骨蝕(股骨頭壞死)中醫(yī)治療方案設(shè)計

1、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則修訂 版（2002年版）（1）早期有跛行，髓膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后 好轉(zhuǎn)。（2）骯部活動受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）x線片示骨壞死改變。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議）（1）主要標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀、體征和病史：髄關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大 腿為主，髓關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髄部外傷史、 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。 x線改變：a.股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；b

2、.股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；c.軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下 骨折）。x線攝片為雙骯后前位（正位）和蛙式位。 核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。 股骨頭mri t1加權(quán)像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或 t2加權(quán)像顯示雙線征。建議同時行t1及t2加權(quán)序列，對可疑 病灶可另加t2脂肪抑制或stir序列。常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷位 成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位 成像。 骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%,且累及鄰近 多根骨小梁，骨髓壞死。(2) 次要標(biāo)準(zhǔn) x線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或 斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。 核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或

3、熱區(qū)。 股骨頭mri示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度，伴t1加權(quán)像的帶 狀改變。兩個或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽性，即可診斷為0nfh。一個主要標(biāo) 準(zhǔn)陽性或三個次要標(biāo)準(zhǔn)陽性，其中至少包括一個x線片陽性改變, 即可診斷為股骨頭可能壞死。(二) 疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會(association research circulation osseous, arco)提出的國際分期標(biāo)準(zhǔn)。形像學(xué)表現(xiàn)檢査技術(shù)所有檢衣x線片、ct正常. 均正滋或下述捉及的檢査 不能診斷 至少一項陽性x線片. ct.核素丹 掃描、mrix線片.ct、核 素骨掃描.mri, 定量基于mr1x線片示硬化， 套變，局部疏 松無新月征x線片

4、,ctx核 索骨掃描、mri. 定量基于mrix線片示股骨頭 軟件面變扁新 月征陽性骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié) 間隙變窄，曰 改變，關(guān)節(jié)破壞x線片亞分類 無股骨頭受累中央型外側(cè)型股骨頭表面塌陷（）新月征長度及頂部& <15%a < 2 mmb 15%3o% 2y mmc >30% >4 mma：15%a：15%b：15%30% b：15%30% c：30%c： 30%iv期項目o期i期摘自:gardeniers jw. arco inirtnational stage of osteonecrosis. arco newsletter 993. 5: 7982.0期 骨活檢

5、證實為骨壞死，其他檢查正常。i期ect或mri確診，x線片、ct表現(xiàn)正常。依m(xù)ri所見,股骨頭受累區(qū)分。i- a股骨頭受累15%。i- b股骨頭受累15%30%。i- c股骨頭受累>30%。ii期x線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少），在x線平片及ct上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，骯臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分:ii- a股骨頭受累15%。ii- b股骨頭受累15%30%。ii- c股骨頭受累30%oiii期x線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位x線片上新月征 累及股骨頭的范圍。iii- a股骨頭塌陷2mm或新月征15%。iii- b股骨頭塌陷2mm4mm或新月征15%30%。ii

6、i- c股骨頭塌陷4mm或新月征30%。iv期x線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，轆臼也顯 示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會（japanese investigation committee, jic）修訂的股骨頭壞死的分型標(biāo)準(zhǔn) （見下圖）。type atype btype cltypec2分型體系由四種類型組成（a, b, cl,和c2）,以股骨頭mri t1加權(quán)的正中冠狀位面和前后位x線圖像為分型依據(jù)。a型 指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于1/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面；b型指壞死區(qū)占據(jù)小 于或等于2/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面；c型指壞死區(qū)占據(jù)超過2/3內(nèi)側(cè)負(fù)重 面，然而c

