膿毒血癥 (2)

1、.;這個(gè)表格可能對(duì)第一題有用，診斷依據(jù).;膿毒血癥（pyemia）：化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。膿毒血癥屬于病情較重的全身化膿感染之一。成團(tuán)的大量細(xì)菌集中在一起即形成細(xì)菌栓子， 當(dāng)細(xì)菌栓子間歇侵入人體血循環(huán)中， 并停留于身體某處，引起一系列的癥狀時(shí)，稱為膿毒血癥。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，臨床突出的表現(xiàn)是多發(fā)膿腫的形成。膿毒血癥膿毒血癥 - 病因病因一）非感染因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、燒傷、大手術(shù)。（二）感染因素：各種化膿性感染、致病菌毒素。致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)。（三）誘發(fā)因素1、機(jī)體抗感染能力低

2、下，慢性病、營養(yǎng)不良；2、使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制、抗癌藥、廣譜抗生素；3、局部病灶處理不當(dāng)；4、長期留置靜脈導(dǎo)管。（四）病原菌1、革蘭氏陽性菌引起的膿毒癥：（主要金葡菌引起）金黃色葡萄球菌 ：多重耐藥，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫；腸球菌：腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng)。2、革蘭氏陰性菌引起的膿毒癥：主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起；主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無效。特點(diǎn)：癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克。3、真菌性膿毒癥白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌，屬于條件性感染膿毒血癥膿毒血癥 - - 癥狀癥狀表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1、有較嚴(yán)重的原發(fā)感染病灶。2、全身炎癥反應(yīng)。起病急、發(fā)展快；

3、 高燒 40-41或 T36.5； 胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心嘔吐、腹脹）； 呼吸困難，脈搏細(xì)速；感染性休克；肝脾腫大、黃疸；代謝失調(diào)；腎損害：蛋白尿、管型尿；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，大于 2 萬-3 萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒；血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。此外在肺、肝、腦、腎可能出現(xiàn)臟器膿腫，尤以肺膿腫.;最多見；還可出現(xiàn)縱隔感染、膈下膿腫等。臟器膿腫經(jīng) X 射線、B 超、CT 等檢查，可以協(xié)助診斷。器官衰竭器官衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，且具有累積效應(yīng)，臨床上每增加一個(gè)器官衰竭，死亡率將增加 1520。重癥膿毒血癥平均有兩個(gè)器官衰竭，死亡率約 30405。各種器官衰竭的發(fā)生率不同，出現(xiàn)時(shí)間早晚及持續(xù)時(shí)間長短亦有差

4、異，一般來說，肺功能衰竭發(fā)生率高，出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長；休克也在早期發(fā)生，但歷時(shí)短，或者迅速恢復(fù)或者導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重的肝功能、凝血機(jī)制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常往往發(fā)生于起病數(shù)小時(shí)到數(shù)天后，持續(xù)時(shí)間介于休克和肺功能衰竭之間4。此外，器官衰竭的嚴(yán)重程度也影響預(yù)后，如呼衰患者的氧分壓越低，腎衰患者的血清肌酐越高，預(yù)后越差。肺功能衰竭肺功能衰竭膿毒血癥時(shí)，機(jī)體所需每分通氣量增加，因此幾乎所有患者都有呼吸急促和低氧血癥，尤其是在呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低、氣道阻力增加、呼吸肌力下降時(shí)，約有一半患者符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸功能衰竭往往進(jìn)展迅速，如呼吸頻率持續(xù)超過 30 次min，通常預(yù)示著通氣功能

5、即將崩潰，即便動(dòng)脈氧分壓正常也不例外， 這時(shí)需要及時(shí)的氣管插管和機(jī)械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防止呼吸停止所帶來的一系列危險(xiǎn)。盡管吸入-腎上腺素受體激動(dòng)劑可以降低氣道阻力，仍有約 85的患者需要輔助通氣，一般為 714 天4。心血管功能衰竭心血管功能衰竭休克是由于代謝底物（尤其是氧）供給不足或利用不當(dāng)所導(dǎo)致的乳酸酸中毒和組織損傷，臨床上以收縮壓低于 12.0kPa（90mmHg） ，且對(duì)單純補(bǔ)液無反應(yīng)，需要應(yīng)用血管活性藥物治療作為標(biāo)準(zhǔn)1。中毒性休克的特點(diǎn)是低毛細(xì)血管楔壓、低心臟指數(shù)、全身血管阻力正常或偏高，尤其是容量不足未得到糾正之前尤為明顯。當(dāng)灌注不足時(shí)，應(yīng)積極尋找原因如灌注壓不足、心臟功能

6、或血管阻力問題等等，然后進(jìn)行有針對(duì)性的治療。腎功能減退腎功能減退膿毒血癥患者常出現(xiàn)與低血壓有關(guān)的一過性少尿，但無尿十分罕見，一旦出現(xiàn)無尿，必須首先排除尿路梗阻。糾正容量不足與低血壓可以使尿量恢復(fù)正常，但解除尿路梗阻往往不能阻止血肌酐水平升高。在血壓正常血容量不足的患者中，多巴胺、利尿劑及液體攝入是否能預(yù)防腎功能不全尚未得到證實(shí)。凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)膿毒血癥患者常有凝血系統(tǒng)的變化，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間或部分促凝血酶原激酶時(shí)間輕度延長， 血小板計(jì)數(shù)或血漿纖維酶原水平中度下降， 上述異常是源于凝血系統(tǒng)蛋白包括 C 蛋白、抗凝血酶、組織因子抑制劑和激肽系統(tǒng)蛋白缺乏所致。明顯的血管內(nèi)凝血非常少見16。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)由于一些炎性介質(zhì)可以直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再加上低血壓、低氧血癥以及鎮(zhèn)靜藥、止痛藥的疊