氣管切開護理的研究進展

1、氣管切開護理的研究進展study progress on nursing care of patient s underwent tracheo stony 摘要：綜述了氣道濕化、吸痰方法、胸部物理療法、預(yù)防并發(fā)癥、氣 管套管的管理以及營養(yǎng)、痿口、脫管的護理。關(guān)鍵詞:氣管切開;氣道濕化;吸痰;物理療法abstractit summarized airway humidification , sputum aspiration ,chest physio2 thetapy complication prevention management of t racheal cannula , and

2、nut rition ,orificium fistulae ,and tube fallig off nursing care of patient s underwent t racheoto2my.key words traneotomy ;airway humidification ;sputum aspiration ;physiorherapy氣管切開術(shù)是通過外科方法形成一個長期或暫時的呼吸孔道,- 般在甲狀軟骨下第2和第3或第3和第4環(huán)狀軟骨之間作橫切口，插入氣 管導(dǎo)管以形成人工氣道叭建立人工氣道是搶救危重病人的上要方法 z。早期氣管切開可以降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人與氣

3、 管及支氣管相關(guān)的并發(fā)癥図?，F(xiàn)就氣管切開護理進展綜述如下。1氣道濕化氣管切開術(shù)后，呼吸道粘膜失去對吸入氣體的濕化、過濾、清潔作 用，氣體直接進入下呼吸道可損傷氣道粘膜上皮細胞,粘膜粘液分泌 和纖毛活動受影響，影響咳嗽功能;呼吸系統(tǒng)的防御機制遭破壞，氣道 自凈能力降低或消失，分泌物易變粘稠而形成痰栓阻塞氣道,影響通 氣功能;肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞;肺順應(yīng)性下降，可引起或加重炎 癥、缺氧，易誘發(fā)支氣管痙攣;還易致細菌侵入發(fā)生墜積性肺炎等肺部 感染疾患。因此氣管切開后必須保持氣道充分濕化濕潤，維持分泌物 的適當(dāng)粘度，才能維持氣道粘液2纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機 能,防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1.1

4、濕化方法：1.1.1間斷推注濕化法 氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入 氣體濕度,并每隔l-2h用無菌注射器在病人吸氣時向氣管套管內(nèi)滴入 祛痰劑或抗生素，應(yīng)根據(jù)病人具體情況酌情掌握間隔時間及滴入量， 一般1次/2h,加1/次。1. 1. 2輸液管持續(xù)滴注法和泵注持續(xù)濕化法將輸血器除去針頭后的硅膠管插入氣管套管內(nèi)6-8cm,用微量泵持續(xù)恒速滴入氣道4, 8-10 ml/ho因氣管切開病人每日由呼吸道失水約200ml,所以濕化 量以200-220ml為宜。持續(xù)氣道濕化:減輕了病人對氣道濕化的恐懼 感;持續(xù)氣道濕化每滴液量極少,且是沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道， 對氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，

5、病人無不適感，同吋能有效 補充因氣管切開術(shù)引起的氣道持續(xù)性水分丟失叫使人工氣道保 持了良好的濕化狀態(tài);使病人的痰液稀釋，有利于氣道分泌物引流； 減少了吸痰次數(shù)及反復(fù)吸痰所造成的氣道黏膜損傷;減少了肺部 感染的發(fā)生;大大減少了護理工作程序，同時也減少了交叉感染的 機會。1. 1. 3霧化式濕化法超聲霧化是利用超聲聲能為動力，將濕化液 撞擊成直徑0. 5-1. oum的霧滴，有較高的穿透性，隨病人的呼吸進入 終末支氣管及肺泡，從而達到濕化和藥物治療的口的，但較長時間的 霧化可致病人血氧分壓下降。我們采用小霧量、短吋間、間歇霧化法, 每2-4小時霧化lomin,效果較為滿意。如需呼吸機輔助通氣的患者

6、， 呼吸機的濕化器內(nèi)必須加入規(guī)定量的蒸憾水，并定時檢查添加，通常 使吸入氣體維持在32-35°cz間。1.1.4人工鼻 人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(hme),是一個輕巧而 柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過 濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來， 以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶 入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時，它對細菌有一定的 過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性屈。人工鼻作為被動型濕 熱交換器，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制,具有適度濕化、有效加溫和 濾過功能，從而維持了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)

7、的正常生理功能,保持了 呼吸道內(nèi)恒定的溫度和濕度，廣泛適用于建立人工氣道的病人。根據(jù) 美國呼吸護理協(xié)會加溫、加濕的判斷標(biāo)準(zhǔn)，適宜的加溫溫度為(33± 2) °c,適宜的加濕絕對濕度為29-32mg/lo應(yīng)用人工鼻叮使氣道內(nèi)溫度 基本保持在29-32°c、絕對濕度保持在29-32mg/l的較高范圍，經(jīng)臨 床觀察，人工鼻濕化方法由于對吸入氣體加濕均勻，并有過濾和加溫 作用，對呼吸道無刺激，能有效減少痰痂形成、濕化過度、高氣道反應(yīng) 等并發(fā)癥，明顯減少痰液分泌量和吸痰次數(shù)，降低了患者刺激性咳嗽、 氣道出血和血氧飽和度下降的概率，減輕了患者的痛苦和護理工作量。1. 1. 5

