三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則43

1、三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則一、“三基”理論與技能培訓(xùn)考核（一）“三基”理論1、書面集中考試。2、書面考試每周抽考不少于 20 名醫(yī)師，一般安排在周三下午，考試時間 1小 時，具體名單由醫(yī)務(wù)處抽取。3、科室層面自行安排在線考試，醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)題庫開放，要求每月考核至少一次， 建議近月內(nèi)安排兩到三次，信息中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持，科內(nèi)保留試卷，并記錄考 試成績?？己擞媱澯舍t(yī)務(wù)處在 12月和 6月底印發(fā)各科室。（二）技能考核1、崗位培訓(xùn)，擬邀請外院專家與本院專科醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合，每月一次，一般每 次在最后一周周五下午。（1）醫(yī)療急救理論知識（含心電圖）。包括醫(yī)療急救基礎(chǔ)理論和醫(yī)療急救專業(yè) 知識。急診心電圖包括快速

2、型心律失常；異位心律；急性心肌梗死；傳導(dǎo)阻 滯。（2）醫(yī)療急救技能操作。包括成人基礎(chǔ)生命支持、新生兒基礎(chǔ)生命支持、呼吸機的使用操作、成人氣管插管等項目由ICU、急診科、心臟科等負(fù)責(zé)，安排主 治以上大夫主持考試。2、以上機實際操作、口試、書面考核相結(jié)合模式。3、每項目每位年輕醫(yī)師每半年至少輪訓(xùn)一次，培訓(xùn)合格者每年仍需參加一次復(fù) 訓(xùn)。、醫(yī)療質(zhì)量檢查一）檢查計劃1、每周醫(yī)務(wù)處安排二次以上檢查包括單項檢查、多項檢查、普查、抽查、突擊 檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時檢查等多種方式，重點在于督促工作。2、每周科室至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量自查或自評，方式和內(nèi)容由科室確定。3、主治醫(yī)師查房 1次/日，副主任、主任

3、醫(yī)師及科主任查房 1 次/ 周；各科上級 醫(yī)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式對下級醫(yī)師隨時進行醫(yī)療質(zhì)量檢查 和控制。4、各科主任及科室管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作等方 式，每周對全科醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。（二）檢查要求1、每次檢查重點在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題，目的在于分析問題、整改提高。2、檢查指標(biāo)能量化的量化，不能量化的書面表述。3、檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法隨工作開展可以適當(dāng)充實完善。4、對檢查出的問題，科室應(yīng)當(dāng)自行組織限期整改。（三）檢查內(nèi)容（附表見后）1、病歷質(zhì)量（1）完善檢查、注重復(fù)查（ 2）三級醫(yī)師（住院、主治、副高以上）需掌握內(nèi)容檢查（3）診斷與鑒別診斷檢查（4）病程記

4、錄（5）三合理檢查2、科室質(zhì)量控制組織及其活動情況（1）質(zhì)量控制小組是否健全（2）活動計劃及落實情況（3）整改方案及措施3、會診檢查4、各種專項記錄本檢查5、術(shù)前、危重、疑難、死亡病例討論檢查6、交接班情況檢查7、三基三嚴(yán)檢查考核8、終末質(zhì)量控制（1）病歷歸檔時限檢查（2）出院病歷質(zhì)量檢查9、病種質(zhì)量檢查（四）檢查反饋1、各種檢查計劃嚴(yán)格執(zhí)行，責(zé)任到人。2、每次檢查前由組織檢查者制定出檢查具體方案、要求、步驟、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和 檢查表格等，并負(fù)責(zé)組織檢查人員，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，組織實施。3、每次檢查有計劃、有內(nèi)容、有分析、有總結(jié)、有整改，使精細(xì)化管理工作落 到實處，促使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、穩(wěn)步提升。三、

5、人員與技術(shù)準(zhǔn)入由醫(yī)務(wù)處依據(jù)衛(wèi)生主管部門相關(guān)管理與技術(shù)要求進行準(zhǔn)入。（一）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技 術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、 經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。（二）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供 權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項目的 建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技木項目技術(shù)評估， 并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與 技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。（三）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)

6、入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、 新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括 倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫 “新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核和集體評估。（四）科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)處申請，在本 院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)處組織審核和集體評估；新項目 為本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)處向衛(wèi)生廳申報，醫(yī)務(wù)處負(fù) 責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。（五）申請開展第二類技術(shù)及部分三類技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交以下有關(guān)材 料：（具體表格

