小兒腎臟疾病診斷和鑒別診斷

1、原發(fā)性腎病綜合征（單純型）本病以大量蛋白尿、低蛋白血癥，高脂血癥，水腫為特征。根據(jù)患兒為學(xué)齡期男童，首 次入院時(shí)具備腎病綜合征典型表現(xiàn)，即三高一低，表現(xiàn)有大量蛋白尿、低蛋白血癥，高脂血 癥及水腫，故腎病綜合征診斷成立。因患兒無(wú)明顯血尿，腎功能正常，補(bǔ)體c3、c4正常， 無(wú)高血壓，考慮為原發(fā)性腎病綜合征（單純型），患兒曾應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)也菌素a 治療，激素減量時(shí)尿蛋白反復(fù)陽(yáng)性，于1個(gè)月前尿蛋白第三次轉(zhuǎn)陽(yáng)，門診査白蛋白28g/l, 膽固醇6.1mmol/l, 24小時(shí)尿蛋白定量648mg/d （19.6mg/kg.d）,考慮腎病復(fù)發(fā)。鑒別診斷：1 家族遺傳性腎臟疾病如薄基底膜腎病、alpor

2、t綜合征等，多表現(xiàn)為血尿，也可以浮腫、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)， 本患兒無(wú)家族腎病史，無(wú)眼部病變及耳聾，無(wú)明顯血尿，考慮可能性不大，進(jìn)-步做腎活檢 以協(xié)助診斷。2,iga腎病本病多見年長(zhǎng)兒，該病表現(xiàn)多種多樣，多以感染后反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿、蛋 白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，也可表現(xiàn)為浮腫及大量蛋白尿等腎病綜合征癥狀，本患兒反復(fù)蛋白尿，不 能排除本病可能，進(jìn)一步做腎活檢協(xié)診。3. 繼發(fā)性腎小球疾病如乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎等，均可以浮腫、蛋白尿?yàn)橹饕?現(xiàn)，本患兒有乙肝疫苗接種史，無(wú)乙肝接觸史，無(wú)紫瘢、蝶型紅斑、口舲潰瘍、全血細(xì)胞減 少、關(guān)節(jié)炎癥狀等多臟器受累表現(xiàn)，不支持，可進(jìn)一步做乙肝表

3、面抗原、補(bǔ)體c3、c4、腎 活檢等協(xié)助診斷。4. 布加綜合征本病為肝靜脈/肝段下腔靜脈阻寒綜合征。是肝小葉下靜脈以上，右心房入口處以下肝靜脈 主干和或肝段下腔靜脈任何性質(zhì)的阻塞。常表現(xiàn)為門脈高壓，肝腫大，腹水等。木患兒以腹 部腫大為主要表現(xiàn)，應(yīng)注意本病可能，待入院后完善腹部b超協(xié)診。急性腎功能衰竭：（一）急性腎功能衰竭本病是由多種原因引起的急性腎功能減退綜合征，主要表現(xiàn)為腎臟生理功能急劇下降，甚 至喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，血尿索氮及肌軒迅速升高并引起水、電解質(zhì)紊亂及急性 尿毒 癥癥狀。本患兒表現(xiàn)為無(wú)尿、浮腫，急診生化示血鉀、尿素氮、肌酉千升高，腹部b超示雙 腎腫脹，實(shí)質(zhì)彌漫性損害，符合急性腎衰

4、表現(xiàn)，故考慮急性腎功能衰竭診斷成立，分析病因 如下：1. 腎前性腎衰任何原因引起的血容量減少，導(dǎo)致腎血流量下降，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。該患兒出現(xiàn)無(wú)尿等腎衰 表現(xiàn)，故應(yīng)考慮此病可能，但患兒病前無(wú)嘔吐、腹瀉、外科手術(shù)大出血、燒傷等引起血容量 減少的原因，不支持，考慮腎前性原因可能性小。2. 腎性腎衰（1）腎小球疾?。簐l急進(jìn)性腎小球腎炎：為引起兒童急性腎衰常見原因，本病起病急，多表現(xiàn)為蛋白尿、 血尿、高血壓、水腫，常有持續(xù)性少尿或無(wú)尿，出現(xiàn)腎衰表現(xiàn)。該患兒急性起病，無(wú)尿、水 腫、高血壓，尿常規(guī)示蛋白3+、潛血3+,故考慮此病可能性大，入院后進(jìn)一步查補(bǔ)體、必 要時(shí)行腎活檢檢查以協(xié)診。<2>急性

