新生兒急性肺損傷血中內(nèi)皮細(xì)胞因子變化及意義

1、新生兒急性肺損傷血中內(nèi)皮細(xì)胞因子變化及意義    新生兒急性肺損傷（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是指機(jī)體在遭受各種病理刺激后，發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)，以進(jìn)行性呼吸困難和缺氧為主要臨床表現(xiàn)的呼吸衰竭1。新生兒急性肺損傷是新生兒期常見病，慢性肺部疾病常在急性肺損傷的基礎(chǔ)上形成。所以及時(shí)、恰當(dāng)?shù)膶?duì)急性肺損傷診治，不僅可提高患兒生存率，并且可以減少慢性肺疾病的發(fā)生。我們對(duì)診斷為新生兒急性肺損傷的新生兒血中血小板活化因子( PAF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)進(jìn)行檢測(cè)，為新生兒

2、肺損傷的進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)。    1 資料與方法    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合實(shí)用新生兒學(xué)2003年第3版呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床指標(biāo)：（1）呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù)60次/min，或呼吸30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹征明顯，伴有呻吟；（2）紫紺：除外周圍性及其他原因引起的紫紺；（3）神志改變：精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力低下；（4）循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（足跟部4s），心率100次/min。血?dú)庵笜?biāo)：（1）型呼吸衰竭：PaO26.67kPa(50mmHg)；（2）型

3、呼吸衰竭：PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO29.33 kPa(70mmHg)。    1.2 一般資料    1.2.1 對(duì)照組（A組） 隨機(jī)選擇2003年11月1日2004年11月1日在河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科正常陰道分娩生后24h內(nèi)的健康足月新生兒33例，其中男17例，女16例；體重25004000g，平均為（3500±1.9）g；胎齡3742周，平均（38±1.6）周。    1.2.2 試驗(yàn)組（B組和C組） 呼吸衰竭患兒共54例，胎齡在

4、3742周，體重25004000g，均為非多胎兒。均為2003年11月1日2004年11月1日在河北省兒童醫(yī)院新生兒科住院的患兒。按有無(wú)肺損傷分為兩組（B、C），其中B組28例為急性肺損傷組，診斷標(biāo)準(zhǔn)均按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)提出的中國(guó)內(nèi)地AIL/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：（1）有發(fā)病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度（PO2/FiO2）300mmHg，ARDS時(shí)PO2/FiO2200mmHg；（4）胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影；（5）臨床上能除外心源性肺水腫。不符合以上5項(xiàng)條件而有呼吸衰竭者26例，為C組。 &

5、#160;  1.3 方法    1.3.1 治療方法 試驗(yàn)組所有患兒均給予氣管插管，應(yīng)用VIP鳥牌嬰兒呼吸機(jī)，IPPV PEEP模式輔助呼吸，初調(diào)參數(shù)為：吸氣峰壓PIP 2025cmH2O，呼吸末正壓PEEP 23cmH2O，呼吸次數(shù)RR 3545次/min，吸/呼=1（1.21.5），吸氣時(shí)間0.350.45s，平均氣道壓1014cmH2O。    1.3.2 標(biāo)本的采集及處理 各研究對(duì)象于生后24h內(nèi)、72h采血。采血過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌、快速?？崭共裳?，取末梢靜脈血2ml滴入待測(cè)試管中。30mi

6、n內(nèi)3000r/min 4離心10min，收集上清液，分裝在空管中，置于-40冰箱備檢。當(dāng)日檢血常規(guī)、血?dú)?。PAF、TM的測(cè)定，采用ELISA方法。    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5軟件處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。3組PAF、TM數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差不齊，組間比較用秩和檢驗(yàn)。3組前后比較用t檢驗(yàn)。    2 結(jié)果    2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較 試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)自正態(tài)總體，3組間胎齡、體重、性別比（男/女）比較差異無(wú)顯著性，P均0.05。 &

7、#160;  2.2 生后24h內(nèi)A、B、C 3組PAF濃度 見表1，分別為：0.68±0.25、10.13±2.95、13.27±4.00（ng/ml）；TM的濃度分別為：14.02±5.35、25.74±5.63、23.81±6.86（ng/ml）。B組較A組PAF、TM明顯升高，C組較A、B組PAF明顯升高（P<0.01）。B組與C組間TM無(wú)明顯改變(P>0.05)。    2.3 生后72h PAF濃度 見表1，分別為：0.75±0.22、6.4