7、可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站上下載）1、醫(yī)療機構(gòu)基本情況 （ 包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等 ） 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件（由醫(yī)務(wù)處提供）；2、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及 技術(shù)人員情況；3、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；4、擬開展技術(shù)項目的可行性報告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。（六）各類醫(yī)療行為個人資質(zhì)準(zhǔn)入，由各科主任負(fù)責(zé)管理。1、手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入（1）手術(shù)種類 -基本, 較困難,困難手術(shù)（2）術(shù)者分類 -明確年資,已完成例數(shù) ,可以參加那種類別的手術(shù)（3）術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類 -主刀,

8、 一助,二助等2、非手術(shù)科室 : 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入3、醫(yī)技科室 : 簽發(fā)報告資格準(zhǔn)入 , 復(fù)查報告資格準(zhǔn)入四、各類委員會要求（一）在以下情況下須召開委員會工作會議1、審議、制定管理方案、標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。2、每季度召開一次全體委員會會議，評價質(zhì)量，調(diào)查分析缺陷或隱患的原因及 性質(zhì)，并提出改進措施。（二）日常工作由相應(yīng)職能部門具體落實1、開展專題工作的調(diào)研2、專項檢查工作的布置、督導(dǎo)3、工作小結(jié)、分析及運行情況報告4、起草相關(guān)文件5、委員會會議的安排并記錄6、收集主管部門及臨床的相關(guān)信息23 / 41附件 1住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)表1. 住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)包括五個部分 55 項內(nèi)容，每份病歷均需逐

9、項全面檢 查，不得漏項。2. 住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：(1)每份病歷扣分w 15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達 1630分為 中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷。( 2住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了 18 項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任 何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。3. 檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項檢 查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項目序號。4. 各項標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止，不進行倒扣分。附件 2病 歷 具 體 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)【入院記錄】1 、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導(dǎo)致第一診斷。2、現(xiàn)病

10、史描述缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。3、體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。4、專科檢查記錄需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符 合。5、初步診斷書寫注意疾病名稱規(guī)范以 ICD-10 為標(biāo)準(zhǔn)，不得臆造疾病名稱。6、 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，注意清晰可認(rèn)和主治醫(yī)師應(yīng)72 小時內(nèi)書寫 確定診斷，確診日期。【病程記錄】1、對患者應(yīng)按規(guī)定時間記錄病情，具體詳見核心制度。2、患者住院時間超過一個月應(yīng)有一次階段小結(jié)。3、治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于 患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。4、檢查不當(dāng)包括：檢

11、查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性 結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。5、病情變化時未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等，或采 取了相應(yīng)的措施而沒有記錄。6檢查結(jié)果異常在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。7、患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或 記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依 據(jù)。9、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句 “同意目前診斷”詞語代替查房意見。10、請會診科室的醫(yī)師填寫會診記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會 診意見及

12、執(zhí)行會診意見的情況。11、進行各類穿刺、插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn) 備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。12、術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看患者并有記錄，注意患者一般 情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。13、手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過 程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、 輸血量記錄不具體。14、術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。15、術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程錄，每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄?！据o助檢查與醫(yī)囑】1、醫(yī)囑（護理級別）與病情不

13、符。2、檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當(dāng) 天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結(jié)果。附件3運行病歷診療質(zhì)量檢查表科室：病人姓名：床號： 住院號:檢查者：序號檢杳內(nèi)容是否備注1現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程，與主訴、體格檢查、初步診斷相一致2鑒別診斷時，應(yīng)盡量包括所有可能的疾病，至少要3個相關(guān)疾病3診斷正確、診療計劃具體明確4輔助檢查報告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級醫(yī)師查房診療意見明確、具體6有診療知情同意記錄，內(nèi)容符合規(guī)范7診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范8藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）9病情變化時及時

14、記錄病情演變的過 程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果10對重要的治療有詳細(xì)記錄11對治療中改變藥物、治療方式有理由及記錄患者姓名性別年齡床號住院號患者屬性：醫(yī)?？谧再M口診斷：有無使用抗困藥物：無口(若無則以下不填）有使用抗菌藥物指征:病原學(xué)檢查口預(yù)防用藥口經(jīng)驗用藥口其他口第一次使用抗菌藥物病程記錄中有無說明：有口 無口是否聯(lián)合用藥：是口否口抗菌藥物名稱劑量、用法及療程：抗菌藥物效果：顯效口有效無效口副作用：更換抗菌藥物的理由:病程記錄中是否有更換 說明：有口無口抗困藥物是否屬自費：是口非口若屬自費有無履仃告知：有口無口抗菌藥物費用：藥品比例:附件4抗菌藥物合理使用自評表使用抗菌藥物自我評價：合理

