超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用

1、超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)中的應(yīng)用摘要】椎管內(nèi)麻醉技術(shù)是臨床麻醉工作中常用的麻醉方法，也是椎管內(nèi)麻醉是住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化必須掌握的操作技能之一。由于椎管內(nèi)麻醉技術(shù)一直在盲視下進(jìn)行操作，是麻醉教學(xué)工作中的重點和難點。近年來超聲成像逐步顯示出其具有輔助硬膜外間隙定位的能力。結(jié)合實際臨床工作，我們介紹超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)中的應(yīng)用。同時，總結(jié)了此法在教學(xué)中的優(yōu)勢，提高了規(guī)培醫(yī)師椎管內(nèi)麻醉的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】超聲;椎管內(nèi)麻醉;住院醫(yī)師;標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn);教學(xué)中圖分類號：R614文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-2457202128-0226-002DOI：10.1

2、9694/j ki.issn2095-2457.2021.28.103【Abstract】Spinalanesthesiaisacommonanesthesiamethodinclinicalanesthesiawork，anditisalsooneoftheoperationalskillsthatresidentsmustmasterinstandardization.Becausespinalanesthesiatechnologyhasbeenoperatedblindly，itisthefocusanddifficultyofanesthesiateaching.Inrecentye

3、ars，ultrasoundimaginghasgraduallydemonstrateditsabilitytoassistinthelocationofepiduralspace.Combinedwiththeactualclinicalwork，weintroducetheapplicationofultrasoundlocalizationinthestandardizedteachingofresidentanesthesiologistsinspinalanesthesia.Atthesametime，theadvantagesofthismethodinteachingaresu

4、mmarized，whichimprovesthesuccessrateofspinalanesthesiaandreducestheoccurrenceofcomplications.【Keywords】Ultrasound;Spinalanesthesia;Residents;Standardizedtraining;Teaching椎管內(nèi)麻醉技術(shù)是臨床麻醉工作中一項根本的操作技術(shù)，傳統(tǒng)操作是觸摸盲穿法，操作者根據(jù)手感及臨床經(jīng)驗定位患者脊柱椎間隙，然后進(jìn)行穿刺，并通過間接的證據(jù)或者主觀的感覺來判斷椎管內(nèi)穿刺或置管是否到位，對麻醉科的規(guī)培醫(yī)師而言非常難掌握。隨著超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用，通過超聲探

5、頭可準(zhǔn)確定位椎間隙并觀察到硬膜外間隙到皮膚的距離【1】，大提高了椎管內(nèi)麻醉的成功率【2】。1超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)的步驟1.1講解椎管的解剖結(jié)構(gòu)人體各椎骨通過韌帶、筋膜、肌肉包繞連結(jié)形成椎管結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)含有脊髓、脊髓包膜、腦脊液、脂肪、血管、神經(jīng)、淋巴管等。椎管內(nèi)麻醉操作時，正中入路穿刺路線要經(jīng)過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿破黃韌帶后進(jìn)入硬膜外腔，此時假設(shè)繼續(xù)進(jìn)針，穿破硬脊膜進(jìn)入硬膜下腔，繼續(xù)進(jìn)針穿破蛛網(wǎng)膜即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。1.2講解超聲定位椎管內(nèi)麻醉的準(zhǔn)備事項準(zhǔn)備好穿刺需要的椎管內(nèi)穿刺包及2%利多卡因注射液、生理鹽水，消毒用碘伏液。檢查超聲儀

6、器探頭正常，準(zhǔn)備無菌保護(hù)套、醫(yī)用超聲耦合劑凝膠。所有患者要排除椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，簽署知情同意書。1.3講解超聲引導(dǎo)技術(shù)，區(qū)分超聲圖像內(nèi)各個結(jié)構(gòu)使用SonositeEdge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭美國Sonosite公司。此探頭能夠完全顯示從皮膚至椎管內(nèi)各層的解剖結(jié)構(gòu)，讓規(guī)培醫(yī)師區(qū)分各結(jié)構(gòu)在成像時不同的超聲回聲強度。講解在超聲下所有層次結(jié)構(gòu)的圖像有所區(qū)別：超聲波不能穿過骨質(zhì)，因此超聲圖像上骨質(zhì)呈現(xiàn)高亮影且前方無回聲;超聲圖像上韌帶也是高亮影，但是不能完全阻擋超聲波的傳遞，因此深部的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)低回聲影;某些患者的硬脊膜能顯影，但并不是所有患者的硬脊膜都能在超聲圖像上觀察到。脊髓和腦脊

7、液不能很好的反射超聲波，因此可以通過其在圖像上的缺失無回聲來判斷其位置;軟組織和肌肉這些結(jié)構(gòu)在超聲圖像也能夠從脊柱的背部區(qū)分。1.4觀看學(xué)習(xí)超聲定位椎管內(nèi)麻醉的過程患者入室后，常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，面罩吸氧，擺好穿刺體位。首先，根據(jù)傳統(tǒng)盲探定位的訪視，定位穿刺點，然后根據(jù)12肋的位置判斷出T12棘突的位置。放置探頭平行與脊柱長軸，即為脊柱正中矢狀面，此超聲圖像上觀察到棘突的成像，在脊柱的長軸上來回滑動標(biāo)注各個棘突，從而確定穿刺間隙的位置。然后調(diào)整探頭在到脊柱長軸旁開1-2cm，即為旁正中長軸掃描，觀察椎體關(guān)節(jié)突形成的“鋸齒狀連續(xù)骨影結(jié)構(gòu)。然后將超聲探頭向中線內(nèi)側(cè)成角，進(jìn)行旁正中長軸斜掃描