8、氣道沖洗氣道沖洗的時機是在病人呼氣末吸氣初時沿導(dǎo) 管管壁快速一次性注入沖洗液10-20 ml,使病人將藥液吸入終末支氣 管及肺泡內(nèi)，從而加強其稀釋痰液、濕化氣道的作用，使?jié)窕Ч麧M意, 同時結(jié)合負壓吸引，促進氣道內(nèi)痰液排岀。沖洗可反復(fù)進行，但劑量不 宜過大，每次沖洗需幫助患者將痰液排出，以免引起窒息。在氣道沖 洗、吸痰前后及操作過程中應(yīng)注意血氧飽和度的變化，維持血氧飽和 度90%,防止干稠分泌物濕化后膨脹，進一步加重氣道阻塞。氣道沖洗 法與氣道內(nèi)滴液相比,具有以下優(yōu)點:一次性注入氣道內(nèi)液體量大，濕 化充分，使病人將藥液吸入終末支氣管及肺泡內(nèi)，充分稀釋黏稠的痰 液，刺激咳嗽，使病人易于咳出或便于

9、護理人員吸出黏稠痰，減少痰痂 形成率和肺部感染率，值得臨床推廣應(yīng)同。1. 1. 6 其他呼吸道相對濕度95%-100%,是黏膜纖毛止?；顒拥谋匾?條件，為此，有氣管切開的患者應(yīng)增加病房濕度，使用空氣濕化器，并 通過經(jīng)常拖地、地面灑水等方法,保持病房相對濕度在60%-70%。1.2濕化液的選擇最常用的氣道濕化液是用生理鹽水加糜蛋白酶加慶大霉素或病 員敏感的抗生素，有的還會加上地塞米松,但有人主張用0. 45%的鹽水 或蒸憎水代替生理鹽水，霧化液用045%鹽水加5%碳酸氫鈉加糜蛋白 酶加慶大霉素作用更強，效果更好3。徐梅英3通過臨床研究認為， 有干痂或血痂時用2. 5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好

10、，濕化液為牛 理鹽水100ml加沐舒坦30mg加慶大霉素160000u,通過臨床觀察，能達到滿意效果。1.3加溫氣道濕化有研究表明,采用加溫氣道濕化法，濕化液溫度與體溫接近，對下 呼吸道黏膜刺激小，不易出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫，滴藥時咳嗽減輕，肺部 感染率下降曲。2吸痰由于人工氣道的建立，會厭失去作用，咳嗽反射減弱，病人大多不能口己排痰，極易造成分泌物潴留而堵塞氣道，加重呼吸困難。2.1吸痰指證 呼吸音減弱，呼吸困難,從氣管導(dǎo)管口可以看到分泌 物，有痰鳴音或呼吸哮鳴音,病人氧分壓或血氧飽和度突然降低，致使 用呼吸機的病人出現(xiàn)高壓報警。2. 2負壓選擇 壓力過高易損傷氣管內(nèi)舉,壓力過低使吸痰不凈，負壓

11、應(yīng)保持 在10. 7kpa-20. 0kpa,3 o2. 3刺激咳痰 如病人咳嗽反射好，可適當(dāng)刺激病人,使其自行將深 部的痰由氣管套管口噴出，然后在氣管切開口內(nèi)吸凈殘留痰液，從而 避免了深部吸痰|。2.4及時吸痰 即按需吸痰。吸痰是機械通氣病人的主要護理措施 之一，吸痰過于頻繁可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加匝低氧血癥和 急性左心衰渴。3胸部物理療法3.1體位引流引流肺病灶的部位，根據(jù)胸部x線檢查，必要時結(jié)合支氣管造影，肺ct確定。體位引流每天2次或3次，總治療時間30min-45 mino因為夜間黏液纖毛的輪廓清晰度減弱，氣道分泌物易在睡眠時潴 留,故在早晨清醒后應(yīng)用體位引流效果最好。有支氣管

12、痙攣的病人， 在體位引流前可先吸入支氣管舒張劑。氣管切開當(dāng)日不宜多變換體位 以防套管脫出。3. 2胸部叩拍、振動和搖動 一般認為叩拍最好沿著支氣管的大致 走向，從上往下扌門，叩拍時間lmin-5mino振動是雙手掌交叉重疊，在引 流肺區(qū)，間歇施加一定壓力，振動頻率10hz-15hzo搖動是晃動病人身 體,用于松解氣道分泌物，效果不肯定，應(yīng)用少。對任何有肺壞死病變, 尤其是肺大泡病人,應(yīng)禁用叩拍和振動。3.3咳嗽訓(xùn)練咳嗽是清除大氣道過多黏液的有效技術(shù)。咳嗽訓(xùn)練 常用的方法為有效咳嗽反應(yīng)力呼氣技術(shù)。用力呼氣技術(shù)由1次或2次用 力呼氣組成，呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量，接著咳痰或進行 有效地咳嗽