15、基本合理口欠合理不合理主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師自評日期年月日附件5醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查表會診制度檢杳時間科室狀況整改情況檢杳明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關(guān)科上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見，擅自盲目無會診意見的反映；未在10分鐘內(nèi)到達；登記本時間記錄未具體至分鐘；診未在48小時內(nèi)完成；無會診記錄單。圍手術(shù)期管理檢查表.住院主管其它姓名住院號丄呂醫(yī)生'J術(shù)前診斷手術(shù)方式檢杳項目檢查結(jié)果備注麻醉師查看病人記錄有無術(shù)前診斷是否明確明確不明確手術(shù)指征有無術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備情況完善不完善輸血同意書有無I類切口是否預(yù)防用抗生素有無術(shù)前談話記錄有無術(shù)前小結(jié)有無術(shù)前討論記錄有無新開展重大

16、手術(shù)準(zhǔn)入有無急危重病人管理檢查表整改情況科室狀況班醫(yī)生對科室危重病人情況是否了解人數(shù)、診斷、病情）；危重病人是否作到床頭交班；危重病人是否按時記錄病程；級醫(yī)生是否按規(guī)疋對危重病人進行查重病人合并跨科疾病是否請會診；歷中是否向豕屬告知病情的記錄；檢查時間:簽名：檢查人員交接班記錄檢查表檢杳時間科室狀況整改情況更換交接班記錄本；到每日兩次交班；師是否按時書寫交接班記錄；、病危、病重、手術(shù)及病情出現(xiàn)是否交班；容是否清楚、明了；間是否填寫；師是否簽名;附件6臨床診療規(guī)范督查要點1、門診病人診療規(guī)范（1）門診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，?？茣\制；（2）三日內(nèi)未確診應(yīng)上報上級醫(yī)師或組織會診（需做病理等特殊檢查者除

17、外）;（3）門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請單；2、急診病人診療規(guī)范（1）在急診各科工作的醫(yī)師須具 3年以上臨床工作經(jīng)歷；（2）急診接診時間5分鐘，危重病人立即接診；（3）危重病人檢查有專人陪送，等候時間5分鐘；（4）急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；（5）留觀病人有觀察病歷，搶救病人有搶救病歷；（6）急診留觀時間不超過3天，留觀24小時以上應(yīng)有上級醫(yī)師查房或會診;（7）危重病人住院前須有適當(dāng)?shù)木S護生命體征處理；3、住院病人診療規(guī)范（1）住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；（2）普通病人完成檢診時間2小時，危重病人立即檢診；（3）普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級

18、醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪擞啥蛋噌t(yī)師檢 診；（4）普通病人實施診療措施時間 <2 小時，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳嵤?；?）普通會診 24 小時內(nèi)到位，緊急會診 30 分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診 10分 鐘內(nèi)到位；（6）住院醫(yī)師查房 2 次/ 日，主治醫(yī)師查房 1 次/日，副主任或主任醫(yī)師查房 1 次/ 周；（7）每位病人至少 1 次科主任查房（入院 24小時內(nèi)出院或死亡除外）；（8）7 日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論；（9）出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批；（10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)處審批；（11）死亡病人 2 小時內(nèi)送出病房， 1周內(nèi)完成死亡討論；（12）

19、按時完成住院病歷和病程記錄：4、診斷規(guī)范（1）醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本專科疾病診斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；（4）重大疾病或特殊病人須會診討論確診；（5）死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因；（6）非本科疾病診斷不明時，須由?？漆t(yī)師會診確定；（7）特殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批；（8）普通病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上 7 日內(nèi)確診；（9）按時完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特 檢五天內(nèi)完成，危急重病人的必要檢查急診完成。5、治療規(guī)范（1）醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病治

20、療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)；（2）一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任或主任醫(yī)師制定； （3）非本科疾病治療效果不佳時，須由專科醫(yī)師會診確定治療方案；（4）重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會診討論決定；（5）治療方案和主要治療措施有明確記錄；（6）有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級醫(yī)師審批；（7）造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)處審批；（8）修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示；（9）因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報上級醫(yī)師；（10）主要治療措施應(yīng)在確診后及時實施；6、搶救規(guī)范（1）各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；（2）搶救室監(jiān)護、搶救設(shè)備及藥品完備；（3）有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達現(xiàn)場開展工