5、鏈感后腎小球腎炎：在兒童亦為常見引起腎衰的原因，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、 高血壓、水腫，故應(yīng)考慮此病的可能，但患兒無(wú)明確前驅(qū)感染史，不支持，入院后進(jìn)一步步 查aso、補(bǔ)體、必要時(shí)行腎活檢協(xié)診。<3>溶血尿毒綜合征：木病好發(fā)于兒童，有急性腎衰的表現(xiàn)，故應(yīng)考慮此病可能，但患 兒無(wú)嘔吐、腹瀉等前驅(qū)表現(xiàn)，無(wú)多臟器損害，血常規(guī)檢查未見貧血、血小板減少等表現(xiàn)，不 支持，入院后進(jìn)一步查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、末梢血涂片看紅細(xì)胞形態(tài)等協(xié)診。<4>.繼發(fā)性腎小球疾患：如如乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎等亦可 引起急性腎衰，但本患兒有乙肝疫苗接種史，無(wú)乙肝接觸史，無(wú)紫瘢，蝶型紅斑，口

6、腔潰瘍, 全血細(xì)胞減少，關(guān)節(jié)炎癥狀等多臟器受累表現(xiàn)，不支持，進(jìn)一部做乙肝五項(xiàng)，抗核抗體等協(xié) 助診斷.（2）腎小管疾患腎小管中毒性病變常見，系毒性物質(zhì)直接作用于腎臟引起腎小管上皮細(xì)胞壞死，如氨基糖 貳類抗生素、重金屈、磺胺類藥物等。患兒外院有藥物應(yīng)用史，具體用藥不詳，故應(yīng)考慮此 病可能，繼觀病情，必要時(shí)腎活檢協(xié)診。（3）急性腎i'可質(zhì)疾患如急性間質(zhì)性腎炎、急性腎盂腎炎、藥物過敏等，最常見表現(xiàn)亦為蛋白尿和血尿，可出現(xiàn) 急性腎衰表現(xiàn)，故應(yīng)考慮此類疾病可能，但患兒無(wú)皮疹，血常規(guī)檢查無(wú)貧血及嗜酸細(xì)胞增多, 不支持，入院后繼觀病情變化，必要時(shí)腎活檢協(xié)診。3. 腎后性腎衰任何原因引起的尿路梗阻都可引

7、起急性腎衰，但患兒腹部b超檢查無(wú)先天性廉路畸形，無(wú) 腎、輸尿管結(jié)石，亦無(wú)腎結(jié)核、腫瘤壓迫輸尿管等表現(xiàn)，不支持，入院后繼觀病情，必要時(shí) 行靜脈腎盂造影、逆行尿路造影等檢查協(xié)助診斷。（二）急性上呼吸道感染患兒病初有發(fā)熱，入院查體咽部充血著，雙側(cè)扁桃體ii度腫大，考慮急性上呼吸道感染診 斷成立，查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，考慮細(xì)菌感染可能性大。1. 急予血液透析改善肌體內(nèi)環(huán)境。2. 患兒血象高，以中性為主，故考慮細(xì)菌感染可能性大，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予羅氏芬25 50mg/kg,實(shí)予0.5g靜點(diǎn)日1次抗感染。3. 予能量合劑保護(hù)臟器功能。4. 完善輔助檢查：血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、補(bǔ)體、aso、血沉、

