最新XXXX醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案資料

1、精品文檔XX醫(yī)院關于二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的實施方案（二稿）為進一步推進我院二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，按照上 級衛(wèi)生行政部門的要求， 根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準 （ 2012 年版）實施細則內(nèi)容，結合醫(yī)院實際情況，經(jīng)院務會討論 通過，制定本實施方案。一工作目標 進一步加強醫(yī)院自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量， 保證醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務， 更好地履行社會職責和義務， 提高整體服務水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務 需求，并順利通過上級衛(wèi)生行政部門組織的等級評審，達到 二級甲等綜合醫(yī)院標準。二組織保障（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會：主 任： XXX 院長副主任： XXX 副院長

2、XXX 副院長委 員：職責：全面負責二級甲等醫(yī)院評審工作的領導、組織及 督查工作。（二）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小 組：1. 成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室（簡稱“二甲 辦”），辦公室主任為 XXX 副院長，副主任為 ， 為 等。工作職責如下：1）“二甲辦”職責為：根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準 進行資料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床 科室及藥學、醫(yī)技科室分工協(xié)作完成；負責各科室資料的收 集、匯總、反饋及整理工作；負責安排專家指導和授課；負 責向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較 重大的事項、進展情況；負責匯集資料形成初查報告；根據(jù) 有關規(guī)定決定獎懲事項

3、等。2）“二甲辦”日常工作由各職能工作組組織安排，按照 制定的計劃和任務目標開展各項工作。3）“二甲辦”每周定期或擇期進行集體辦公，由主任負 責召集。工作內(nèi)容包括各職能科室負責人報告工作進展、提 交需要協(xié)調處理的問題；主持協(xié)調處理院科和職能科室與各 科室之間存在的問題、并安排工作任務；討論決定向二級甲 等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項 等。4）“二甲辦”每月（第一周）組織人員對各科室“二甲 資料準備和落實情況進行監(jiān)督檢查，檢查結果及時反饋，并 提出整改意見。5）負責其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關的事項。2. 按照目前醫(yī)院領導的分工成立四個職能工作組：成員負責1）督查組：組

4、長為 xxx副組長為xxx成員為。二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。2) 秘書組：組長為 XXX副組長為 XXX成員為XXXX 臨床和功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高 的人員。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作中的資料組織編 寫、收集、 整理， 各科室挑選來的人員還是各科與 “二甲辦” 的資料往來信息員。3) 行政管理工作組：組長為XXX副院長，副組長為XXX 成員為各職能科室工作人員， 負責辦公室、 人力資源、 財務、 后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工 作，并負責辦公用品保障；4) 醫(yī)療業(yè)務管理工作組：組長為XXX副院長，畐U組長 為XXX成員為XXX負責醫(yī)療、護理

5、、藥學和醫(yī)技科室的 二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。下設若干職能工作小組：(1) 醫(yī)療工作小組：組長為 xxx副組長為xxx成員 為XXX XXX、XXXX中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負責 醫(yī)療方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(2) 護理工作小組：組長為 XXX副組長為XXX成員 為各科護士長，負責護理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評 審的各項工作；(3) 藥學工作小組：組長為 XXX副組長為XXX成員 為藥劑科工作任務人員，負責藥學方面的二級甲等綜合醫(yī)院 評審的各項工作；(4) 醫(yī)技工作小組：組長為 XXX副組長為XXX成員 為醫(yī)技各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、 B 超、心 電圖

6、等醫(yī)技方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（5）信息、病案工作小組：組長為XXX副組長為XXX 成員為信息、病案科工作人員。負責信息、病案方面的二級 甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；3. 各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室 副主任和護士長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫(yī) 院評審的各項工作。三工作方案（一）啟動和動員：分別召開院務會、科主任護士長例 會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院 職工大會進行思想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為 中心的工作思想，全院上下團結一致，齊心協(xié)力做好二級甲 等綜合醫(yī)院評審的各項準備工作。（二）制定計劃并監(jiān)督實施：各職能工作組和科

7、室工作 小組制定出詳細的工作計劃和目標報“二甲辦” ，并保證落 實；另外，每周（周一）要向“二甲辦”報告工作進度和計 劃?！岸邹k”負責對工作計劃進行審核，并督查落實情況。（三）培訓指導： “二甲辦”定期邀請省市專家進行培訓 和指導，重點解決有難度和核心條款方面的內(nèi)容，并對醫(yī)院 “二甲”工作進行評價指導。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的 材料及時組織科室人員學習，認真做好落實工作，必要時可 邀請相關職能科室負責人進行指導。（四）工作制度：1. 建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每 天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進行 “二甲”資料準備、完善和落實。還要進行必要的加班。2. 全