21、作并報告上級醫(yī)師；（4）有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，需要會診討論的應(yīng)于 1 小 時內(nèi)實施；（ 5）維持生命體征的搶救措施立即實施；（6）急診檢驗標(biāo)本一到立即檢測并及時報告結(jié)果；（ 7）需用血時，血液 1 小時內(nèi)到位；（ 8）搶救手術(shù)在診斷確立后 1 小時內(nèi)實施； （9）重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)務(wù)處或總值班、院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一調(diào)度；（10）對病人生命體征的監(jiān)護 3 分鐘內(nèi)實施；（11）搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)；（12）搶救記錄應(yīng)于搶救完成后 6 小時內(nèi)完成；7、手術(shù)規(guī)范（1）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)操作分級分類管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實施手術(shù)；（2）應(yīng)有本?？瞥Ｒ?/p>

22、疾病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案；（3）擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；（4）重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機；（6）致殘手術(shù)須報請醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)和備案；（7）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；（8）當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；（9）術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；（10）甲乙類手術(shù)必須實施術(shù)中監(jiān)護；（11）術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并 通報病人家屬簽字認(rèn)可；（ 12）擇期手術(shù)住院 5 日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實施；（13）傳染病病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實行隔離措施；（14）手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或 IC

23、U 穩(wěn)定生命體征后方可送 回病房；（ 15）按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；（16）禁止擅自實施非本?？剖中g(shù)；8、圍術(shù)期管理規(guī)范（1）術(shù)前診斷明確；（2）術(shù)前完成下列檢查； 血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸片、B超以及?？铺厥鈾z查。（3）術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房；（特指上級醫(yī)師查房或術(shù)前討論）（4）術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視病人；（急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而 定）（5）手術(shù)方案合理；（6）麻醉合理；（7）術(shù)中規(guī)范處理意外情況；（8）術(shù)中術(shù)后進行生命指征監(jiān)測;（9）無菌手術(shù)術(shù)后切口沒有感染;（10）術(shù)后引流管處理符合規(guī)范；（11）術(shù)后復(fù)查下列各項常規(guī)：血、尿常規(guī)、

24、電解質(zhì)酸堿平衡、?？铺厥鈾z 查。（12）有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；附件7常見病診療規(guī)范考核評分表科 病種名稱： 考核人員： 考核時間： 總分:項目標(biāo)準(zhǔn)分值得分1 以醫(yī)院下發(fā)入院常規(guī)檢查為依據(jù)。102.自訂檢杳標(biāo)準(zhǔn)8檢查3 缺少對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查64 .檢查不規(guī)范01.以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、10“建議”等權(quán)威證據(jù)）診斷2.以教科書為依據(jù)83.自訂診斷標(biāo)準(zhǔn)64.診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范0鑒別診斷1.以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、10“建議”等權(quán)威證據(jù)）2 以教科書為依據(jù)3.自訂鑒別診斷4考慮不全面8601.已具備完整的中西醫(yī)結(jié)合治療體系10治療2.已形成完整的中西醫(yī)結(jié)合診療常

25、規(guī)83.中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)明確64.無中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)01.以通用標(biāo)準(zhǔn)判斷療效10療效2.自訂療效標(biāo)準(zhǔn)63.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范01 .已形成與診斷治療相適應(yīng)的系統(tǒng)化處方依據(jù)102.已形成中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證的協(xié)定處方6藥物3.具備中西醫(yī)結(jié)合的協(xié)定處方64.無協(xié)定處方01.有注意事項，針對性強10注意要點2.有注意事項，針對性不強63.無0門診病歷檢查附件8檢查內(nèi)容表姓名 診醫(yī)師負(fù)責(zé)制主訴：主訴精煉診病歷現(xiàn)病史書寫完整準(zhǔn)確。與主訴相符診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。進行有關(guān)常規(guī)檢查，申請單書寫規(guī)范。有具體診斷及處理措施病歷、申請單醫(yī)師簽名第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議?？凭驮\b.請上

