面癱(面神經(jīng)炎)入院記錄模塊

1、.;入入 院院 記記 錄錄姓名姓名： XXX職業(yè)職業(yè)：XXX性別性別：男入院時間入院時間：XXXX 年 X 月 X 日 10:30年齡年齡：X 歲記錄時間記錄時間：XXXX 年 X 月 X 日 10:30民族民族：漢發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣：立春前 5 天婚況婚況：已婚病史陳述者病史陳述者：患者本人出生地出生地：廣東韶關(guān)主訴：主訴：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動不利 X 周?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：緣于 X 周前無明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏風(fēng)，伴（右眼瞼/左眼瞼）閉合不全， （右面部/左面部）咀嚼無力，但無明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時口角（左歪/右歪）明顯

2、，咀嚼時（右面部/左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正， （右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏/右偏） ，且吃飯時（左頰部/右頰部）藏飯，為求進一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。既往史既往史：既往體健，否認有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。無輸血、手術(shù)及重大外傷史，否認有藥物及食物過敏史。個人史：個人史：出生于韶關(guān)，在本市工作生活多年，居住環(huán)境好，無血吸蟲疫水接觸史，無不良生活習(xí)慣及嗜好?；橛罚夯橛罚?8 歲結(jié)婚，育

3、二女一子，配偶兒女身體健康。家族史：家族史：無家族遺傳病史。體體格格檢檢查查T：36.5CP：90 次/分R：20 次/分BP：109/66 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，表情自然，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部情況見?？茩z查，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大?？诖綗o紫紺，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心率：90 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，.;腸鳴音正常。前后二陰未查，排泄物未見。生理反射正常，病理反射未引出， （舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩/舌紅，可見點刺，苔黃膩，脈浮數(shù)/舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑/舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細。 ）?？魄闆r?？魄闆r：頭顱大小形態(tài)正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇溝變淺， （右側(cè)/左側(cè)）面肌癱瘓，肌力減退， （右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，額紋變淺， （右耳/左耳）無壓痛，有耳鳴，未引出病理征。輔助檢查：輔助檢查：無入院入院診斷診斷：中醫(yī)