8、6±2.64、11.32±3.78（ng/ml）；TM的濃度分別為：11.41±5.00、20.03±5.29、28.28±7.66（ng/ml）。B組較A組PAF、TM均明顯升高，C組較A組、B組PAF、TM均明顯升高（P<0.05）。    2.4 生后24h與生后72h比較 見表1，A組PAF無(wú)明顯變化（P>0.05），TM逐漸降低（P<0.05）。B組PAF、TM逐漸降低，差異均有顯著性（P<0.05）。C組PAF逐漸降低，TM逐漸升高，差異均有顯著性（P<0.05）

9、。    表1 生后24h與72h時(shí)PAF、TM的含量比較 （x±s ，ng/ml）    3 討論    3.1 ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 從1989年Faix等2首例報(bào)道新生兒ARDS后，證明足月新生兒存在ARDS，對(duì)新生兒ARDS的研究相繼展開，并進(jìn)一步提出新生兒急性肺損傷的概念。認(rèn)為ALI和ARDS同屬于一個(gè)病理過(guò)程，ARDS是ALI的嚴(yán)重階段。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于新生兒群體的特殊性及倫理學(xué)的限制，新生兒病理標(biāo)本不易獲得。使新生兒ALI/ARDS的研究相對(duì)

10、緩慢。對(duì)新生兒急性肺損傷的診斷仍在沿用1994年歐美制定的關(guān)于ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI/ARDS是新生兒期常見病，肺損傷發(fā)生后，低氧血癥難以糾正，各系統(tǒng)功能均受影響，常見的有缺氧缺血性腦損傷（HIE）、缺氧性心肌損傷、缺氧性胃腸功能衰竭及腎衰竭。因其對(duì)新生兒影響廣泛，新生兒ALI/ARDS逐漸受到重視。經(jīng)過(guò)和SARS的痛苦搏斗之后，國(guó)內(nèi)對(duì)肺損傷的認(rèn)識(shí)上了一個(gè)臺(tái)階。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)提出的中國(guó)內(nèi)地ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）在臨床工作中逐漸應(yīng)用。但沒(méi)有針對(duì)新生兒的標(biāo)準(zhǔn)。本試驗(yàn)中我們也采用了此標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)新生兒的胎齡及體重進(jìn)行限制，使其更接近成人。我們體會(huì)新生兒肺損傷有其自身

11、特點(diǎn)：（1）發(fā)病高危因素，以新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒敗血癥、新生兒肺炎為常見；（2）新生兒肺損傷發(fā)病急、進(jìn)展快，往往是在生后24h內(nèi)發(fā)?。唬?）低氧血癥程度重，在吸入100%氧濃度下，氧合指數(shù)200mmHg；（4）胸部X線表現(xiàn)較重，點(diǎn)網(wǎng)狀顆粒影不明顯，發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為雙肺透過(guò)度減低或呈白肺；（5）常見氣漏、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等合并癥，并且是肺損傷加重的主要原因；（6）因新生兒在發(fā)病時(shí)原發(fā)病已解決（新生兒窒息），并發(fā)癥的治療是治療的關(guān)鍵；（7）恰當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榛謴?fù)較快，預(yù)后較好。合并多器官功能衰竭較少見。即使發(fā)生慢性肺疾病，經(jīng)治療后也能有不同程度地恢復(fù)。   &

12、#160;3.2 炎癥反應(yīng)是新生兒急性肺損傷的病理特點(diǎn) 關(guān)于感染引起ALI/ARDS3，4的研究較多，感染引起中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)，內(nèi)毒素釋放，直接損傷肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞5。另外，炎性介質(zhì)又可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞及凝血系統(tǒng)，形成一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。使炎癥與抗感染、凝血與抗凝、纖溶及抗纖溶的平衡被打破。內(nèi)皮系統(tǒng)不僅是感染的目標(biāo)還可能是炎癥反應(yīng)的源泉6。所以，促炎細(xì)胞因子在ALI/ARDS的發(fā)病機(jī)制中的發(fā)揮著不可輕視的作用。    3.3 PAF PAF是一個(gè)備受關(guān)注的細(xì)胞因子。PAF為一種非對(duì)稱D-甘油衍生物，它在體內(nèi)來(lái)源廣泛，可由血小板、中性粒細(xì)胞、

