急胸痛的診斷與鑒別診斷實(shí)用教案

1、流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 胸痛是一種常見臨床癥狀。一項(xiàng)胸痛是一種常見臨床癥狀。一項(xiàng)來自北京來自北京2 0 0 9年的年的 “ 急診急診(jzhn)胸痛注冊研究胸痛注冊研究” ，連續(xù)，連續(xù)入選北京市入選北京市17所二所二 、三級醫(yī)院急、三級醫(yī)院急診診(jzhn)患者患者5666例，結(jié)果顯例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診示，胸痛患者占急診(jzhn)就就診患者的診患者的4，其，其 中急性冠脈綜中急性冠脈綜合癥患者占合癥患者占 2 7.4 ，主動(dòng)脈夾，主動(dòng)脈夾層占層占 0.1 ,肺栓塞占肺栓塞占0.2 ， 非非心源性胸痛占心源性胸痛占 63.5 中國(zhn u)心血管病研究 2 0

2、1 1 年 5月第9卷第5期第1頁/共28頁第一頁，共29頁。發(fā)生發(fā)生(fshng)機(jī)制機(jī)制化學(xué)(huxu)、物理因素刺激因子胸部(xin b)感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動(dòng) 痛覺肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維第2頁/共28頁第二頁，共29頁。常見病因第3頁/共28頁第三頁，共29頁。診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)一、臨床表現(xiàn)第4頁/共28頁第四頁，共29頁。診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)第5頁/共28頁第五頁，共29頁。肺栓塞肺栓塞胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、發(fā)紺胸部劇痛或絞

3、痛，常伴呼吸困難、發(fā)紺 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第6頁/共28頁第六頁，共29頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第7頁/共28頁第七頁，共29頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第8頁/共28頁第八頁，共29頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第9頁/共28頁第九頁，共29頁。第10頁/共28頁第十頁，共29頁。診斷診斷(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)三、病史三、病史(bn sh) 基礎(chǔ)疾病史基礎(chǔ)疾病史(bn sh)：如高血壓、糖尿?。喝绺哐獕?、糖

4、尿病 長期臥床、外傷、手術(shù)史長期臥床、外傷、手術(shù)史 大量吸煙、飲酒史大量吸煙、飲酒史第11頁/共28頁第十一頁，共29頁。心血管源性胸痛心血管源性胸痛(xin tn) 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛：誘因不明顯；典型疼痛：劇烈，多呈壓迫性、發(fā)悶、疼痛：誘因不明顯；典型疼痛：劇烈，多呈壓迫性、發(fā)悶、緊縮性，伴有窒息、恐懼感，可向左肩部、前臂、頸部放散緊縮性，伴有窒息、恐懼感，可向左肩部、前臂、頸部放散(fngsn)；持續(xù)；持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油疼痛不緩解；老年、女性、糖尿病患者時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油疼痛不緩解；老年、女性、糖尿病患者癥狀可不典型。癥狀可不典型。 全身癥

5、狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐 心律失常心律失常 低血壓、休克：多見于大面積心梗低血壓、休克：多見于大面積心梗 心力衰竭心力衰竭 第12頁/共28頁第十二頁，共29頁。心血管源性胸痛心血管源性胸痛(xin tn) 急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s) ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(xn j n s)心電圖動(dòng)態(tài)性改變心電圖動(dòng)態(tài)性改變第13頁/共28頁第十三頁，共29頁。 急性心肌梗死 心肌壞死標(biāo)志物：心肌酶、肌鈣蛋白T、I增高(znggo) 心臟彩超可見心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、新的心肌活力喪失 第14頁/共28頁第十四頁，共2

6、9頁。 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心臟生物標(biāo)記物升高（最好是肌鈣蛋白）或升高后下降，心臟生物標(biāo)記物升高（最好是肌鈣蛋白）或升高后下降，至少有一次超過正常上限，并有以下至少有一次超過正常上限，并有以下(yxi)至少至少1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：（項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：（1）心肌缺血的臨床癥狀；（心肌缺血的臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的）心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性ST段抬高(ti o)性心肌

7、梗死診斷和治療指南。第15頁/共28頁第十五頁，共29頁。 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：50-70歲男性、高血壓病史、吸煙等。歲男性、高血壓病史、吸煙等。 疼痛：突發(fā)、急起、劇烈疼痛：突發(fā)、急起、劇烈(jli)而持續(xù)的撕裂樣疼痛，一開而持續(xù)的撕裂樣疼痛，一開始即達(dá)高峰，可放散頸部、面部、背部、腹部等；常伴有蒼白、大汗、休克等始即達(dá)高峰，可放散頸部、面部、背部、腹部等；常伴有蒼白、大汗、休克等表現(xiàn)。表現(xiàn)。 體征：兩側(cè)肢體血壓、脈搏不對稱體征：兩側(cè)肢體血壓、脈搏不對稱 心電圖：一般無明顯特異性心電圖：一般無明顯特異性ST-T改變改變 心臟彩超：可查獲主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口下垂物，敏感性心臟彩

8、超：可查獲主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特異性特異性 63-96%。 螺旋螺旋CT：敏感性及特異性可達(dá)：敏感性及特異性可達(dá)98% 第16頁/共28頁第十六頁，共29頁。 急性肺栓塞急性肺栓塞 流行病學(xué)：美國人群中的發(fā)病率超過流行病學(xué)：美國人群中的發(fā)病率超過1/1000； 診斷率約僅為診斷率約僅為30%； 死亡率約死亡率約18-35% 危險(xiǎn)因素：下肢骨折、較大手術(shù)或外傷、高齡危險(xiǎn)因素：下肢骨折、較大手術(shù)或外傷、高齡(golng) 臥床（臥床（3天）或久坐、易栓因素天）或久坐、易栓因素等等 第17頁/共28頁第十七頁，共29頁。 急性肺栓塞急性肺栓塞 臨床癥狀：臨床癥狀： 不明原因的呼

