報告具體內(nèi)容： 1新人院及轉(zhuǎn)入患者，主要報告人院時間、主訴、病情、曾行過何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交代下一班須觀察(gunch)及注意事項。例如病人的特殊要求及病情有關(guān)的思想情緒；既往重要病史如過敏史、出血史、精神病史、癲癇病史等；人院后主要癥狀與體征的觀察(gunch)；處置后的療效；

44、特殊藥物的副反應(yīng)等。 2手術(shù)患者應(yīng)報告在何種麻醉下行何種手術(shù)，扼要報告術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的情況：如傷口敷料有無滲血、滲液、松脫、移位，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)、顏色、量，能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況。 3危重患者要交代重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應(yīng)等。 (1)心血管系統(tǒng)患者：詳細交代脈搏、心率、心律情況以及呼吸、血壓變化情況；特殊面容；心源性哮喘狀況；吸痰性狀、量；心絞痛部位、性質(zhì)、放射何處及持續(xù)時間，用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢與否，水腫程度，出入液量等。 (2)大出血患者：注意交代嘔血、黑便、咯血的時問、量、性狀，全身狀況(精神

45、神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等)；血壓變化；止血措施，效果觀察(gunch)；輸血、輸液；呼吸道通暢情況等。 (3)休克患者：神志變化，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重、PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈滴速及血壓維持情況。 (4)昏迷患者：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間、深淺度；呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況；各種導管通暢情況；皮膚及口腔護理；病人安全措施等。 4產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰創(chuàng)口及惡露情況等。 5預手術(shù)、預檢查、待行的特殊治療，應(yīng)說明注意事項、術(shù)前用藥及術(shù)前準備情況等。 6其他：患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。第22頁/共38頁第二十二頁

46、，共39頁。護理記錄中常見的醫(yī)學術(shù)語護理記錄中常見的醫(yī)學術(shù)語(shy)說明說明1脈搏 （1）速脈(心動過速)：成人每分鐘超過i00次，常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足。 （2）緩脈(心動過緩)：成人每分鐘低于60次，常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸。 （3）間歇脈：(期前收縮)在一系列均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。 （4）二聯(lián)律、三聯(lián)律：指有一定規(guī)律的不整脈，即每隔一個或者兩個正常波動出現(xiàn)一次期前收縮，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。 （5）絀脈(脈搏短絀)：無規(guī)律的不整脈，即在單位時間內(nèi)脈搏少于心率，其特點是心律完全不規(guī)則，

47、心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。 (6)洪脈：脈搏強大、有力。 (7)絲脈：脈搏細弱、捫之如細絲。 2呼吸 ， （1）潮式呼吸(陳氏呼吸)：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過一段呼吸暫停后又重復以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 （2）間斷呼吸(畢氏呼吸)：有節(jié)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。 （3）深度呼吸(庫氏呼吸)：深而規(guī)則的大呼吸。 （4）表淺呼吸：呼吸幅度小的淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣，多見于瀕死病人。 （5）蟬鳴樣呼吸：吸

48、氣時有一種高音調(diào)的音響。 （6）鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積使呼吸發(fā)生粗超的鼾聲，多見深昏迷。 （7）呼吸困難：是一種常見的癥狀及體征，病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸機參與呼吸活動，造成呼吸頻率、濃度、節(jié)律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。 （8）吸氣樣呼吸困難：吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣現(xiàn)三凹現(xiàn)象，多見于喉頭水腫，氣道阻塞異物。 （9）呼吸樣呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣，多見于支氣管哮喘，與阻塞性肺氣腫。 （10）混合性呼吸困難：呼氣和吸氣均感費力，呼吸頻率增強而呼吸幅

49、度減小。多見于廣泛性肺部疾病。（7）多尿：每晝夜尿量超過2500ml。 （8）少尿：每晝夜尿量少于400ml或每小時小于17m1 （9）無尿：每晝夜尿量少于100ml或十二小時內(nèi)完全無尿(或閉尿)。（10）血尿：鏡檢每高倍視野紅細胞超過12個，24小時尿中紅細胞超過100萬（11）膿尿：鏡檢每高倍視野可見5個以上膿細胞。 （12）乳糜尿：尿呈乳白色似牛奶或豆?jié){樣。 （13）血紅蛋白尿：尿中有游離的血紅蛋白，是血管內(nèi)溶血(rn xu)的證據(jù)之一。（14）便秘：排便次數(shù)少，糞質(zhì)堅硬，排便困難，超過兩天未排出。 （15）腹瀉：排便次數(shù)增多，便稀或雜有膿血，粘液者?？砂橛懈雇春屠锛焙笾氐劝Y狀。第23頁

50、/共38頁第二十三頁，共39頁。護理記錄中常見護理記錄中常見(chn jin)的醫(yī)學術(shù)語說的醫(yī)學術(shù)語說明明3血壓(以下是世界衛(wèi)生組織WHO最新判定血壓的標準，臨床工作時要注意結(jié)合本科醫(yī)生應(yīng)用的診斷標準) （1）正常血壓：收縮壓90140mmHg；舒張壓6090mmHg，脈壓3040mmHg。WHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準。 （2）高血壓：18歲以上成人收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。即以往規(guī)定的臨界高血壓起始值。 （3）低血壓(狀態(tài))：收縮壓90mmHg，舒張壓50mmHg，血氧飽和度(SaO2)80。 （2）中度缺氧：發(fā)紺明顯，呼吸困難，神志正?；驘┰瓴话?，Pa02為3550mmHg，PaC0270mmHg，Sa02為60-80。 （3）重度缺氧：顯著發(fā)紺，三凹征明顯，病人失去正?；顒幽芰Γ驶杳曰虬牖杳誀顟B(tài)，Pa02在35mmHg以下，PaC0290mmHg，Sa0260。 6神志意識狀況 （1）清晰：環(huán)境的識別能力好，對各種刺激的反應(yīng)迅速，正常回答問題。 （2）嗜睡：在足夠睡眠時間以外，仍處在睡眠