8、乙肝五項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、ana、 dsdna、anca 系列等。5. 監(jiān)測(cè)血壓、出入量，予腎衰飲食。6. 向患兒家長(zhǎng)交待病情：患兒目前診斷急性腎功能衰竭，病情重，入院后需完善相關(guān)輔助檢 查，可能治療效果不好，病情加重，出現(xiàn)抽風(fēng)、昏迷，甚至危及生命。住院時(shí)i'可長(zhǎng)，費(fèi)用高, 存在院內(nèi)交叉感染的可能，家長(zhǎng)表示理解，配合治療。7. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。慢性腎功能衰竭患兒院外多次行腎功能檢查提示尿素氮升高，肌酎進(jìn)行性升高，考慮存在腎功能不全， 結(jié)合患兒病史較長(zhǎng)，起病隱匿，無(wú)浮腫、少尿等急性期表現(xiàn)，結(jié)合腹部b超提示雙腎實(shí)質(zhì) 慢性重度彌漫性損害，雙腎萎縮；故考慮慢性腎功能衰竭。入院后送檢24小時(shí)尿鈉

9、、尿肌 肝等進(jìn)行腎功能評(píng)估以明確，病因分析如下：1、返流性腎?。河捎诎螂纵斄芊盗?，發(fā)生腎內(nèi)返流導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害形成腎臟斑痕，最后 發(fā)展為慢性腎功能衰竭，輕度返流可無(wú)癥狀，重度可出現(xiàn)發(fā)熱；本患兒既往診斷返流性腎病 明確，存在腎功能不全，考慮本病所致，必要時(shí)可查vcu 了解病情。2、慢性腎小球腎炎：病史大于1年，血壓增高，和（或）腎臟受累，多由急性腎炎轉(zhuǎn)變?yōu)?慢性?；純翰∈份^長(zhǎng)，腹部b超提示雙腎實(shí)質(zhì)慢性重度彌漫性損害，雙腎萎縮，需注意本 病，但患兒無(wú)血尿、高血壓，尿檢蛋白陰性，不支持。3、家族遺傳性疾病：alport綜合征等，可出現(xiàn)血尿，多起病早，有家族史；但患兒無(wú)家族 遺傳病史，聽力、視力正常，

10、入院后可查眼底、聽力除外此病。4、繼發(fā)性腎小球疾?。喝缫倚透窝撞《鞠嚓P(guān)腎炎、狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎等，本患兒無(wú) 乙肝接觸史，無(wú)紫瘢、蝶型紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎等癥狀，既往查抗核抗體陰性，不支持, 可進(jìn)一復(fù)查乙肝五項(xiàng)協(xié)助診斷。1. 監(jiān)測(cè)血壓、出入量，予腎衰飲食。2. y能量合劑保護(hù)臟器功能。3. 完善輔助檢查：血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、補(bǔ)體、aso、血沉、乙肝五項(xiàng)、24小時(shí)尿蛋白等。4. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。5. 向患兒家長(zhǎng)交待病情：患兒目前診斷慢性腎功能衰竭，病情重，入院后需完善相關(guān)輔助檢 查，明確病因，費(fèi)用較高，患兒入院后可能病情加重，危及生命。住院時(shí)間長(zhǎng)，住院期間， 存在院內(nèi)交叉感染的可能，

11、家長(zhǎng)表示理解，配合治療。（一）血尿蛋白尿低補(bǔ)體原因待查根據(jù)患兒多次查尿常規(guī)提示蛋白3+,潛血3+,鏡檢紅細(xì)胞20-25個(gè)/hp, 24小時(shí)尿蛋白定 量2420mg,入院后查補(bǔ)體c30.3g/l, c4： 0.04g/l,故血尿蛋白尿，低補(bǔ)體存在。分析原因 如下：1. 系統(tǒng)型紅斑狼瘡性腎炎本病多見于學(xué)齡兒童，女孩多見，主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害：皮疹，血細(xì)胞減低，肺部病變, 漿膜腔積液等。部分兒童以腎損害起病而無(wú)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。本患兒為學(xué)齡男童，起病急, 主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，血尿，有血壓高的表現(xiàn)，入院后查補(bǔ)體c3c4均明顯減低，自身抗 體anaqsdna均為強(qiáng)陽(yáng)性，滴度1： 256（）。故高度考慮本