13、嗜酸粒細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生。它以無(wú)活性的前提形式存在于細(xì)胞膜上。但細(xì)胞受到白三烯、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)及內(nèi)毒素等刺激后，磷脂酶A2（PLA2）被激活，即形成并釋放活化的PAF。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)發(fā)生ALI/ARDS組PAF明顯高于對(duì)照組及正常新生兒，以在生后24h內(nèi)最明顯。證實(shí)了炎癥反應(yīng)仍是新生兒ALI/ARDS的病理過(guò)程。炎癥反應(yīng)不僅限于肺部，而是全身炎癥的肺部表現(xiàn)。PAF是一種強(qiáng)效的內(nèi)源性磷脂類介質(zhì)，具有廣泛的生物學(xué)作用。它促使血小板和中性粒細(xì)胞聚集，促使多種細(xì)胞產(chǎn)生趨化性及化學(xué)激動(dòng)，參與呼吸爆發(fā)、氧自由基的釋放和超氧化物形成，影響蛋白質(zhì)的磷酸化等。

14、PAF作為炎性介質(zhì)，在ALI/ARDS中起著重要作用。PAF參與ALI/ARDS的多種病理變化，其中最重要的是參與肺水腫的形成。其可能的機(jī)制為：（1）PAF能增加肺血管對(duì)蛋白質(zhì)的通透性，并直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮屏障功能障礙，內(nèi)皮間隙增寬。（2）PAF激活各種炎性細(xì)胞，尤其是血小板和單核巨噬細(xì)胞（PMN），并啟動(dòng)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的繼發(fā)性損傷。（3）PAF能同時(shí)活化兩種獨(dú)立的環(huán)加氧酶依賴途徑和電壓門控鉀離子通道，激發(fā)肺水腫的發(fā)生。（4）PAF通過(guò)激活磷脂酰肌醇、鈣信使系統(tǒng)及相關(guān)蛋白激酶，引起毛細(xì)血管通透性增加，加重肺水腫。此外，PAF促進(jìn)血小板和中性粒細(xì)胞聚集，促進(jìn)血栓

15、形成，造成微循環(huán)障礙。還可以作用于蛋白激酶C及花生四烯酸的代謝，促使糖原分解，促使腫瘤壞死因子的產(chǎn)生。PAF可能是ALI/ARDS發(fā)病的一個(gè)啟動(dòng)因子。    3.4 TM TM是一個(gè)含有575個(gè)氨基酸和5個(gè)主要基團(tuán)的完整的膜糖蛋白，是血管內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)志物。人體組織中除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，它可出現(xiàn)在所有的血管及淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞表面7。它與凝血酶以化學(xué)計(jì)量11的比例形成可逆性復(fù)合物。該復(fù)合物形成后，凝血酶不再具有促凝活性，但卻獲得了比游離的凝血酶強(qiáng)100020000倍的激活蛋白C的能力?；罨鞍證（APC）能使Va和a失活，抑制內(nèi)、外源凝血反應(yīng)，產(chǎn)生抗凝，還能

16、降解纖溶酶原激活物抑制劑，增加血中纖溶酶原激活物水平（t-PA），促進(jìn)纖溶8。在凝血酶存在的情況下，TM還可通過(guò)激活凝血酶活化纖溶抑制物（TAFI）而發(fā)揮纖溶抑制作用9。此外，TM的生成也影響著炎癥反應(yīng)。Yurdakok對(duì)早產(chǎn)兒RDS的研究發(fā)現(xiàn)，在RDS患兒血漿中TM的升高可能與RDS發(fā)生后引起的血管內(nèi)皮損傷以及低氧血癥、酸中毒等引起的DIC有關(guān)?？梢?，TM可以作為器官功能嚴(yán)重障礙的一個(gè)預(yù)警指標(biāo)10。試驗(yàn)中呼吸衰竭組生后24h內(nèi)TM未見明顯增高。生后72h TM明顯增高，ALI/ARDS組較無(wú)肺損傷組及正常新生兒組明顯增高。提示低氧血癥或呼吸機(jī)治療造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮損傷可能是ALI

17、/ARDS發(fā)病機(jī)制中重要環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮損傷可以進(jìn)一步促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的釋放，炎性細(xì)胞因子反過(guò)來(lái)造成血管內(nèi)皮損傷，并且可激活凝血纖溶功能，使炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶功能形成一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，相互促進(jìn)，最終可造成器官功能障礙。    新生兒急性肺損傷存在炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。內(nèi)皮細(xì)胞因子在新生兒肺損傷中起了重要作用。PAF作為炎性介質(zhì)參與了新生兒急性肺損傷的病理過(guò)程，在疾病早期就明顯增高，可能是ALI/ARDS一個(gè)啟動(dòng)因子。TM在急性肺損傷中明顯增高，反應(yīng)了內(nèi)皮細(xì)胞損傷，炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷共同參與肺損傷的病理過(guò)程。  

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