9、吸困難（最常見）不明原因的呼吸困難（最常見） 乏氧癥狀（煩躁、頭暈、心悸、胸悶）乏氧癥狀（煩躁、頭暈、心悸、胸悶） 胸痛、咯血、呼吸困難（肺梗死三聯(lián)征）胸痛、咯血、呼吸困難（肺梗死三聯(lián)征） 暈厥、猝死暈厥、猝死(c s)等等 體征：體征： 呼吸頻率增加（超過呼吸頻率增加（超過20次次/分）分） 心率加快（超過心率加快（超過90次次/分）分） 血壓下降以及發(fā)紺血壓下降以及發(fā)紺 右心衰體征右心衰體征第18頁/共28頁第十八頁，共29頁。 急性肺栓塞急性肺栓塞 心電圖：可有心電圖：可有V1V4的的T波倒置，波倒置， SIQT。 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?可有低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡可有低氧血癥、低碳酸血癥

10、、肺泡動(dòng)脈血氧動(dòng)脈血氧分壓差增大分壓差增大(zn d) 血漿血漿D-二聚體：敏感性高特異性差。急性肺栓塞時(shí)升高，二聚體：敏感性高特異性差。急性肺栓塞時(shí)升高，其含量小于其含量小于500g/L,有排除意義。有排除意義。 心臟超聲：直接征象：肺動(dòng)脈或右室內(nèi)存在血栓；間接心臟超聲：直接征象：肺動(dòng)脈或右室內(nèi)存在血栓；間接征象：右心增大征象：右心增大(zn d)、右室壁局部運(yùn)動(dòng)減低、三尖瓣返流增快、室、右室壁局部運(yùn)動(dòng)減低、三尖瓣返流增快、室間隔運(yùn)動(dòng)異常。間隔運(yùn)動(dòng)異常。第19頁/共28頁第十九頁，共29頁。 急性肺栓塞急性肺栓塞 螺旋螺旋CT：目前最常用的：目前最常用的PTE確診手段。直接征象：肺動(dòng)脈確診手

11、段。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，可呈內(nèi)低密度充盈缺損，可呈“軌道征軌道征”或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管無顯影或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管無顯影(xin yng)。間接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端。間接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。血管分支減少或消失。 放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：肺段分布的血流灌注血流灌注掃描：肺段分布的血流灌注缺損，與通氣現(xiàn)象不匹配。缺損，與通氣現(xiàn)象不匹配。 肺動(dòng)脈造影：診斷肺動(dòng)脈造影：診斷APTE金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象：肺動(dòng)脈充盈金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象：肺動(dòng)脈充盈缺損，肺動(dòng)脈缺損，肺動(dòng)脈“殘根征殘根征”或或“截?cái)嗾?/p>

12、截?cái)嗾鳌保婚g接征象：肺動(dòng)脈血流緩慢、局；間接征象：肺動(dòng)脈血流緩慢、局部血流灌注不足或延遲肺靜脈回流減少。部血流灌注不足或延遲肺靜脈回流減少。第20頁/共28頁第二十頁，共29頁。急性(jxng)肺栓塞：肺動(dòng)脈造影第21頁/共28頁第二十一頁，共29頁。 急性急性(jxng)肺栓塞肺栓塞螺旋螺旋CT第22頁/共28頁第二十二頁，共29頁。我國急性胸痛診治我國急性胸痛診治(zhnzh)狀況狀況 “胸痛胸痛”涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和

13、非心源性胸痛是肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)急診處理的難點(diǎn)(ndin)和重點(diǎn)。和重點(diǎn)。 調(diào)查顯示我國急診胸痛患者收住院比例為，未收住院的胸痛患者在本次就診的調(diào)查顯示我國急診胸痛患者收住院比例為，未收住院的胸痛患者在本次就診的30d后后隨訪的無事件率為隨訪的無事件率為75，其余，其余25包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況，其中包括診的情況，其中包括ACS在內(nèi)漏診的胸痛疾病比例非常高。在內(nèi)漏診的胸痛疾病比例非常高。第23頁/共28頁第二十三頁，共29頁。 胸痛中心：胸痛中心：

14、通過多學(xué)科通過多學(xué)科(包括包括EMS、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室)合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估診斷、危險(xiǎn)評估(pn )和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，不僅提高早期診斷和治療療，不僅提高早期診斷和治療ACS的能力，降低急性心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或者避的能力，降低急性心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或者避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動(dòng)脈夾層以及免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動(dòng)脈夾層以及

15、ACS低?；颊?，以減低危患者，以減少誤診、漏診及過度治療，改善患者臨床預(yù)后。少誤診、漏診及過度治療，改善患者臨床預(yù)后。第24頁/共28頁第二十四頁，共29頁。 建立胸痛中心的意義建立胸痛中心的意義 為缺血性和非缺血性胸痛患者設(shè)立不同臨床為缺血性和非缺血性胸痛患者設(shè)立不同臨床路徑，提高臨床醫(yī)生路徑，提高臨床醫(yī)生(yshng)對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進(jìn)多學(xué)對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢整合，合理利用醫(yī)療資源，對未來有深遠(yuǎn)意義。科優(yōu)勢整合，合理利用醫(yī)療資源，對未來有深遠(yuǎn)意義。第25頁/共28頁第二十五頁，共29頁。急診胸痛診治急診胸痛診治(zhnzh)流程流程第26頁/共28頁第二十六頁，共29頁。謝 謝第27頁