12、病可能。但患兒無(wú)血細(xì)胞減低， 無(wú)皮疹關(guān)節(jié)痛等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，為不支持點(diǎn)，可行腎活檢協(xié)診。2. 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎：本病多見于學(xué)齡兒童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，臨床以血尿、蛋白尿、高血壓、浮 腫、少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，本患兒以浮腫，血尿、蛋白尿及高血壓為主要表現(xiàn)，伴有補(bǔ)體減低， 故考慮本病可能，但其aso不高，c3、c4顯著降低，與本病不符，且患兒dsdna陽(yáng)性本 病不好解釋，故不支持。3. 乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎本患兒為學(xué)齡期男孩，以血尿、蛋白尿，高血壓為主要表現(xiàn)，蛋白尿?yàn)榇罅康鞍啄?，伴有補(bǔ) 體減低，故應(yīng)注意本病可能。但患兒無(wú)乙肝接觸史，入院后查乙肝表面抗體陰性，故不支持, 可待腎穿結(jié)

13、果回報(bào)進(jìn)一步除外。4. 膜增生性腎炎本病多見于男孩，病史較隱匿，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，伴有補(bǔ)體顯著減低。本患兒為學(xué)齡 男童，以大量蛋白尿，血尿，高血壓，補(bǔ)體明顯減低為主要表現(xiàn)，故應(yīng)注意本病可能。但患 兒dsdna陽(yáng)性本病不好解釋，故不支持。（二）上呼吸道感染患兒有發(fā)熱、咽痛表現(xiàn)，查體咽充血，雙側(cè)扁桃體ii度腫大，雙肺未聞及啰音，考慮上呼 吸道感染診斷成立，查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，考慮細(xì)菌感染可能性大。（三）藥物疹根據(jù)患兒入院后于靜點(diǎn)頭抱孟多后出現(xiàn)顏面、前胸、頸部、雙上肢皮疹，呈紅色斑丘疹，部 分融合成片，有癢感，給予停藥及抗過敏治療后皮疹逐漸消退，故藥物疹可診斷。腎病綜合征復(fù)發(fā)：1.

14、 腎病綜合征根據(jù)患兒為3歲7月的幼兒，臨床以蛋白尿3+,雙下肢有浮腫為表現(xiàn)，查體神清，反應(yīng)可, 雙下肢有輕度浮腫，非凹陷性，結(jié)合 總膽固醇7.09 h mmol/l低密度膽固醇44 h mmol/l 均升高白蛋白19.4 lg/l降低，以及去年在我院診斷原發(fā)性腎病綜合征，故診斷腎病綜合 征，進(jìn)一步查尿蛋白定量，及血生化以協(xié)診。鑒別診斷：繼發(fā)性腎病綜合征如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，過敏性紫瘢性腎炎，乙肝病毒相關(guān)性腎炎等均可以以大量蛋白尿， 浮腫為表現(xiàn)，故應(yīng)注意本病，但患兒去年曾查anas及anca均陰性，故系統(tǒng)性紅斑狼瘡 腎炎可能性不大，去年查乙肝五項(xiàng)均陰性，否認(rèn)乙肝接觸史，故乙肝病毒相關(guān)性腎炎可能性

15、 不大，患兒病程中無(wú)皮疹，故過敏性紫瘢性腎炎亦不支持診斷，必要時(shí)做相關(guān)檢查以協(xié)診。2. 上呼吸道感染根據(jù)患兒有輕咳，流涕等表現(xiàn)，查體：咽部充血，雙扁桃體i度腫大，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅 音，心腹無(wú)明顯異常，結(jié)合血象白細(xì)胞數(shù)不高，分類以淋巴為主，故診斷本病，進(jìn)一步查血 常規(guī)，胸片以協(xié)診。3. 左腎重腎根據(jù)既往b超示左腎重腎，故診斷木病成立，可復(fù)查b超協(xié)診1 完善輔助檢查。2. 給予低鹽飲食，監(jiān)測(cè)血壓，計(jì)出入量。3. 給予新福欣預(yù)防感染，按50-100mg/kg.d實(shí)予0.75/次日二次靜點(diǎn)，給予靜點(diǎn)低分子右旋 糖肝，尿激酶及口服潘生丁等抗凝治療，保腎康護(hù)腎。4. 向家長(zhǎng)交待病情，病情有可能加重，可出

