急診科住院醫(yī)師件實用教案

1、剛剛(gng gng)從醫(yī)學院校畢業(yè) 缺乏經(jīng)驗？ 知識全面嗎？ 知識轉(zhuǎn)化成實踐？ 疾病復雜性，并非簡單單一病種。能否綜合全面考慮？ 遇到(y do)一個癥狀主訴，能否想到幾種可能？該如何正確判斷？ 確診病例，你能否正確處理嗎？（醫(yī)囑用藥、書寫文書、檢查） 第1頁/共27頁第一頁，共28頁。 缺乏經(jīng)驗？ 剛剛走上臨床，我們(w men)就是一張白紙，不知如何走好第一筆！第2頁/共27頁第二頁，共28頁。 知識全面嗎？ 五年本科、三年研究生。理論知識就夠了嗎？ 現(xiàn)在給我們一個 “感冒” 病人，我們真正能夠懂多少？其實很難。 面對臨床，我們的知識遠遠不夠，當醫(yī)學還是未知數(shù)，一切都是趟著石頭過大河。我

2、們就是( jish)這個趟石頭的弄潮兒，一路走來一路艱辛，一路收獲。第3頁/共27頁第三頁，共28頁。知識轉(zhuǎn)化成實踐？ 還是這個“感冒” 的病人，好，通過前面的知識準備，我們是否就能把個小小病“弄好”呢？僅僅頭痛僅僅流涕僅僅鼻塞僅僅發(fā)熱(f r)又頭痛有流涕有頭痛有鼻塞全都有第4頁/共27頁第四頁，共28頁。疾病復雜性，并非簡單單一(dny)病種。能否綜合全面考慮？ 真事：一個 “發(fā)熱、咳嗽”青年來就診，聽著肺底有濕啰音，肺炎？拒查胸片、血象。家人僅僅要求輸液。最后主任來啦考慮“甲流”，建議發(fā)熱門診就診明確診斷。但是病人(bngrn)并未及時就診。等到在就診時為時已晚。年輕的生命永遠定格在21

3、歲，大二的時光。 疾病是復雜的，而往往我們僅僅看到冰山上一角，其實危險正一個一個接踵而至。第5頁/共27頁第五頁，共28頁。遇到一個癥狀主訴，能想到幾種可能(knng)？該如何正確判斷？ 還是發(fā)熱的那個青年？ 如果我們能對發(fā)熱進行正確鑒別，后面的一切還能發(fā)生嗎？當然發(fā)熱的原因復雜，明確診斷(zhndun)有困難。如果能夠想到有幾種可能，而這些可能又無法排除，我們就應該主動告知未知風險，是否及時請示上級醫(yī)師，而避免類似的悲劇再發(fā)生。第6頁/共27頁第六頁，共28頁。確診病例(bngl)，你能否正確處理嗎？ 病情充分把握？能預知(y zh)可能的風險嗎 醫(yī)囑用藥 書寫文書 檢查第7頁/共27頁第七

4、頁，共28頁。一個疾病 往往原因不明(b mn) 單一病因 少 多個病因 綜合因素 即使同一個疾病，往往也是不同質(zhì)的 比如高血壓第8頁/共27頁第八頁，共28頁。我們(w men)該怎么辦呢？ 自己努力試著去做、去看 請示上級(shngj)醫(yī)師協(xié)助（看人家是怎么判斷？診斷？從中我們又能學到什么？） 翻書、查典（只有這樣才能充實、壯大自己） 構(gòu)建自己的用藥倉庫 掌握基本技能操作 常去看看患者（尤其是分管的住院病人），南丁格爾的故事，我們的及經(jīng)驗往往來自病人，只要用心，每天都會有新的發(fā)現(xiàn)。第9頁/共27頁第九頁，共28頁。注重(zhzhng)患者的參與 充分(chngfn)關(guān)心與愛護 尊重人權(quán) 正

5、當權(quán)益 友好合作患者(hunzh)醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生患者醫(yī)生 充分關(guān)心與愛護 尊重人權(quán) 正當權(quán)益 友好合作患者醫(yī)生患者是臨床醫(yī)生實踐的田地，與之融洽，方能結(jié)出甜美之果實。臨床經(jīng)驗，完全或大部分來源于患者。第10頁/共27頁第十頁，共28頁?，F(xiàn)代(xindi)臨床醫(yī)學：講證據(jù)（current best evidence）不是僅靠經(jīng)驗不是僅僅照搬教科書（教科書寫的是典型，是一個疾病的臨床(ln chun)的集合體，不是個例，而往往我們面對的卻是個例）不是某某人說的算醫(yī)學研究是證據(jù)產(chǎn)生的源泉第11頁/共27頁第十一頁，共28頁。高素質(zhì)的臨床(ln chun)醫(yī)生講證據(jù)，緊跟醫(yī)學(yxu)前

