抗菌藥物處方的審查要點(diǎn)實(shí)用教案

1、內(nèi)容提要(ni rn t yo)一、審核過敏試驗(yàn) 二、審核使用權(quán)限 三、審核注射劑溶媒 四、審核與臨床診斷的一致性 五、審核給藥劑量 六、審核劑型與給藥途徑 七、審核給藥次數(shù)(使用頻率) 八、審核相互作用和配伍禁忌 九、討論 ：不規(guī)范用藥問題 ；對(duì)藥師(yo sh)的要求 第1頁(yè)/共77頁(yè)第一頁(yè)，共78頁(yè)。處方管理辦法對(duì)藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見，對(duì)藥師藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)該重新制定了處方審核制度，將工作(gngzu)重點(diǎn)逐步由對(duì)處方書寫規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍恕，F(xiàn)就如何審核門診抗菌藥物處方用藥的合理性進(jìn)行討論，供參考。第2頁(yè)/共77頁(yè)第二

2、頁(yè)，共78頁(yè)。一 審核過敏(gumn)試驗(yàn)第3頁(yè)/共77頁(yè)第三頁(yè)，共78頁(yè)。一 審核過敏試驗(yàn)處方管理辦法要求：注明皮試結(jié)果。皮試結(jié)果的注明：皮試應(yīng)該(ynggi)寫(陰性)不應(yīng)該(ynggi)以（）表示，皮試陰性后需要連續(xù)使用可以寫“續(xù)用”或“免皮試”。依據(jù)：藥品說明書、臨床用藥須知、診療常規(guī)等。第4頁(yè)/共77頁(yè)第四頁(yè)，共78頁(yè)。一 審核過敏試驗(yàn)對(duì)說明書及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師(ysh)是否注明了過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對(duì)不允許發(fā)藥。第5頁(yè)/共77頁(yè)第五頁(yè)，共

3、78頁(yè)。二 審核(shnh)使用權(quán)限第6頁(yè)/共77頁(yè)第六頁(yè)，共78頁(yè)。二 審核使用權(quán)限抗菌藥物使用指導(dǎo)原則要求：分線分級(jí)管理。審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來選擇適合級(jí)別(jbi)的抗菌藥物進(jìn)行治療：1.一般對(duì)輕度與局部感染應(yīng)首選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；第7頁(yè)/共77頁(yè)第七頁(yè)，共78頁(yè)。二 審核使用權(quán)限 2.對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并(hbng)感染患者或病原菌只時(shí)限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；第8頁(yè)/共77頁(yè)第八頁(yè)，共78頁(yè)。審核使用權(quán)限 3.如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，

4、患者病情應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，其處方經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名； 4.緊急情況下，處方醫(yī)師可以(ky)越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第9頁(yè)/共77頁(yè)第九頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核(shnh)注射劑分散媒第10頁(yè)/共77頁(yè)第十頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品 青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖注射液中穩(wěn)定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH67)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)(zngqing)均可加速其分解，所以

5、宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。第11頁(yè)/共77頁(yè)第十一頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒大環(huán)內(nèi)酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價(jià)明顯下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應(yīng)先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜(by)超過0.10.5。第12頁(yè)/共77頁(yè)第十二頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷類 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時(shí)不宜選用酸性或堿性溶液進(jìn)行(jnxng)稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。第13頁(yè)/共77頁(yè)第十三頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡

6、萄糖注射液配制抗菌藥處置必須(bx)(bx)用葡萄糖注射液時(shí)，可以加入5 5碳酸氫鈉注射液（0.50.51.0ml1.0ml）將PHPH值調(diào)節(jié)在6 6左右后配制，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。第14頁(yè)/共77頁(yè)第十四頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒新編藥物學(xué)（第1414版）推薦在500ml500ml葡萄糖注射液中加入5 5碳酸氫鈉注射液0.5ml0.5ml比較合適。兒童輸液量較小，按每100ml100ml溶媒中加入0.1ml50.1ml5碳酸氫鈉注射液的相應(yīng)(xingyng)(xingyng)比例調(diào)配即可。5 5碳酸氫鈉注射液加入到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。 第15頁(yè)/共77頁(yè)第十五

7、頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品(yopn)氟喹諾酮類 如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5葡萄糖注射液。第16頁(yè)/共77頁(yè)第十六頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒3.23.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品兩性霉素B B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或5%5%葡萄糖溶液(rngy)(rngy)，且pHpH不得小于4.254.25，否則將導(dǎo)致沉淀生成。注意imim青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說明書的要求用滅菌注射用水。第17頁(yè)/共77頁(yè)第十七頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射