16、現(xiàn)感染，腎功能衰竭，抽風(fēng)等并發(fā)癥，可危及生 命，有可能交叉感染等。5. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。過敏性紫瘢，過敏性紫瘢性腎炎：10歲11月學(xué)齡期男童，病程1月，反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫瘢，以雙下肢為主，微凸出皮而， 對(duì)稱分布，壓之不褪色，間斷訴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛，入院前半月尿檢異常，尿常規(guī)：蛋白3+、 潛血3 +、鏡檢：紅細(xì)胞1215個(gè)/hp、白細(xì)胞01個(gè)/hp,本患兒血小板正常，故考慮本 病。（二）鑒別診斷：1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎：本患兒有皮膚紫瘢，之后出現(xiàn)血尿蛋白尿，應(yīng)考慮。但本患兒為男童，發(fā)生本病少見， 無(wú)口腔潰瘍、日光性皮炎，無(wú)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，不支持，入院后進(jìn)一步查ana, ds-dna 協(xié)助除

17、外。2. 特發(fā)性血小板減少性紫瘢：本患兒有皮膚紫瘢，以雙下肢為主，非全身性出血點(diǎn)，且血小板正常，不支持。1完善相關(guān)檢查。2. 低鹽低蛋白免動(dòng)物蛋白飲食，監(jiān)測(cè)血壓及出入量。3. 予能量合劑保護(hù)臟器功能及請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后替他欣靜點(diǎn)抗感染等對(duì)癥支持治療。4. 向家長(zhǎng)交待病情：患兒病情易反復(fù)，需完善檢查，可能治療效果不理想，家長(zhǎng)表示理解, 配合治療。5. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：據(jù)患兒為學(xué)齡期兒童，急性起病，病史3天，以頭痛，嘔吐為主要癥狀，伴發(fā)熱，查體: 頸抵抗（ + ）,雙巴氏征陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病，具體分析如下：（1）病毒性腦炎多rh腸道病毒、皰疹病毒、呼吸道病毒等感染所致，該患兒學(xué)齡

18、兒童，急性起病，有頭 痛，嘔吐，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞、crp止常，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，以單個(gè)核細(xì) 胞為主，蛋白升高，考慮病毒性腦炎可能性大。進(jìn)一步行腦脊液五病毒抗體，必要時(shí)復(fù)查腦 脊液協(xié)診。（2）化膿性腦膜炎多由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染所致，本患兒有頭痛，嘔吐, 發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意本病可能。但該患兒感染屮毒癥狀不重，未見化膿性感染灶，既往 無(wú)反復(fù)感染，免疫力低下，查腦脊液示細(xì)胞數(shù)增高，以單個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白升高，結(jié)合入 院前白細(xì)胞正常，crp不高，考慮本病目前可能性不大?？扇朐汉髲?fù)查血常規(guī)、crp、血沉, 行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)協(xié)診。（3）結(jié)核性腦膜炎患兒無(wú)結(jié)核接

19、觸史，已接種卡介苗，卡疤陽(yáng)性，急性起病，無(wú)明顯情緒改變，無(wú)典型呼 吸道癥狀，查腦脊液糖氯化物正常，考慮本病可能性不大，可入院后行ppd試驗(yàn)，行腦脊 液抗酸染色，予胸片，胸部ct檢查協(xié)診。鑒別診斷：顱內(nèi)占位性病變患兒有頭痛、嘔葉等癥狀，血象正常，應(yīng)注意本病可能。但患兒起病急，有發(fā)熱，無(wú)顱 內(nèi)局灶病變神經(jīng)系統(tǒng)體征，既往無(wú)反復(fù)發(fā)作頭痛，目前診斷依據(jù)不足。入院后頭顱ct協(xié)診 除外。1、于益保世靈5（）100mg/kg/d,實(shí)于l.og 日兩次靜點(diǎn)抗感染。2、于能量合劑靜點(diǎn)保護(hù)臟器功能，古拉定、促肝細(xì)胞2、抗感染于替他欣50100mg/kg/d,實(shí)于0.5g 日兩次靜點(diǎn)。3、保護(hù)腎功能，于能量合劑靜點(diǎn)，

