建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表版本

1、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）：填表日期年 月 日建設(shè)單位法定代表/ 主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗(yàn)收完成日期類(lèi)另U新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)單位類(lèi)別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲(chǔ) 罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆 場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱

2、建筑保溫材料類(lèi)別 A Bi B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別防火分區(qū)安全疏散總平面布局室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)消防電梯消防水源室內(nèi)消火栓系統(tǒng)防爆消防電源自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)火火器裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說(shuō)明的情況:說(shuō)明1. 此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章， 沒(méi)有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。 填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單

3、位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)， 不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印， 字跡清楚， 文面 整潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法 定代表人 / 主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫(xiě)。 未確定監(jiān)理單位的， 不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“” 內(nèi)畫(huà)"。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。5. 申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量

4、合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、 裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件； （ 6）建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； （7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝 訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明 日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。6. 通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)備案的， 應(yīng)按要求提交全部電子申報(bào)材料。 請(qǐng)注意領(lǐng)取備案文書(shū)。

5、樣表范本建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）：*填表日期2013年*月*日建設(shè)單位太原市xx住房建設(shè)與管理辦公室法定代表A/ 主要負(fù)責(zé)人李XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程名稱XX小區(qū)X號(hào)樓聯(lián)系人吳XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程地址太原市XX區(qū)XX路竣工驗(yàn)收完成日期2013年*月*日類(lèi)另U"新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)住宅建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)140000WSJ12000XXXX單位類(lèi)別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位XX工程設(shè)計(jì)研究院甲級(jí)王XX李XX139351XXXXX施工單位XX安裝工程有

6、限公司一級(jí)王XX李XX139351XXXXX監(jiān)理單位XX監(jiān)理咨詢有限公司甲級(jí)張XX李XX139351XXXXX單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1#樓鋼混-級(jí)：16148736.8511342450.儲(chǔ) 罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆 場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱"建鞏保溫材料類(lèi)別a/ A B1 B2保溫層數(shù)16使用性質(zhì)住宅原有用途住宅裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使

7、用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況"建筑類(lèi)別符合要求/防火分區(qū)符合要求/安全疏散符合要求“總平面布局符合要求/室外消火栓系統(tǒng)符合要求/防煙分區(qū)符合要求"平面布置符合要求/火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)符合要求/消防電梯r符合要求1"消防水源符合要求/室內(nèi)消火栓系統(tǒng)符合要求防爆"消防電源符合要求/自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)符合要求/滅火器符合要求裝修防火其他滅火設(shè)施其他："建筑保溫符合要求/防煙排煙系統(tǒng)符合要求需要說(shuō)明的情況：本工程位于xx區(qū)xx路，建筑面積：16000平方米，本次申報(bào) 1#樓。說(shuō)明1. 此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章， 沒(méi)有單

8、位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名 填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)， 不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印， 字跡清楚， 文面 整潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法 定代表人 /主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫(xiě)。 未確定監(jiān)理單位的， 不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“” 內(nèi)畫(huà)"。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。授權(quán)委托書(shū)（參考模板）委托人：，地址（詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)）：法定代表人： ，性別： ，身份證號(hào):受托