8、劑溶媒3.33.3溶媒使用量或配制的藥物濃度3.3.13.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml100ml200ml200ml為宜，輸注時(shí)間控制在0.50.51.01.0小時(shí)，溶液量過大（500ml500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加(zngji)(zngji)藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。第18頁(yè)/共77頁(yè)第十八頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會(huì)增加對(duì)神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時(shí)，每0.5g至少加液體200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注時(shí)間要維持1小時(shí)(xio

9、sh)以上，用藥才安全。 第19頁(yè)/共77頁(yè)第十九頁(yè)，共78頁(yè)。三 審核(shnh)注射劑溶媒3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。 3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g (1支)至少用稀釋液100ml稀釋，以防止氯霉素析出。 第20頁(yè)/共77頁(yè)第二十頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核(shnh)與臨床診斷的一致性第21頁(yè)/共77頁(yè)第二十一頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性4.1年齡禁忌(jnj)：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來選擇合適的藥物進(jìn)行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以

10、下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。 第22頁(yè)/共77頁(yè)第二十二頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核(shnh)與臨床診斷的一致性4.2針對(duì)臨床不對(duì)癥用藥問題： 不對(duì)癥用藥現(xiàn)象臨床上時(shí)有發(fā)生，例如藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，卻認(rèn)為其對(duì)治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證（即所謂的老藥新用）。 第23頁(yè)/共77頁(yè)第二十三頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性藥品對(duì)癥治療才能治病救人，不對(duì)癥使用反而會(huì)延誤病情。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)以后，還必須經(jīng)SF

11、DA批準(zhǔn)(p zhn)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，經(jīng)注冊(cè)后方可上市；隨著對(duì)上市藥品的認(rèn)識(shí)與研究的進(jìn)一步深入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時(shí)，也必須依照國(guó)家藥品注冊(cè)的有關(guān)規(guī)定，注冊(cè)審批后方能使用。第24頁(yè)/共77頁(yè)第二十四頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性藥品管理法第48條第3款第6項(xiàng)規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍(fnwi)的藥品，按假藥論處。該項(xiàng)規(guī)定有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍(fnwi)“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標(biāo)明的“標(biāo)”，表明超出功能主治規(guī)定范圍(fnwi)的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達(dá)夸大適應(yīng)證等方式。 第25頁(yè)/共77頁(yè)第

12、二十五頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性藥品管理法第48條第2款第2項(xiàng)規(guī)定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強(qiáng)調(diào)了對(duì)癥治療的嚴(yán)肅性，也充分表現(xiàn)了藥品有相當(dāng)強(qiáng)的專業(yè)(zhuny)屬性：對(duì)癥使用藥品，可治病救人；不對(duì)癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延誤病情。 第26頁(yè)/共77頁(yè)第二十六頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性對(duì)于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和感覺判斷，擅自擴(kuò)大適應(yīng)證，雖然不按照藥品管理法第48條第3款第6項(xiàng)界定為按假藥處理，但卻是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。試想，如經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安

13、無(wú)事；但如果造成(zo chn)患者傷害、無(wú)效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。第27頁(yè)/共77頁(yè)第二十七頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性2002年4月4日頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和最高人民法院關(guān)于(guny)民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定都明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責(zé)任倒置”原則。第28頁(yè)/共77頁(yè)第二十八頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性按照舉證責(zé)任倒置原則，當(dāng)出現(xiàn)用藥糾紛時(shí)，醫(yī)院必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯(cuò)，才可能免除(minch)責(zé)任。此

14、時(shí)，醫(yī)院無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學(xué)依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯(cuò)，必須承擔(dān)由此所帶來的不利法律后果。第29頁(yè)/共77頁(yè)第二十九頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性用藥與臨床診斷不一致的處置加強(qiáng)溝通如果(rgu)(rgu)是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時(shí)，應(yīng)該由處方醫(yī)師重簽名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。第30頁(yè)/共77頁(yè)第三十頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)。當(dāng)藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符(xingf)(xingf

15、)問題后，醫(yī)師能簽字負(fù)責(zé)，說明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。第31頁(yè)/共77頁(yè)第三十一頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性其次(qc)(qc)，處方用藥與“臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對(duì)患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結(jié)核，處方用藥“護(hù)肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來判斷，“護(hù)肝片”肯定不能治肺結(jié)核。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會(huì)影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當(dāng)。第32頁(yè)/共77頁(yè)第三十二頁(yè)，共78頁(yè)。四 審核與臨床診斷的一致性另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法