20、保腎康口服。4、對(duì)癥于利尿5、積極完善相關(guān)檢查明確診斷。6、向家長(zhǎng)交代病情患兒診斷浮腫蛋白尿原因待查，原發(fā)腎病綜合癥可能性大，入院后需進(jìn) 一步完善相關(guān)檢查明確診斷，可能診斷不明確，治療效果不理想。7、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。泌尿系感染：本病多見于女孩，以尿頻、尿急、尿痛為主要表現(xiàn)，可有血尿，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，蛋白 尿及水腫多不明顯。中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)10萬(wàn)/ml,離心尿白細(xì)胞5個(gè)/hp,離心尿沉渣涂片 找菌，細(xì)菌1個(gè)/hp。本患兒為2歲4個(gè)月男孩，起病急，病史短，以尿痛為主要表現(xiàn)，同 時(shí)伴尿道口膿性分泌物，尿常規(guī):蛋白、潛血250/uk鏡檢紅細(xì)胞5-8/hp、白細(xì)胞20-25/hp. 故泌尿系感染診斷

21、成立，分析原因如下：1、常見致病菌感染：8090%的泌尿系統(tǒng)感染由腸道桿菌致病，最常見的史大腸桿菌，其 次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等，臨床癥狀以尿道刺激征：尿頻、尿急、尿痛為 常見，部分病人由血尿，嚴(yán)重的伴有發(fā)熱、精神萎靡等全身癥狀，年齡越小全身癥狀越重, 感染血象，中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)10萬(wàn)/ml,離心尿口細(xì)胞5個(gè)/hp,離心尿沉渣涂片找菌，細(xì) 菌1個(gè)/hp。本患兒有尿痛癥狀，白細(xì)胞高，尿常規(guī)蛋白-、潛血250/ul、鏡檢紅細(xì)胞5-8/hp、 白細(xì)胞20-25/hp,故考慮常見細(xì)菌感染可能性大，入院后行中段尿培養(yǎng)協(xié)診。2、淋球菌感染：本病系性傳播疾病，多見于成年人，有不潔性接觸史，但也

22、可見于新生兒 和兒童，多市母親分娩時(shí)感染或生后接觸被淋球菌污染物致病，臨床表現(xiàn)除尿道刺激癥狀外, 以生殖系統(tǒng)大量膿性分泌物為特征性表現(xiàn)，分泌物中可培養(yǎng)出淋球菌，本患兒病史屮有尿道 口膿性分泌物，不能排外此病，但患兒家庭中無(wú)泌尿系感染患者，無(wú)接觸史，不支持。待入 院后性尿培養(yǎng)協(xié)診。3、先天畸形及尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可 使引流不暢而繼發(fā)感染，入院后可行泌尿系b超協(xié)診。4、泌尿系結(jié)核：本病可出現(xiàn)血尿及尿路刺激癥狀，應(yīng)注意本病可能，但本病多伴有膿尿，尿路刺激癥狀 明顯，可有結(jié)核屮毒癥狀如乏力、盜汗等，本患兒有卡疤，無(wú)結(jié)核病接觸史，不支持，入院 后進(jìn)一步查胸片

23、，做ppd試驗(yàn)，尿常規(guī)，必要時(shí)可做尿結(jié)核培養(yǎng)協(xié)診。入院后進(jìn)一步查尿培養(yǎng)，尿常規(guī)及腎功協(xié)診。鑒別診斷：1 急性腎小球腎炎：本病多見于學(xué)齡兒童，起病前13周有上呼吸道感染史，臨床以血尿、蛋白尿、高血壓、 浮腫、少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，患兒無(wú)明顯水腫、少尿、高血壓，不支持，入院后進(jìn)一步查抗aso、 c3、c4協(xié)診。2.iga腎?。罕静《嘁娔觊L(zhǎng)兒，臨床以感染后反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn), 多無(wú)浮腫、高血壓。入院后進(jìn)一步查尿常規(guī)、生化、補(bǔ)體，必要吋做腎活檢協(xié)診。1. 完善相關(guān)檢查。2. 低鹽飲食，監(jiān)測(cè)血壓及出入量。3. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予頭砲匹胺0.5/次，每日2次靜點(diǎn)抗感染治療。4. 予能量

