多發(fā)性硬化的鑒別診斷

1、多發(fā)性硬化的鑒別診斷多發(fā)性硬化的鑒別診斷The Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis主講人：余浩佳 科 室：神經(jīng)內(nèi)3科 主要內(nèi)容一、多發(fā)性硬化鑒別診斷的專家共識(shí)二、臨床病例分析多發(fā)性硬化概述 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病。其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)，MS病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，表現(xiàn)為廣泛髓鞘脫失同時(shí)伴隨少突膠質(zhì)細(xì)胞受損，部分可致神經(jīng)軸突變性及神經(jīng)細(xì)胞壞死。MS病變具有時(shí)間多發(fā)（DIT）和空間多發(fā)（DIS）的特點(diǎn)。多發(fā)性硬化鑒別診斷的專家共識(shí)多

2、發(fā)性硬化的診斷流程癥狀符合炎性脫髓鞘疾病癥狀符合炎性脫髓鞘疾病除外非脫髓鞘疾?。òY狀、除外非脫髓鞘疾?。òY狀、病程、輔助檢查）病程、輔助檢查）特發(fā)性炎性脫髓鞘疾特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）多發(fā)性硬化診斷原則 多發(fā)性硬化診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）提出如下診斷原則： 首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢查特別是磁共振成像（MRI）特點(diǎn)，尋找病變的DIT及DIS證據(jù)；第三，還需排除其他可能疾病。第三，還需排除其他可能疾病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：Poser（1983年）診斷標(biāo)準(zhǔn)；McDonald（2001年、2005年、2010年）診斷標(biāo)準(zhǔn) 除外非脫髓鞘

3、疾病提示其他非炎性脫髓鞘疾病的“危險(xiǎn)信號(hào)危險(xiǎn)信號(hào)”骨骼損害：組織細(xì)胞增多癥；肺部癥狀：結(jié)節(jié)病、淋巴瘤樣肉芽腫?。欢喟l(fā)性腦神經(jīng)損害或多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。郝阅X膜炎，Lyme?。恢車窠?jīng)?。壕S生素B12缺乏、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、Lyme??；心臟疾?。憾喟l(fā)性腦梗死、繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的腦膿腫；肌?。壕€粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）；腎臟受累：血管炎、Fabry病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；錐體外系癥狀：多系統(tǒng)萎縮、肝豆?fàn)詈俗冃?；網(wǎng)狀青斑：抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sneddon綜合征；血清乳酸水平升高：線粒體疾??；血液系統(tǒng)癥狀：血栓性血小板減少性紫癜、維生素12缺

4、乏；黏膜潰瘍：白塞氏??；反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)或血栓事件：抗磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、轉(zhuǎn)移癌；皮疹：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、T細(xì)胞淋巴瘤、Lyme病、Fabry病；關(guān)節(jié)痛、肌痛：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Lyme病、纖維組織肌痛；肌萎縮：肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓空洞癥；頭痛或腦膜刺激征：靜脈竇血栓形成、慢性腦膜炎、淋巴瘤或膠質(zhì)瘤、血管炎；多發(fā)性硬化的診斷流程癥狀符合炎性脫髓鞘疾病癥狀符合炎性脫髓鞘疾病除外非脫髓鞘疾病（癥狀、除外非脫髓鞘疾?。òY狀、病程、輔助檢查）病程、輔助檢查）特發(fā)性炎性脫髓鞘疾特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）MS與NMO的鑒別診斷 視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis

5、 optica，NMO）是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病。Devic首次描述了單相病程的NMO，稱為Devic病。視神經(jīng)脊髓炎在中國(guó)、日本等亞洲人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病中較多見，而在歐美西方人群中較少見。 鑒別要點(diǎn)： 1、NMO亦可呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作病程； 2、嚴(yán)重的脊髓炎和/或視神經(jīng)炎，常不能完全恢復(fù)； 3、脊髓MRI病灶長(zhǎng)度大于3個(gè)脊髓節(jié)段； 4、顱腦MRI基本正常，偶可累及水通道蛋白4高表達(dá)區(qū)，如下丘腦、延髓或其他腦干區(qū)域； 5、血清或腦脊液NMO-IgG（AQP4抗體）； 6、僅有10%-20%的病人存在CSF-IgG寡克隆區(qū)帶或CSF-IgG指數(shù)升高，而多