8、體成員必須嚴格遵守工作制度和工作紀律， 不得遲 到、早退、無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按醫(yī)院管理相 關規(guī)定進行處理。（五）限時強化訓練式運行管理：對各項補充和完善的 制度進行限時強化訓練式運行管理，根據(jù)運行情況查找問 題，逐步完善，持續(xù)改進，力求實效。（六）制定獎罰制度：根據(jù)需要制定相應的獎罰制度， 適當加重處罰力度，保證實施。1. 獎勵（在順利通過“二甲”評審的前提下） ：1）評選優(yōu)秀科室，給予獎勵人民幣元（條件：科室工作認真，資料準備充分，在評選過程中無差錯，被專家表 揚，經(jīng)醫(yī)院評選確定） 。2）評選優(yōu)秀個人，給予獎勵人民幣元（條件：個人工作業(yè)績突出，為評審工作作出突出貢獻，被專家表揚，

9、經(jīng) 醫(yī)院評選確定） 。2. 處罰：1）對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現(xiàn)較差和 存在問題的科室或個人給予相應的處罰；2）處罰決定由“二甲辦”做出，院領導批準后通知財務 科執(zhí)行；3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進度緩 慢、在評審或專家督導時發(fā)現(xiàn)較重大的缺陷及其他影響醫(yī)院 “二甲”評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認后，給予扣罰科室 元，并扣罰科室主任、副主任及護士長 元，情節(jié)嚴重時 予以免職、開除處分；個人在評審或專家督導時出現(xiàn)明顯錯 誤或失誤、態(tài)度較差及其他影響 “二甲”評審的問題，經(jīng) “二甲辦”確認后，扣罰 元。四實施步驟（一）宣傳動員、啟動階段（ 2014 年月）1. 召開全院動

10、員大會，公布實施方案、扎扎實實地做好 動員工作。2. “二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認真按 照二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012 年版）實施細則逐條比 對、找出差距、 查漏補缺， 制定工作計劃， 并上交 “二甲辦”3必要時邀請專家進行培訓和指導，參觀學習其他縣 區(qū)醫(yī)院的成熟經(jīng)驗。（二）組織實施階段（ 2014 年 月至 2014 年 月）1. 各職能工作組和科室工作小組要按照標準要求，結 合醫(yī)院的具體情況，補充和完善資料，每周有工作重點，每 月有檢查考核結果， 加大管理考核力度。 按照科室職能職責， 落實好各項工作。2 各科室要加強工作落實。各科室、各部門按照醫(yī)院 的安排，認真落實“二甲

11、辦”下發(fā)的文件和制度，科室工作 小組認真做好與醫(yī)院“二甲辦”的協(xié)調聯(lián)系工作。3. “二甲辦”要按照評審標準細則和工作計劃，定期 組織全面督查。4. 必要時邀請專家進行培訓和指導。（三）自查自糾階段（ 2014 年 月至 2014 年月） 1自查準備。各科室對實施的各項制度進行自查，對 照評審標準，查缺補漏，進一步健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī) 范，通過努力多得分值，要做到不丟分，分分必爭。2整改提高。“二甲辦”組織進行達標自查，找出存在 的不足和缺陷，并及時制定措施進行整改，重點是有難度和 核心條款方面的內(nèi)容，在本階段要逐一落實。3督查改進。邀請上級專家來我院督查、評價和指導， 促進各項評審準備工作的進一步規(guī)范和完善， “二甲辦”根 據(jù)專家組檢查結果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫(yī)院評 審工作委員會，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際 情況，重點整改。4持續(xù)改進。建立長效持續(xù)性改進的機制，加強制度落 實監(jiān)管，由專門的部門和人員負責各項工作的持續(xù)改進。（四）迎評階段（ 2014 年 月）1“二甲辦”匯總全院資料，按照要求和程序向上級衛(wèi) 生行政部門申請評審。2“二甲辦”安排部署各項迎評工作。五工作要求1. 各科室要高度重視二級甲等醫(yī)院評審工作，樹立正確 的工作態(tài)度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的 基礎，創(chuàng)造良好的條件。2. 各科室必須