24、合劑對(duì)癥支持治療5. 向家長(zhǎng)交待病情：患兒目前發(fā)熱、血尿，目前診斷不明確，需完善檢查協(xié)診，家長(zhǎng)表示理 解，配合治療。6. 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。水腫蛋白尿原因待查：（一）水腫蛋白尿原因待查根據(jù)患兒為小幼兒，急性起病，以眼瞼，雙下肢水腫起病為指凹性水腫，加重時(shí)全身水腫 伴有尿量減少，外院尿常規(guī)：蛋白4+,故診斷水腫蛋白尿原因待查，分析原因如下：1、腎病綜合征本病以大量蛋白尿、低蛋白血癥，高脂血癥，水腫為特征。根據(jù)患兒為小幼兒，急性起病, 表現(xiàn)有水腫，尿量減少，查體見雙眼瞼及雙下肢水腫，外院尿常規(guī)蛋白4+提示大量蛋白尿, 考慮本病可能性大，待血生化白蛋白，膽固醇，及24小時(shí)尿蛋白定量進(jìn)一步協(xié)助診斷

25、。2、急性腎小球腎炎本病急性起病主要特點(diǎn)有水腫、血尿、高血壓。本患兒急性起病，有水腫，病初外院血常 規(guī)白細(xì)胞增高，入院查咽充血，有感染表現(xiàn)，需注意本病，但本患兒無(wú)血尿、高血壓不支持, 入院后監(jiān)測(cè)血壓，反復(fù)查尿常規(guī)，并查aso,補(bǔ)體c3等進(jìn)一步協(xié)助診斷。3、家族遺傳性腎臟疾病如alport綜合征等，本患兒無(wú)家族腎病史，目前無(wú)眼部病變及耳聾，考慮可能性不大，必 要吋做腎活檢以協(xié)助診斷。4. iga腎病：本病多見年長(zhǎng)兒，臨床以感染后反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿?yàn)橹?要表現(xiàn)，多無(wú)水腫、高血壓。本患兒血尿，蛋白尿，水腫，故考慮本病初發(fā)可能，入院后進(jìn) 一步查尿常規(guī)、生化、補(bǔ)體，必要時(shí)做腎活檢協(xié)診。

26、5. 繼發(fā)性腎小球疾病如乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎等，本患兒有乙肝疫苗接種史，無(wú)乙 肝接觸史，無(wú)紫瘢，蝶型紅斑，口腔潰瘍，全血細(xì)胞減少，關(guān)節(jié)炎癥狀等多臟器受累表現(xiàn), 不支持，進(jìn)一步做乙肝五項(xiàng)，抗核抗體等協(xié)助診斷.(二)、上呼吸道感染患兒有發(fā)熱、咽痛表現(xiàn)，查體咽充血，雙側(cè)扁桃體ii度腫大，雙肺未聞及啰音，考慮上 呼吸道感染診斷成立，查血常規(guī)示白細(xì)胞及屮性粒細(xì)胞增高，考慮細(xì)菌感染可能性大。1、監(jiān)測(cè)血壓、出入量、2、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后給予替他欣5()l()()mg/kg/d,實(shí)予0.5g 日兩次靜點(diǎn)抗感染。3、保護(hù)腎功能，予能量合劑靜點(diǎn)，保腎康口服。4、對(duì)癥予利尿5、積極完善相關(guān)檢查明

27、確診斷。6、向家長(zhǎng)交待病情患兒診斷浮腫蛋白尿原因待查，原發(fā)腎病綜合征可能性大，入院后需進(jìn) 一步完善相關(guān)檢查明確診斷，可能診斷不明確，治療效果不理想。7、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。血尿原因待查：(一)血尿原因待查：患兒為12歲學(xué)齡女童，起病急，病史短。以發(fā)熱、肉眼血尿?yàn)橹饕?表現(xiàn)，尿常規(guī)：蛋白3 +、潛血3+、鏡檢白細(xì)胞0t 個(gè)/hp,鏡檢紅細(xì)胞40個(gè)/hp。故考 慮本病，分析原因如下：vl腎小球疾病1. 急性腎小球腎炎：本病多見于學(xué)齡兒童，起病前13周有上呼吸道感染史，臨床以血尿、蛋白尿、高血壓、 浮腫、少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，本患兒有呼吸道感染，肉眼血尿，故考慮本病，但患兒無(wú)明顯水腫、 少尿、高血壓，不