26、級醫(yī)師會診c.收住院第二部分醫(yī)務(wù)科內(nèi)部管理流程【醫(yī)務(wù)處職責(zé)與管理】醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、三基 培訓(xùn)管理、病案管理、協(xié)調(diào)各臨床科室正常運轉(zhuǎn)與對外業(yè)務(wù)往來工作、組織實 施各種公共衛(wèi)生突發(fā)事件的處置等。一、具體職責(zé)（一）制訂全院醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，組織實施醫(yī)療業(yè)務(wù)全過程管理包括 業(yè)務(wù)開展、專科建設(shè)、質(zhì)量管理等。（二）負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)控活動，檢查全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù) 考核。（三）深入科室，調(diào)查了解情況并提出改進意見，協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系，督 促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實，并按照醫(yī)療原則和醫(yī)療管理制度妥善處理好各 種醫(yī)療問題。（四）根據(jù)國家頒布的法規(guī)

27、、條例、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實際，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn) 真貫徹執(zhí)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（五）建立健全急診及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急方案，對重大搶救、院內(nèi)大會診 和院外會診及時組織和參與。（六）各類人員和技術(shù)準(zhǔn)入（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等）。（七）上級部門指派的各項指令性醫(yī)療任務(wù)的組織落實。二、素質(zhì)要求（一）做事先做人，做人做心態(tài)。要求大家以良好的心態(tài)來工作；（二）要擺正位置；（三）要多提建設(shè)性意見，少提破壞性意見；（四）與領(lǐng)導(dǎo)多溝通；（五）永遠(yuǎn)不要強調(diào)理由；（六）既要不拘小節(jié)，又要從細(xì)處著手；（七）要懂得付出；（八）要強調(diào)團隊協(xié)作，有執(zhí)行力；（九）做好各項工作記錄。三、具體事務(wù)（一）科內(nèi)培訓(xùn)培訓(xùn)

28、時間：每周一下午 16 點始進行。 培訓(xùn)重點：作為醫(yī)務(wù)處應(yīng)該知道做什么，應(yīng)該知道怎樣做1、醫(yī)務(wù)處管理流程；2、醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章；3、醫(yī)院管理制度；4、醫(yī)院下發(fā)的各種醫(yī)療文件；5、遇到哪些事可以由自己立即解決，哪些工作需匯報后做的，哪些問題要交領(lǐng) 導(dǎo)處理的等。每次培訓(xùn)結(jié)束后，進行現(xiàn)場考核，確保人人都熟練掌握醫(yī)務(wù)處全部工作。（二）分工趙XX大外科；醫(yī)療質(zhì)控。錢XX大內(nèi)科；電子病歷管理。孫XX醫(yī)技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病歷復(fù)印。李XX執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理、放射管理、衛(wèi)生支農(nóng)、外聯(lián)。（三）要求1、每上半周（周三前）至少下一次分管科室，如參加早交班、查房、質(zhì)控活 動、科務(wù)會等，并做好相關(guān)記錄。

29、2、每周五 16 點召開科室例會，總結(jié)一周工作，布置下周安排。3、無論誰接到指令（含領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)、臨床提出的要求、意見與建議等），2 小時內(nèi)啟動該項工作， 2 天內(nèi)完成任務(wù)，最遲不超過 1 周，并在結(jié)束后及時反 饋。4、原則上誰分管誰負(fù)責(zé)，但當(dāng)分管人員不在時，實行接待分級負(fù)責(zé)制，至少科 內(nèi)要留一人，不能全下臨床。5、 無論誰接到上級來文后，首先自身要吃透精神，根據(jù)醫(yī)院實際，1周內(nèi)制訂 出初步方案，可要求全科討論，必要時邀請大內(nèi)、大外主任參加。（四）具體操作1、三基（ 1）出題人：第一出題人周瑩，第二出題人周林。（ 2）出題時間：每周一下午下班前。3）題源：本院管理題，包括核心制度、院感管理、傳染病管理等（4）題型：名詞解釋、填空、是非題、選擇題、問答題。（5）考核對象：本院 45 歲以下臨床、醫(yī)技人員。（6）考核時間：每周三 16 點17點。（7）監(jiān)考人員：科教、人事、醫(yī)務(wù)、醫(yī)事中抽取。（ 8）閱卷人員：相關(guān)專業(yè)科秘書。（9）閱卷時間：周四下午 17 點前結(jié)束。（10）合格分： 80 分。（11）每周五前由周瑩統(tǒng)一制作成績表，不合格者，安排次周三補考。2、醫(yī)療質(zhì)控（