抗凝藥物的管理實(shí)用教案

1、概念(ginin)抗凝藥物： 是通過(guò)影響凝血過(guò)程中的某些(mu xi)凝血因子阻止凝血過(guò)程的藥物。 主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。第1頁(yè)/共25頁(yè)第一頁(yè)，共26頁(yè)。靜脈肺動(dòng)脈栓塞 (PE) 血凝塊移行至肺臟并發(fā)生嵌頓 大多數(shù)血凝塊為深靜脈血栓深靜脈血栓 (DVT) 是下肢深靜脈中形成的血栓 風(fēng)險(xiǎn)因素包括: 血管損傷 血流淤滯 血液高凝狀態(tài)動(dòng)脈 房顫(AF)可引起血栓形成，然后移行到腦部 AF 使發(fā)生中卒中的風(fēng)險(xiǎn)上升卒中DVT + PE = 靜脈(jngmi)血栓栓塞性疾病( VTE)急性冠脈綜合征 (ACS) 包括不穩(wěn)定性心絞痛以及心梗MI 凝血系統(tǒng)激活參與此過(guò)程急性冠脈綜合癥血栓形成(

2、xngchng)是很多疾病的重要環(huán)節(jié)第2頁(yè)/共25頁(yè)第二頁(yè)，共26頁(yè)。ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio)普通(ptng)肝素1930sATIII + Xa靜脈(jngmi)間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服(kuf)直接凝血酶抑制劑2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子量肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)華法林1940sXa口服直接X(jué)a抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s1990s抗凝藥物的發(fā)展史第3頁(yè)/共25頁(yè)第三頁(yè)，共26頁(yè)?？鼓幍姆N類(zhngli) 華法林*是一種間接抗凝藥物，是雙香豆素類抗凝

3、藥。*應(yīng)用于血栓性疾病( jbng)，房顫，預(yù)防血栓栓塞事件。*增加VitK的攝入能減弱華法林的抗凝作用。*易受食物、藥物的因素影響，起效、失效時(shí)間長(zhǎng)， 治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。第4頁(yè)/共25頁(yè)第四頁(yè)，共26頁(yè)。第5頁(yè)/共25頁(yè)第五頁(yè)，共26頁(yè)。 低分子肝素* 低分子肝素, 是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種 新型抗凝藥物。與普通肝素相比，具有( jyu)生物利用 度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 因此, 在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。* 臨床常用劑型： 第6頁(yè)/共25頁(yè)第六頁(yè)，共26頁(yè)。用藥(yn yo)途徑及部位上臂上臂(shngb)三三角肌下緣角肌下緣注射注射(zhsh)范圍小范

4、圍小 皮下脂肪層相對(duì)薄皮下脂肪層相對(duì)薄 皮下組織菲薄皮下組織菲薄肌層毛細(xì)血管豐富肌層毛細(xì)血管豐富 皮下脂肪多皮下脂肪多 注射面積大注射面積大毛細(xì)血管相對(duì)少毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定皮下溫度恒定藥物吸收快藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響不受運(yùn)動(dòng)的影響易刺入肌肉層易刺入肌肉層刺破后易形成深部血腫刺破后易形成深部血腫腹部腹部途徑途徑皮下注射皮下注射部位部位第7頁(yè)/共25頁(yè)第七頁(yè)，共26頁(yè)。腹部(f b)位置的選擇為腹部臍上5cm5cm至臍下5cm5cm為上下邊界，左右為鎖骨(sug)(sug)中線內(nèi)外5cm5cm范圍（避開臍周1-2cm1-2cm）有規(guī)律地交替注射2 2次注射點(diǎn)間距2cm2cm注射時(shí)避開皮膚

5、破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。第8頁(yè)/共25頁(yè)第八頁(yè)，共26頁(yè)。第9頁(yè)/共25頁(yè)第九頁(yè)，共26頁(yè)。注射(zhsh)方法5-6cm提起(t q)腹壁皮膚形成皺褶不需排氣，垂直進(jìn)針注射10S，再等待10S以3個(gè)手指輕按壓注射部位，垂直拔針，拔針時(shí)保持注射姿勢(shì)按壓皮膚下陷1-2cm為宜，時(shí)間5min。第10頁(yè)/共25頁(yè)第十頁(yè)，共26頁(yè)。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)* *皮下出血皮下出血* *疼痛疼痛* *皮下血腫皮下血腫(xuzhng)(xuzhng)、硬結(jié)硬結(jié)* *皮下壞死皮下壞死第11頁(yè)/共25頁(yè)第十一頁(yè)，共26頁(yè)。腸溶阿司匹林( s p ln)作用(zuyng)：*小劑量阿司匹林（50-300mg/

6、d）具有抗血小板作用(zuyng)*中等劑量阿司匹林（300mg-3g/d）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)*大劑量阿司匹林（4g/d）具有消炎及抗風(fēng)濕作用(zuyng)副作用(zuyng)：*胃腸道不適*增加出血的風(fēng)險(xiǎn)*誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)作第12頁(yè)/共25頁(yè)第十二頁(yè)，共26頁(yè)。用藥原則： *抗血小板：需每日?qǐng)?jiān)持服藥 *血藥濃度：阿司匹林口服30-40min血漿濃度達(dá)到高峰，1h出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑(zhj)需3-4h血漿濃度才達(dá)高峰。阿司匹林是可以胃吸收的，所以若為達(dá)到速效，服藥腸溶制劑(zhj)時(shí)，應(yīng)嚼碎服用（不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林口服150-30