16、，如腎絞痛發(fā)作時(shí)使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等(dn dn)(dn dn)。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時(shí)常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問題爭(zhēng)執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行。第33頁(yè)/共77頁(yè)第三十三頁(yè)，共78頁(yè)。五 審核(shnh)給藥劑量第34頁(yè)/共77頁(yè)第三十四頁(yè)，共78頁(yè)。五 審核給藥劑量給藥劑量過大會(huì)造成抗菌藥物(yow)的浪費(fèi)，給藥劑量過小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物(yow)的治療劑量范圍給藥，如第35頁(yè)/共77頁(yè)第三十五頁(yè)，共78頁(yè)。五 審核給藥劑量治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神

17、經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選(yn xun)用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；第36頁(yè)/共77頁(yè)第三十六頁(yè)，共78頁(yè)。五 審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍(fnwi)低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時(shí)，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時(shí)，1天需要0.4g。第37頁(yè)/共77頁(yè)第三十七頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型(jxng)與給藥途徑第38頁(yè)/共77頁(yè)第三十八頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時(shí)會(huì)給患者造成(zo chn)傷害，甚至出現(xiàn)致命危險(xiǎn)。6.1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕

18、癥感染可接受po給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po。第39頁(yè)/共77頁(yè)第三十九頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型與給藥途徑醫(yī)師偶爾會(huì)開出口服藥物選用(xunyng)不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用(xunyng)口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。第40頁(yè)/共77頁(yè)第四十頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型(jxng)與給藥途徑不宜靜脈推注的藥物： 阿米卡星、慶大霉素、妥布

19、霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬(wàn)古霉素靜脈推注易導(dǎo)致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導(dǎo)致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。 第41頁(yè)/共77頁(yè)第四十一頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核(shnh)劑型與給藥途徑不宜肌注： 氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，因?qū)∪饨M織的強(qiáng)烈刺激，多采用靜脈滴注。 第42頁(yè)/共77頁(yè)第四十二頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物(yow)，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物

20、(yow)后，吸收困難，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。第43頁(yè)/共77頁(yè)第四十三頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部應(yīng)用抗菌藥只限于少數(shù)情況(qngkung)，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些抗菌藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；第44頁(yè)/共77頁(yè)第四十四頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核(shnh)劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥，應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局

21、部用藥。第45頁(yè)/共77頁(yè)第四十五頁(yè)，共78頁(yè)。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部(jb)與全身給藥局部(jb)用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部(jb)應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性強(qiáng)的抗菌藥物不可局部(jb)滴耳。第46頁(yè)/共77頁(yè)第四十六頁(yè)，共78頁(yè)。七 審核(shnh)(shnh)給藥次數(shù)( (使用頻率) )第47頁(yè)/共77頁(yè)第四十七頁(yè)，共78頁(yè)。七 審核給藥次數(shù)(csh)(csh)(使用頻率) )青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1 1天多次給藥。如，第48頁(yè)/共7

22、7頁(yè)第四十八頁(yè)，共78頁(yè)。七 審核給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 使用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1 1次(iv)(iv)次數(shù)不合理，因-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間(shjin)(shjin)依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4(MIC)45 5倍時(shí)療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MICMIC持續(xù)時(shí)間(shjin)(shjin)應(yīng)大于給藥期間的40405050時(shí)療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/28(t1/28小時(shí)) )外，一般需把1 1天的總劑量間隔6 68 8小時(shí)給予，popo每日用藥總量應(yīng)分成3 34 4次給藥或iviv每日用藥總量應(yīng)至少分成2 2次給藥。第49

23、頁(yè)/共77頁(yè)第四十九頁(yè)，共78頁(yè)。七 審核給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 每日iviv數(shù)次對(duì)患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv 1iv 1次抗菌藥物，然后改為popo劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診(mnzhn)(mnzhn)用藥患者。 第50頁(yè)/共77頁(yè)第五十頁(yè)，共78頁(yè)。七 審核(shnh)(shnh)給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 如門診先iviv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家popo，繼續(xù)po2po23 3次。 阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥1 1次( (除重癥感染者外) )，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/2 41ht1/2 41

24、h，成人每日只需服1 1次0.5g0.5g，連用3 3天。第51頁(yè)/共77頁(yè)第五十一頁(yè)，共78頁(yè)。八 審核(shnh)是否重復(fù)給藥第52頁(yè)/共77頁(yè)第五十二頁(yè)，共78頁(yè)。八 審核是否重復(fù)給藥每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉(kl)維酸、甲硝唑等，一般作用機(jī)制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時(shí)出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，不必同時(shí)使用。第53頁(yè)/共77頁(yè)第五十三頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核(shnh)相互作用和配伍禁忌第54頁(yè)/共77頁(yè)第五十四頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互