7、2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髓臼的外緣,c1型沒有。 負(fù)重面是髓臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷1. 血瘀氣滯證：骯部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈 伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。2. 腎虛血瘀證：髓痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強硬，伴心煩 失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。3. 痰瘀蘊結(jié)證：轆部沉重疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫，屈 伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質(zhì)灰，苔膩，脈滑或濡緩。二' 治療方案(一) 非手術(shù)治療方法1. 辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥(1) 血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞 死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止

8、痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川葦、當(dāng)歸、赤 芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊、川苛嗪片等。(2) 腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。 治法：補益肝腎，行氣活血 推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、秦蕪、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、甘草、川葦。中成藥:通絡(luò)生骨膠囊,川苛嗪片等。(3) 痰瘀蘊結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。 治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、 桂枝、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川苛。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川葦嗪片等。2. 針灸治療：以局部選穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有 阿是穴、

9、環(huán)跳、殷門、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、附陽、 足三里、陽陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。3. 手法治療：大致分為四個階段（1）體關(guān)節(jié)局部放松： 操作方法：患者可取俯臥位和側(cè)臥位，術(shù)者應(yīng)用中醫(yī)推拿 的揉捏法、滾法和拿法，作用于髓關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織：臀大肌、 臀中肌、梨狀肌、骼腰肌、內(nèi)收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。 術(shù)者可應(yīng)用肘部操作。時間以10分鐘為宜。 操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達(dá)滲透入 里的目的。 注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤 血。（2）手法牽引下髓關(guān)節(jié)活動： 操作方法：患者仰臥位，術(shù)者應(yīng)用手法牽引可增加轆關(guān)節(jié) 的間隙，同時配合向外、向上、向內(nèi)和環(huán)轉(zhuǎn)

10、髓關(guān)節(jié)活動。活動范 圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。 操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度 和活動范圍。 注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。（3）輔助轆關(guān)節(jié)活動： 操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情 況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動作， 并逐漸加大力度?？筛鶕?jù)患者活動受限的程度和方位，相應(yīng)增加 活動的時間。 操作要點：操作前檢查患者髓關(guān)節(jié)功能并閱讀x光片，了 解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大 活動范圍。 注意事項：囑患者放松，不要緊張；操作時忌力度過猛, 損傷轆關(guān)節(jié)。（4）放松和自主活

11、動 操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導(dǎo) 患者自主做直腿抬高、勰關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)、蹬空屈 伸動作。 操作要點：醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確的活動方法。 注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。4. 康復(fù)訓(xùn)練：（1）扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立， 雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行5分鐘。（2）患肢擺動法：單或雙手前伸或側(cè)身扶住固定物，單腳 負(fù)重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動3-5分鐘。（3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著 地，作內(nèi)旋和外旋運動3-5分鐘。（4）屈轆法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患 肢反復(fù)作屈膝屈轆運動

12、3-5分鐘。（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開， 雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動屈轆運動相配合，加大屈 轆力量及幅度。（6）開合法：正坐于椅、凳上，轆膝踝關(guān)節(jié)各成90度角, 雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運動，以外展為主 3-5分鐘。（7）蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自 行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。上述功能鍛煉方法應(yīng)注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間 因人而宜，每天早晚進(jìn)行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作 由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，貴在堅持，爭取早日康復(fù)。5. 其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃 針療法、鉤

13、活術(shù)療法、中藥熏洗療法、中藥關(guān)節(jié)腔注射等治療方 法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。6. 原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術(shù)治療1打壓支撐植骨術(shù)（1）適應(yīng)證：arcoii期c型，arcoiii期ab型。(2)手術(shù)方法：采用仰臥位，手術(shù)操作在c型臂x線機(jī)監(jiān) 視下進(jìn)行。 髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切 口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心 鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準(zhǔn)確后，沿導(dǎo)針擴(kuò)大骨 隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關(guān) 節(jié)面。 打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng) 隧道填充松質(zhì)骨粒

