腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者臨床康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響

1、    腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者臨床康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響    曾耿華【摘要】 目的：探討腹腔鏡左外葉切除術(shù)對肝癌患者免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院行肝癌左外葉切除術(shù)的100例患者臨床資料，入院時間為2015年1月-2018年1月，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組（50例，采取開腹肝癌左外葉切除術(shù)）及觀察組（50例，采取腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)），觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后免疫功能、炎性因子的變化。結(jié)果：觀察組首次進(jìn)食時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡肝癌

2、左外葉切除術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，對免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快，具有臨床推廣價值。【關(guān)鍵詞】 術(shù)后康復(fù)； 左外葉切除術(shù)； 免疫功能； 腹腔鏡doi：10.14033/ki.cfmr.2018.25.074 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 b 1674-6805（2018）25-0-03肝癌是我國較為高發(fā)的惡性腫瘤類型，由于早期癥狀隱匿，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，可表現(xiàn)為腹脹、肝區(qū)疼痛、上腹部包塊等癥狀。臨床治療多采取手術(shù)治療，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸成為肝臟腫瘤治療的常用術(shù)式。但其對肝癌患者機(jī)體免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響，目前臨床上鮮有報道。為此，本研究中通過筆

3、者所在醫(yī)院100例行肝癌左外葉切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)對肝癌患者免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將內(nèi)容報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取在筆者所在醫(yī)院行肝癌左外葉切除術(shù)的100例患者，入院時間為2015年1月-2018年1月，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)1；患者均行腹部ct、mri檢查，結(jié)合甲胎蛋白等檢查確診，腫瘤病灶位于左外葉；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭、凝血功能障礙；近期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；合并全身感染性疾病、自身免疫性疾病等患者。根據(jù)手術(shù)方式分為對照組（n=50）與觀察組（n=50）。觀察組中，女1

4、5例，男35例；年齡4265歲，平均（55.85±5.45）歲；腫瘤直徑25 cm，平均（4.48±1.25）cm，身體質(zhì)量指數(shù)（bmi）2128 kg/m2，平均（24.5±3.2）kg/m2；child-pugh分級：b級14例，a級36例。對照組中，女16例，男34例；年齡4168歲，平均（56.05±4.85）歲；腫瘤直徑26 cm，平均（4.49±1.21）cm；bmi 2029 kg/m2，平均（24.6±2.5）kg/m2；child-pugh分級：b級15例，a級35例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p&g

5、t;0.05），具有可比性。1.2 方法兩組均予以氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全麻。腹腔鏡肝癌左外葉切除手術(shù)：建立人工二氧化碳?xì)飧梗瑝毫S持在12 mm hg，沿臍下緣切開一切口，長約1 cm，置入腹腔鏡，對腹腔進(jìn)行探查，對病灶及周圍情況進(jìn)行探查，將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶切開，離斷小網(wǎng)膜至靜脈韌帶根部，之后離斷肝實質(zhì)與小管道，粗大管道需要夾閉后再予以離斷。切除后創(chuàng)面予以電凝止血，膽漏處縫扎后，以生物蛋白膠封閉肝臟創(chuàng)面，對腹腔進(jìn)行沖洗，將腹腔鏡退出，留置腹腔引流管，對腹壁創(chuàng)口進(jìn)行縫合。開腹肝癌左外葉切除手術(shù)取右上腹倒l型切口，按常規(guī)步驟實施手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包

6、括術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時間、住院時間及首次進(jìn)食時間。于術(shù)前1d、術(shù)后5d采集外周靜脈血檢測淋巴細(xì)胞亞群，包括cd3、cd4/cd8、nk，以流式細(xì)胞儀法檢測，并采用酶聯(lián)免疫法檢測c反應(yīng)蛋白（crp）、腫瘤壞死因子（tnf）-、白細(xì)胞介素（il）-8、il-1。并對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用spss 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比觀察組首次進(jìn)食時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間及住院時間均顯著短