25、作用和配伍禁忌9.1 繁殖期殺菌劑與速效(sxio)抑菌劑聯(lián)用因繁殖期殺菌劑可與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細(xì)胞壁粘肽的合成；而速效(sxio)抑菌劑能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽對(duì)氨基酸的提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正好相反。第55頁(yè)/共77頁(yè)第五十五頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌此外，前者對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強(qiáng)，對(duì)靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微或無(wú)作用。而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而(cng r)減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時(shí)間后，再使用抑菌劑。 第56頁(yè)/共77頁(yè)第五

26、十六頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強(qiáng)抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細(xì)菌細(xì)胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜(by)聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。 第57頁(yè)/共77頁(yè)第五十七頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌9.3 9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑對(duì)抗菌藥物敏感，因此在使用時(shí)應(yīng)注意避免同時(shí)使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2 23 3小時(shí)服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(

27、(地衣芽孢桿菌BL20386BL20386株) )。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道(bodo)(bodo)，其與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。第58頁(yè)/共77頁(yè)第五十八頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍(piw)禁忌9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當(dāng)?shù)臐舛?，同樣可因“肝腸循環(huán)”延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間，影響微生態(tài)制劑的作用。第59頁(yè)/共77頁(yè)第五十九頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌9.4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物聯(lián)

28、用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價(jià)金屬陽(yáng)離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用(lyng)度，降低抗菌活性。第60頁(yè)/共77頁(yè)第六十頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類抗菌藥物(yow)與抗酸劑及多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物(yow)聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽(yáng)離子前2小時(shí)或服藥36小時(shí)后給予氟喹諾酮類抗菌藥物(yow)，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對(duì)硫糖鋁無(wú)效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護(hù)膜能維持小時(shí)）。第61頁(yè)/共77頁(yè)第六十一頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌(jnj)9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、

29、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量茶堿；第62頁(yè)/共77頁(yè)第六十二頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用(zuyng)和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用(zuyng)和毒性作用(zuyng)均增強(qiáng)，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；第63頁(yè)/共77頁(yè)第六十三頁(yè)，共78頁(yè)。九 審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高

30、，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加(zngji)，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。 第64頁(yè)/共77頁(yè)第六十四頁(yè)，共78頁(yè)。十 有關(guān)問題(wnt)的討論第65頁(yè)/共77頁(yè)第六十五頁(yè)，共78頁(yè)。十 討論10.1針對(duì)臨床不規(guī)范用藥問題臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對(duì)癥用藥更為常見。例如說明書標(biāo)明為靜脈推注，有些醫(yī)師(ysh)卻習(xí)慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對(duì)給藥方式進(jìn)行了變更；第66頁(yè)/共77頁(yè)第六十六頁(yè)，共78頁(yè)。十 討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題說明書中標(biāo)明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時(shí)卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列

31、不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者(hunzh)權(quán)益帶來了損害。當(dāng)由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，同樣無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學(xué)性，因此存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致承擔(dān)不利的法律后果。第67頁(yè)/共77頁(yè)第六十七頁(yè)，共78頁(yè)?！罢?qǐng)按說明書服用或請(qǐng)遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語(yǔ)和“請(qǐng)按說明書服用或請(qǐng)?jiān)谒帋熤笇?dǎo)下使用”的非處方藥(OTC)(OTC)警示用語(yǔ)對(duì)大家也許已經(jīng)習(xí)以為常。仔細(xì)研究漢語(yǔ)語(yǔ)法和句法時(shí)，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥的權(quán)利。一直以來這也確實(shí)給醫(yī)師造成了自己擁有(yngyu)(yngyu)超越說明書用藥特權(quán)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。第68頁(yè)/共77頁(yè)第六十八頁(yè)，共78頁(yè)。按照我國(guó)藥品注冊(cè)法律、法規(guī)、規(guī)章，藥品說明書是基于科學(xué)研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生(chnshng)，經(jīng)SFDA認(rèn)可、指導(dǎo)臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當(dāng)醫(yī)師的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)沒有澄清時(shí)，很難與藥師溝通，還可能認(rèn)為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因?yàn)楹芏噌t(yī)師認(rèn)為他(她)這樣用藥是常年習(xí)慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。第69頁(yè)/共77頁(yè)第六十九頁(yè)，共78頁(yè)。醫(yī)師臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴(yán)重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證其等效性。目前，公眾更加關(guān)注藥品安全性、有效性問題。醫(yī)師沒有超越說明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是