14、(自體骨或者同種異體骨)，并用植骨棒適當(dāng) 打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓 骨及螺釘。2. 死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術(shù)(1) 適應(yīng)證：arco分期iiic期，年齡50歲。(2) 手術(shù)方法:采用仰臥位，ft關(guān)節(jié)smith-peterson's切口。 分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股 外側(cè)血管橫支分支，切取所支配的約2x2x2cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣, 鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護(hù)備用； 病灶清除：顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。 掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨 硬化骨(壁)至均勻滲血。 骼骨取骨：用骨刀于骼前

15、上棘后方的外側(cè)鑿開皮質(zhì)骨，刮匙松質(zhì)骨備用。若取游離髒骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙 皮質(zhì)的骼骨瓣。 同種異體松質(zhì)骨和自體骼骨松質(zhì)骨混合植骨：根據(jù)死骨空 腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀，與骼骨松質(zhì)骨混合, 適當(dāng)打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。 大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約lxlcm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置 穩(wěn)定無松脫。若需植入骨客骨瓣，則將骼骨瓣修整后，放置于頭頸 交界正外上方提供支撐作用。3. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)適應(yīng)證：arco分期iii、iv期患者，疼痛明顯伴有跛行。(2)手術(shù)方法側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、

16、臀中肌、臀小肌,暴露骯關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,行髓關(guān)節(jié)脫位,用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。 髓臼置換，用小號髓臼鋰鋰除體臼軟骨，然后使用合適的 髓臼鋰擴(kuò)大體臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的 體臼假體，置入后加以固定。 股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴(kuò)髓器及髓 腔鋰擴(kuò)大髓腔，將大小相應(yīng)的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口， 去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復(fù)位，各方面活動關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn) 定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關(guān)閉切口。以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情，選擇進(jìn)行預(yù)防感染、對癥及支持治 療等。（三）其他治療方法1. 中藥血管灌注術(shù)：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外 側(cè)動脈及閉孔動

17、脈，直接將溶栓藥物以及擴(kuò)血管藥物在介入系統(tǒng)（dsa）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪 栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴(kuò)張, 微循環(huán)缺血改善，疏通轆關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán) 和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細(xì)胞增生, 新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。但也有眾多弊端，如不適合高齡患 者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同 時易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2. 根據(jù)病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉉棒 植入、干細(xì)胞移植等治療方法。（四）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如 戒煙戒酒，傷口換藥等。三'

18、; 療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.采用髓關(guān)節(jié)harris評分標(biāo)準(zhǔn)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)1 疼痛2無畸形，無下列畸形4無44固定性內(nèi)收畸形10。0活動后稍有疼痛，不需服止痛藥40固定性伸直位內(nèi)旋畸形10°0活動后輕度疼痛，偶需服止痛藥30雙下肢長度差異3. 2cm0活動后中度疼痛，需常服止痛藥20固定性屈曲畸形30。0稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）臥床不敢活動，常服強烈止痛藥03活動度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）4行走吋輔助 210° 300°5不用11 160° 209°4走長路時須用手杖7 100° 15

19、9°3走路時總要用手杖5 60° 99。2用單拐4 30° 59。1用兩根手杖2 0° 29°0用雙拐05系鞋帶，穿襪子6 坐椅子容易4任何咼度椅子lh以上5困難2只能坐高椅子，0. 5h以上3不能0坐椅不能超過0. 5h07 上汽車8 跛行能1無11不能0輕8中5重09.行走距離10爬樓梯不受限11自如4 lkm以上8基本自如，但須扶欄桿2 500m左右5勉強能上樓1只能臥床0不能0harris評分法四個等級：優(yōu)390分、良8089分、可7079分、差70分2.股骨頭壞死保髓療效評價標(biāo)準(zhǔn)百分法。臨床評價（60分）疼痛（25分）a.無痛25分b.輕微20分c.輕度15分d.屮度10分 e.重度0分功能（18分）a.跛行 a.無7分5分3分0分7分5分3分1分0分4分2分1分0分a屈曲b.外展 >90°9分 >30