7、于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表1。2.2 兩組淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果對比術(shù)后5 d時，兩組各淋巴細(xì)胞亞群水平均降低，但觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表2。2.3 兩組炎性因子對比術(shù)后5 d時，兩組各項炎性因子均升高，而觀察組顯著低于對照組（p<0.05），見表3。2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），見表4。3 討論目前肝臟腫瘤多以肝左外葉切除術(shù)治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小，能減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者機(jī)體的康復(fù)，且安全性較高，其相比于開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。雖然腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點，但作

8、為一種手術(shù)操作，勢必會因手術(shù)的刺激而使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的自身免疫功能，增加患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險1-2。人體免疫功能實現(xiàn)主要依賴于淋巴細(xì)胞，t淋巴細(xì)胞分為多個亞群，其中cd3可結(jié)合t細(xì)胞抗原受體，活化t細(xì)胞，nk細(xì)胞參與機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，cd8和cd4細(xì)胞參與機(jī)體免疫反應(yīng)3-5。本次研究中結(jié)果表明，觀察組首次進(jìn)食時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間及住院時間均顯著短于對照組（p<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)能減輕患者疼痛，縮短術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間，患者機(jī)體恢復(fù)快；同時觀察組術(shù)后各項淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果均優(yōu)于對照組（p<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)對機(jī)

9、體免疫功能影響較小，原因在于腹腔鏡手術(shù)切口較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，對免疫系統(tǒng)的干擾??；而開腹手術(shù)患者機(jī)體所受創(chuàng)傷大，明顯影響機(jī)體免疫功能。il-8主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，可趨化巨噬細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等達(dá)到炎癥部位，并誘導(dǎo)其發(fā)生變形和溶酶體釋放反應(yīng)，從而損害組織與細(xì)胞6-8。tnf-主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，為炎癥反應(yīng)的啟動者，其作用于多種細(xì)胞，可激發(fā)細(xì)胞因子發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，激活炎性細(xì)胞，誘導(dǎo)氧自由基產(chǎn)生，調(diào)節(jié)黏附分子，促使細(xì)胞凋亡等。il-主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其參與細(xì)胞免疫激活，能誘導(dǎo)il-8產(chǎn)生。c反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體損傷及炎癥的一種急性反應(yīng)蛋白，可客觀評估組織

10、損傷程度9-10。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d時，兩組il-8、il-、crp及tnf-均較術(shù)前有所升高，而觀察組顯著低于對照組，提示相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的免疫激活作用相對較弱，機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)較小，更有利于術(shù)后康復(fù)。需要注意的是腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，術(shù)中有效控制出血是成功的關(guān)鍵，總結(jié)經(jīng)驗為：術(shù)中在超聲引導(dǎo)下，對肝內(nèi)脈管和膽道位置進(jìn)行初步判斷，然后緊貼鐮狀韌帶左側(cè)，將肝實質(zhì)由淺入深切開，3 mm以下的小血管使用超聲刀一次剪切開，對于3 mm及以上的、段脈管，應(yīng)將其分離出來，之后夾閉后離斷11-12。肝左靜脈一般位于下腔靜脈與鐮狀韌帶延長的交界處，可將肝左外葉向左前下方適度牽引，以使

11、肝作靜脈暴露，之后予以離斷。在進(jìn)行離斷或夾閉的操作中應(yīng)以重要管道完全嵌入為準(zhǔn)，這樣可避免術(shù)中大量出血，術(shù)野清晰。觀察組患者手術(shù)中按以上操作，均未見大量出血的病例。綜上所述，腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，對免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快，具有臨床推廣價值。參考文獻(xiàn)1易永祥，王建，王翔，等.腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者臨床康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響j.中國老年學(xué)雜志，2015，35（23）：6844-6846.2葉金陽.開腹肝癌左外葉切除與腹腔鏡術(shù)患者康復(fù)與機(jī)體免疫功能分析j.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（3）：21-22.3王文斌，閆長青，呂海濤，等.腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)臨床分析

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