13、,然后放松呼吸一段時間再重新開始，呼氣時病人以雙上 臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣。4預(yù)防并發(fā)癥氣管切開的病人有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸,在注入食物時應(yīng)抬高 床頭,使病人半臥位，把胃內(nèi)滯留物抽空，將套管氣囊放氣減輕對食道 壓迫，再注入食物，可防止食物反流。并應(yīng)定期檢查氣管套管固立松緊 是否適宜，太緊壓迫頸部血管，太松套管易脫出，以放入1手指為宜。 應(yīng)特別注意防止脫管或管道阻塞，常規(guī)更換氣管導(dǎo)管，可以防止肉芽 組織的形成。造成套管堵塞的常見原因有套管內(nèi)分泌物干結(jié)、套管彎度太大或病人體位改變冏。高效的管道護理并輔以氣道濕化與吸引, 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。5氣管套管的管理5.1氣管外套管的固定

14、氣管外套管固定要牢固，系帶松緊度適宜，以容一指為宜，太緊可壓迫頸部血管造成局部皮膚損傷，太松容易使 氣管套管在患者咳嗽、翻身時脫出，引起呼吸困難，甚至有窒息的危 險。術(shù)后第2天要調(diào)節(jié)外套管固定帶的松緊，出現(xiàn)系帶過松氣管套管脫 出時，應(yīng)沉著、冷靜，立即通知醫(yī)生給予處理，用彎止血鉗或擴張器將 切口撐開，重新安放好氣管套管。5.2氣管內(nèi)套管的消毒氣管內(nèi)套管的消毒是預(yù)防局部感染和肺部 并發(fā)癥的關(guān)鍵。每隔4 h消毒1次，常用煮沸法消毒，如遇痰痂阻塞可隨 時消毒處理，以保持內(nèi)套管通暢。內(nèi)套管每次取出時間不超過30 min,以免痰痂將外套管阻塞。取內(nèi)套管時，左手一定要按住外套管的 托板，防止刺激呼吸道，安放

15、內(nèi)套管前將痰液吸凈，并仔細檢查內(nèi)套管 管壁是否光滑，禁止使用邊緣銳利的內(nèi)套管，以防咳嗽及活動時造成 出血。5. 3氣囊 氣管外套管與組織間的氣囊，應(yīng)每隔4-6h放氣1次，每次 5-10min,注氣5ml左右。放氣前應(yīng)先吸凈氣囊上方、氣管及咽喉腔的 分泌物和血液，以免誤吸入肺或造成窒息。6營養(yǎng)為減少病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，應(yīng)盡早進行鼻飼。氣管切開病人由于 吞咽困難，極易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)取得語言治療師和營養(yǎng)師的幫助,確保病人得到充足的營養(yǎng)呦。注意脫水容易導(dǎo)致支氣管分 泌物黏稠，每天耍維持正常的液體攝入。7切口護理氣管切口周圍每次先用絡(luò)合碘棉球消毒1遍，再用75%的酒精消毒 1遍，待干后將無

16、菌紗布塊中間剪成y型，墊于外套管下,氣管切口局部 應(yīng)保持清潔、干燥,根據(jù)分泌物多少及敷料的清潔程度決定換藥的次 數(shù)，一般每天12次，被分泌物浸濕的紗布應(yīng)隨時更換，每次換藥時需 觀察切口皮膚有無紅腫、糜爛等感染跡象。換藥時注意固定好氣管套 管，防止脫落。8脫管的護理準(zhǔn)確掌握堵管與拔管的時機?；颊吆粑椒€(wěn)，缺氧糾正,咳嗽、吞 咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，即可試行堵管。先堵內(nèi)套管的1/2, 觀察24小時，無呼吸困難再全堵，觀察24-48小時,呼吸平穩(wěn)即可拔管。 拔管后，切口不縫合，將氣管對位，切口覆蓋數(shù)層凡士林紗布，夕卜加1-2 層無菌紗布，再用蝶型膠布固定，不可將紗布塞入氣管切口內(nèi)，以免紗 布被

17、誤吸入呼吸道造成嚴(yán)重后果。觀察切口有無漏氣及分泌物溢出, 2-3天后再次換藥，切口一般3-5天愈合如。參考文獻:1 李颼成人氣管切開的護理j國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊，2003,22(7) :3232 laws chapmen cguidelines for the care of patients with tracheosto2my tubesj st gorge? s healthcare nhstrust, 2000, 13(3) : 1-4.3 高樹霞，宋艷潔,高樹艷氣管切開后氣道濕化方法的研究j.齊 魯護理雜志,2005, 11 (1) :44 胡艷寧，王秀葵氣道內(nèi)持續(xù)微量注射泵推注濕化

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