6、發(fā)性硬化患者中僅有70%-90%NMO診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)具備，但可以有時(shí)間間隔）： 單眼或雙眼的視神經(jīng)炎；橫慣性脊髓炎，完全或不完全恢復(fù)，脊髓炎急性發(fā)作期在MRIT2相上超過3個(gè)脊髓節(jié)段，在MRIT1相上為低信號(hào)；無結(jié)節(jié)病、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征等其他疾病證據(jù)。 次要標(biāo)準(zhǔn)（至少滿足1項(xiàng)）： 1、近期顱腦MRI正常，或異常病灶不滿足McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：非特異性顱腦MRIT2異常信號(hào)，不滿足McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)；延髓背側(cè)病灶，臨近或不臨近脊髓病灶；下丘腦和/或腦干病灶；腦室周圍/胼胝體異常信號(hào)，但非卵圓形，病灶不呈指狀延伸至大腦半球腦實(shí)質(zhì)內(nèi)； 2、血清或腦脊液

7、NMO-IgG陽性。MS與ADEM的鑒別診斷 急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后。其病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失。ADEM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 亞急性腦病癥狀（意識(shí)障礙、行為或認(rèn)知功能障礙）； 病程進(jìn)展超過1周至3個(gè)月，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)可以出現(xiàn)新發(fā)局灶性或多灶性脫髓鞘病灶，如視神經(jīng)炎或脊髓炎，前提是起始癥狀未緩解； 可以有癥狀恢復(fù)或改善； MRI顯示癥狀性白質(zhì)病灶有如下特點(diǎn)： 1、急性新發(fā)病灶； 2、多發(fā)性病灶，偶有單發(fā)大病灶； 3、位于幕上或幕下，或

8、兩者共存； 4、通常包括一較大病灶（直徑1-2cm）； 5、可有強(qiáng)化； 6、可能存在基底節(jié)區(qū)病灶，但不是必須的。多發(fā)性硬化的診斷流程癥狀符合炎性脫髓鞘疾病癥狀符合炎性脫髓鞘疾病除外非脫髓鞘疾病（癥狀、除外非脫髓鞘疾?。òY狀、病程、輔助檢查）病程、輔助檢查）特發(fā)性炎性脫髓鞘疾特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）病例1 45歲，女性，急性起病，主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力，既往吸煙史，查體可見左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)針刺覺減退，左側(cè)偏盲，左側(cè)Babinski征陽性，NIHSS評(píng)分8分，起病3小時(shí)行顱腦MRI如圖：病例1病例1治療：發(fā)病4小時(shí)5分鐘時(shí)給予rt-PA溶栓治療，2

9、4小時(shí)后NIHSS評(píng)分2分，發(fā)病24小時(shí)行TCD檢查右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速減低，提示遠(yuǎn)端分支阻塞。2周后患者病情平穩(wěn)，復(fù)查顱腦MRI，DWI提示病灶范圍較前擴(kuò)大，提示病灶范圍較前擴(kuò)大，ADC值較對(duì)側(cè)升高，值較對(duì)側(cè)升高，MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈示右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，行腦脊液檢查可見CSF-IgG指數(shù)升高，修訂診斷“臨床孤立綜合征”。病例1 18個(gè)月后復(fù)查顱腦MRI，F(xiàn)LAIR如圖：病例1 病例特點(diǎn)： 1、急性卒中樣起病，rt-PA溶栓治療有效； 2、DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，相應(yīng)的ADC值減低（在MS患者中很少見）； 3、相應(yīng)區(qū)域血流量減少； 4、長(zhǎng)期隨訪后確診為“MS”。病例2 21

10、歲男性，于2001年7月急性起病，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，高熱，腦膜刺激征，無局灶性神經(jīng)功能障礙，腰穿示蛋白輕度升高，顱腦MRI示雙側(cè)額顳葉區(qū)高信號(hào)，當(dāng)時(shí)考慮病毒性腦膜腦炎，給予阿昔洛韋治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后給予激素治療，癥狀明顯恢復(fù)，復(fù)查顱腦MRI正常。病例2 2002年9月，患者出現(xiàn)癇性發(fā)作，為大發(fā)作，當(dāng)時(shí)復(fù)查顱腦MRI正常。2006年3月，患者再次出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐癥狀，有眼震，左側(cè)Babinski征陽性，腦脊液檢查示細(xì)胞數(shù)及蛋白升高，顱腦MRI可見新發(fā)病灶，不符合MS病灶特點(diǎn)，經(jīng)激素治療好轉(zhuǎn)，癥狀緩解。病例2 2006年7月，患者再次出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，以及左側(cè)肢體的感覺障礙，顱腦MRI可見高