6、沿實踐循證醫(yī)學(yxu)的主體醫(yī)生的水平 醫(yī)學(yxu)理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平v 醫(yī)學理論水平v 臨床技能v 臨床經(jīng)驗v 不斷更新、豐富(fngf)自己新理論、新知識v 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平 醫(yī)學理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平 醫(yī)學理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟

7、醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平 醫(yī)學理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平 醫(yī)學理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神v講證據(jù)，緊跟醫(yī)學前沿v實踐循證醫(yī)學的主體v醫(yī)生的水平 醫(yī)學理論水平 臨床技能 臨床經(jīng)驗 不斷更新、豐富自己新理論、新知識 有醫(yī)德、有奉獻精神第12頁/共27頁第十二頁，共28頁。何為(h wi)循證醫(yī)學？臨床醫(yī)生在獲得了患者準確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后

8、、康復(kngf)），應用最佳、最新的科學證據(jù)作出對患者的診治決策。第13頁/共27頁第十三頁，共28頁。循證醫(yī)學(yxu)的目的加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟(jn n)先進水平弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素提高疾病早期的正確診斷率幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；此外，還能指導臨床合理用藥，避免藥物的不良反應。改善患者的預后促進衛(wèi)生管理決策第14頁/共27頁第十四頁，共28頁。找出臨床(ln chun)問題 實踐循證醫(yī)學第一步作為醫(yī)生要清楚(qng chu)知道：患者存在的問題如何干預干預措施的選擇干預的最后結(jié)局問題針對此問題，去選擇、尋找證據(jù)

9、第15頁/共27頁第十五頁，共28頁。本次病人就診需要解決的最主要的問題以及入院后病情變化的新問題。 嘔血解決的主要問題 止血及嘔血的原因干預 措施的選擇 1）藥物(yow) 2）三腔兩囊管 3）急診胃鏡干預效果如何？第16頁/共27頁第十六頁，共28頁。一級來源(liyun)證據(jù) MEDLINE EMBASE 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 其他途徑 再不濟(bj)也是百度文庫、百科。第17頁/共27頁第十七頁，共28頁。我院能否上網(wǎng)(shn wn)查文獻、獲證據(jù)？第18頁/共27頁第十八頁，共28頁。證據(jù)(zhngj)的特點 真實性 重要性 實用性第19頁/共27頁第十九頁，共

10、28頁。該證據(jù)能否應用(yngyng)與臨床？ 應用研究證據(jù)：權(quán)衡利弊 最佳證據(jù)是否可以用于對個體(gt)患者的醫(yī)療決策，自然要考慮擬采用的診治措施能給患者帶來多大的利益，同時還要考慮它們被應用后可能產(chǎn)生哪些不良反應及其對患者造成的危害程度。因此，擬對患者采用的診治措施，必須對利弊關(guān)系作客觀的評估。只有利大于弊方可采用。第20頁/共27頁第二十頁，共28頁。注重指南(zhnn)學習 1）急診科，病種復雜，能見到各個學科疑難和危重病人。 2）實踐差異性 每個人處理方法有差異 3）費用 4）醫(yī)療措施不當使用 大約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要使用的(濫用 overuse) 誤用 misuse

11、使用不足 uneruse 抗生素對普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎幾乎沒有益處。美國(mi u)研究顯示約半數(shù)接受了抗生素治療。第21頁/共27頁第二十一頁，共28頁。治療方法中國醫(yī)生（）英國醫(yī)生（）甘油/甘露醇691中藥660阿司匹林5439鈣拮抗劑531低分子右旋糖酐440蛇毒300激素191注：資料來自Chen ZM et al. Hospital management of acute ischemic stroke in China. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367.回答常規(guī)使用各種療法的中國(zhn u)醫(yī)生的百分比。回答常規(guī)使用各種

12、療法的英國醫(yī)生的百分比。第22頁/共27頁第二十二頁，共28頁。一個(y )人的能力 一個人的能力往往是很有限的 1）注重你的團隊團隊的力量 2）干自己力所能及的事不逞能 3）學會去請會診(hu zhn)同時也是一種學習第23頁/共27頁第二十三頁，共28頁。老百姓的心愿(xnyun)尤其老年(lonin)農(nóng)村居民，“疼錢” 有限的資本投入，希望快快把病弄好 “相對貧窮” “小康社會” 矛盾醫(yī)生如何面對，該怎么辦？第24頁/共27頁第二十四頁，共28頁。臨床(ln chun)經(jīng)濟學目的（用心良苦） 藥物高效、安全又經(jīng)濟，以較低的藥物費 用得到更好的醫(yī)療(ylio)服務(wù)效果。 治療上不能缺少的，或沒有替代品的，一定要用我們不是民政局、慈善總會、紅十字會第25頁/共27頁第二十五頁，共28頁。規(guī)劃(guhu)職業(yè)生涯 住院醫(yī)師規(guī)范培訓 通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試 研究生教育深造 上級醫(yī)院(yyun)進修第26頁/共27頁第二十六頁，共28頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第27頁/共27頁第二十七頁，共28頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)剛