7、0mg/d（I級(jí)推薦 ), 急性期后改為預(yù)防劑量50-325mg/d。 ）。 *服藥時(shí)間：飯前服用，可減少食物對(duì)藥物的影響，以利于藥物順利通過(guò)胃而快速到達(dá)腸道，更快地發(fā)揮作用。心腦血管事件多發(fā)于凌晨和上午，血小板也是在夜間到凌晨生成活躍；其次夜間人體活動(dòng)少，血液黏稠，血流減慢，血小板易于聚集，認(rèn)為夜間睡前服用好。但是抗血小板作用貫穿血小板的整個(gè)生命周期，而血小板再生的周期要一周左右，長(zhǎng)期服用后體內(nèi)的有效血藥濃度是相對(duì)恒定的，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的患者，早晚服藥差異不大。第13頁(yè)/共25頁(yè)第十三頁(yè)，共26頁(yè)。氯吡格雷* 氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。* 作用：預(yù)防早期卒中（研究表示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

8、雙重抗血小板治 療小卒中或TIA優(yōu)于阿司匹林單抗治療 ） 抗血栓治療 急性心肌梗死的介入(jir)治療 * 就餐結(jié)束前或與食物同服可降低 對(duì)胃的刺激程度。：2012腦梗死治療(zhlio)指南第14頁(yè)/共25頁(yè)第十四頁(yè)，共26頁(yè)。新型(xnxng)抗凝藥 利伐沙班 利伐沙班是抗凝藥研發(fā)的里程碑，全球第一個(gè)口服直接xa 因子抑制劑。 優(yōu)點(diǎn)：1、治療窗寬2、口服快速吸收，2-4h達(dá)高峰，可直接固定 劑量給藥，多次給藥無(wú)蓄積。3、無(wú)需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能 損害而調(diào)整(tiozhng)劑量。4、大多無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。第15頁(yè)/共25頁(yè)第十五頁(yè)，共26頁(yè)。阿加曲班阿加曲班是一種合成的單價(jià)

9、(dnji)小分子直接凝血酶抑制劑。用法： 每20mg注射泵維持8h， 共120mg維持48h； 再10mg q12h應(yīng)用5天。第16頁(yè)/共25頁(yè)第十六頁(yè)，共26頁(yè)。溶栓藥阿替普酶 * 阿替普酶（重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）-rtPA 是抗血栓藥物 適應(yīng)癥：急性缺血性腦卒中（經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血，急性缺血性卒中癥狀出現(xiàn)的6h內(nèi)）急性心肌梗死(xn j n s)血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞第17頁(yè)/共25頁(yè)第十七頁(yè)，共26頁(yè)。 用法： 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的采集血標(biāo)本（血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等） 建立兩條靜脈通路，分別輸入溶栓藥物和常規(guī)藥物，兩路通道均用留置針，溶栓后24h內(nèi)避免靜脈穿刺。 準(zhǔn)

10、備溶栓者血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg rtPA 0.9mgkg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間(qjin)及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 第18頁(yè)/共25頁(yè)第十八頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理(hl)1、定期檢查凝血功能等化 驗(yàn)指標(biāo)。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(jin c)患者生命體征、 意識(shí)、 瞳孔，排除顱內(nèi) 出血及其他重要臟器出 血。第19頁(yè)/共25頁(yè)第十九頁(yè)，共26頁(yè)。3、教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)： 大便，尿液顏色、 皮膚粘膜，牙齦有無(wú)出 血傾向， 女性患者月經(jīng)量是否增多， 有創(chuàng)穿刺點(diǎn)有無(wú)出血(ch xi)。4、自我防護(hù)： 嚴(yán)禁熱敷腹部

11、勿摳鼻 用軟毛刷刷牙 預(yù)防跌倒第20頁(yè)/共25頁(yè)第二十頁(yè)，共26頁(yè)。5、飲食護(hù)理*長(zhǎng)期服用抗凝藥易造成出血，應(yīng)盡量少食具有活血化瘀作用的食物。 食物：山楂、山藥、木耳、紅糖、葡萄 中藥：三七、丹參、紅花、丹歸、芍藥*長(zhǎng)期接受口服華法林的患者在治療過(guò)程中，注意避免長(zhǎng)期大量攝入富含維生素K的食物。反之，維生素E可增強(qiáng)華法林的作用。 富含維生素K的食物：西蘭花、豬肝、菠菜(bci)、南瓜、胡蘿卜、魚肝油等第21頁(yè)/共25頁(yè)第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。 6、觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。 7、警惕原發(fā)疾?。褐摊?、胃潰瘍、傷口出血 8、根據(jù)醫(yī)囑正確給藥，告知患者不漏服、不多服。 9、及時(shí)(jsh)記錄。 參考文獻(xiàn)： 張福先，抗凝藥物發(fā)展的歷時(shí)及最新進(jìn)展 黃海彬，抗凝藥物臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展海峽醫(yī)藥(yyo) 2012新版中國(guó)缺血性卒中治療指南第22頁(yè)/共25頁(yè)第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。 皮下注射低分子肝素鈣 需要(xyo)排盡空氣嗎？第23頁(yè)/共25頁(yè)第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。第24頁(yè)/共25頁(yè)第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第25頁(yè)/共25頁(yè)第二十五頁(yè)，共26頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)概念。第1頁(yè)/共25頁(yè)。AF 使發(fā)生中卒中的風(fēng)險(xiǎn)上升。第