8、，超聲束落到椎板上形成一個如虛線的骨影。在相鄰骨影的深部可見另一水平的高回聲線，是超聲束通過椎體間隙，穿過黃韌帶、硬脊膜、脊髓投射到椎體后面形成的，這局部反射回聲被稱為前復(fù)合體。此時，提醒規(guī)培醫(yī)師注意，前復(fù)合體并非麻醉穿刺時的穿刺目標(biāo)，只是一個重要的圖像識別標(biāo)識。調(diào)整探頭垂直脊柱長軸，利用棘突間正中短軸進(jìn)行掃描，使超聲束通過棘突間隙和椎板間隙進(jìn)人椎管，可將探頭向頭端或者尾端稍作傾斜，以獲得理想的橫向水平間隙位的超聲圖像，得到一個較為清晰的“蝙蝠癥圖像。如果在關(guān)節(jié)突或者橫突水平之間有一條虛擬的線，那么這個線的位置大約就是黃韌帶的位置，應(yīng)用超聲儀器上的標(biāo)尺就能夠測量其距離皮膚的深度，從而估算穿刺針

9、的進(jìn)針深度。超聲探頭的在長軸與短軸的掃描可以在探頭中心做平行探頭標(biāo)記線，這兩條線交點即為穿刺點。做好標(biāo)記點之后，根據(jù)超聲圖像測量所得到的深度，進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪單、穿刺。超聲定位過程時此教學(xué)的重點，之后的穿刺過程中帶教老師要詳細(xì)講解穿刺步驟，詳細(xì)解答問題。1.5超聲定位的椎管麻醉的操作練習(xí)在觀看3-5此教學(xué)操作之后，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行操作練習(xí)，帶教老師在旁指導(dǎo)。操作過程中帶教老師不可離開，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原那么，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行操作，在定位的過程中，探頭角度調(diào)整，及其超聲圖像中的結(jié)構(gòu)識別時重點教學(xué)內(nèi)容。2超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)中的優(yōu)點2.1減輕規(guī)培醫(yī)師的心理壓力對于剛開始接觸椎管內(nèi)麻醉的

10、規(guī)培醫(yī)師，他們其對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)和整個穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)掌握不充分，在椎管內(nèi)穿刺過程中可能會存在過多顧慮，影響椎管內(nèi)穿刺的順利進(jìn)行。在實施麻醉前，通過超聲定位穿刺點了解每一層結(jié)構(gòu)的超聲圖像，提前測量皮膚至硬膜外腔的距離，指導(dǎo)初學(xué)者注意進(jìn)針深度，防止穿破后硬脊膜，也防止穿刺失敗時反復(fù)屢次穿刺給初學(xué)者帶來心理壓力【3】。2.2提高了麻醉教學(xué)的效率超聲顯像技術(shù)在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用的優(yōu)勢之一是直觀顯示椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)【4】，在教學(xué)過程中，師生之間互動更為快速便捷，規(guī)培醫(yī)師可以實時進(jìn)行提問學(xué)習(xí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，能更加快速的掌握椎管內(nèi)麻醉的穿刺要領(lǐng)。而且可以協(xié)助我們分析椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗的原因，如何定位和選

11、擇穿刺路線才能提高硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉穿刺成功率，并在后期可以根據(jù)保存的超聲圖象進(jìn)行深化學(xué)習(xí)。同時特別是在一些肥胖患者為預(yù)測椎管內(nèi)穿刺是否存在困難提供依據(jù)【5】，這將有助于臨床醫(yī)師做出更好的臨床決策從而減少患者不必要的損傷?？傊?，超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)中大大地改善了規(guī)培醫(yī)師椎管內(nèi)麻醉的教學(xué)質(zhì)量，為麻醉醫(yī)學(xué)提供新的教學(xué)模式，也充分發(fā)揮學(xué)員的積極性與主動性，減輕了患者的痛苦。規(guī)培醫(yī)師在超聲技術(shù)的幫助下可更快地理解和掌握椎管內(nèi)麻醉這項專業(yè)技術(shù)，為以后的臨床工作奠定堅實的根底?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1】耿姣，李民.超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用J.中國微創(chuàng)外科雜志，2021，158：749-751.

12、【2】鞏紅巖，鄭芳，左智超.可視化技術(shù)結(jié)合病案教學(xué)在早期接觸臨床的麻醉專業(yè)實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用J.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2021，324：381-382.【3】KimS，AdlerDK.UltrasoundassistedlumbarpunctureinpediatricemergencymedicineJ.EmergMed，2021，471：59-64.【4】ChinKJ，PerlasA，ChanV.Theultrasound-assistedparaspinousapproachtolumbarneuraxialblockade：asimplifiedtechniqueinpatientswithdifficultanatomyJ.ActaAnaesthesiolScand，2021，59：668-673.【5