28、支持，入院后進(jìn)一步查抗aso、c3、c4協(xié)診。2.iga腎?。罕静《嘁娔觊L(zhǎng)兒，臨床以感染后反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn), 多無(wú)浮腫、高血壓。本患兒有感染后血尿，故考慮本病初發(fā)可能，入院后進(jìn)一步查尿常規(guī)、 生化、補(bǔ)體，必要時(shí)做腎活檢協(xié)診。3. 遺傳性腎臟疾?。喝绫』啄つI病、alport綜合征等，可出現(xiàn)血尿，多起病早，有家族史，但患兒起病較 晚，無(wú)家族遺傳病史，不支持，入院后查電測(cè)聽、看眼底，必要時(shí)做腎活檢協(xié)診。4. 繼發(fā)性腎臟疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等繼發(fā)腎臟損害, 均可出現(xiàn)血尿，本患兒為學(xué)齡期女孩，有血尿、蛋白尿，應(yīng)注意系統(tǒng)性紅斑

29、狼瘡的可能，但 其病程中無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛，無(wú)乙肝病人接觸史，無(wú)口腔潰瘍、曰光性皮炎，無(wú)多系統(tǒng)受累的 表現(xiàn)，不支持，入院后進(jìn)一步查ana, ds-dna,乙肝五項(xiàng)協(xié)診。2非腎小球疾病1 胡桃夾現(xiàn)彖胡桃夾現(xiàn)象又稱左腎靜脈壓迫綜合征，即左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，受 其壓迫、變窄、淤血引起血尿、蛋白尿.青春期身高迅速增長(zhǎng)而成瘦長(zhǎng)體形，椎體過度伸展，體位急劇變化等而致夾角變小,l r v淤 血擴(kuò)張，引流入l r v血管發(fā)生淤血或側(cè)枝循環(huán)拼引發(fā)一定臨床表現(xiàn).腎靜脈壓力增高導(dǎo)致薄壁靜脈破裂血流入尿收集系統(tǒng)而引起血尿，或擴(kuò)張的靜脈竇與臨近的 腎盞形成交通亦可引起血尿.本患兒為學(xué)齡女童，體型瘦長(zhǎng)，

30、常跳舞等，故高度考慮此可能, 待完善腹部b超協(xié)診。2. 泌尿系感染：本病多見于女孩，以尿頻、尿急、尿痛為主要表現(xiàn)，可有血尿，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，蛋白 尿及水腫多不明顯。屮段廉培養(yǎng)菌落數(shù)10萬(wàn)/ml,離心尿白細(xì)胞5個(gè)/hp,離心尿沉渣涂片 找菌，細(xì)菌1個(gè)/hp。本患兒為學(xué)齡女童，起病急，病史短，發(fā)熱1天即出現(xiàn)肉眼血尿，伴 輕度尿痛。尿常規(guī)：潛血3 + ,鏡檢白細(xì)胞01個(gè)/hp,鏡檢紅細(xì)胞40個(gè)/hp,故考慮本病 可能性大，入院后進(jìn)一步查尿培養(yǎng)，尿常規(guī)及腎功協(xié)診。3. 泌尿系結(jié)核：本病可出現(xiàn)血尿及尿路刺激癥狀，應(yīng)注意本病可能，但本病多伴有膿尿，尿路刺激癥狀 明顯，可有結(jié)核屮毒癥狀如乏力、盜汗等，本患兒有卡疤，無(wú)結(jié)核病接觸史，不支持，入院 后進(jìn)一步查胸片，做ppd試驗(yàn)，尿常規(guī)，必要時(shí)可做尿結(jié)核培養(yǎng)協(xié)診。4. 全身系統(tǒng)疾病：如出血性疾病，可出現(xiàn)血尿，但患兒平素?zé)o鼻鮑、皮膚岀血點(diǎn)病史，不支持，入院后進(jìn)一步 查凝血功能協(xié)診。5. 特發(fā)性高鈣尿癥：本病臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，腰痛，可有尿頻、尿急、尿痛，部分患兒可表現(xiàn) 為反復(fù)泌尿系感染，本患兒有血尿，輕度尿痛