病人病情評估表

1、鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情評估表科室床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式：步行輪椅 平車 背入第_次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧病情簡介：過敏藥物或食物：無有：基手術(shù)外傷史：無個人特殊嗜好：無有：有：本家族遺傳及傳染病史:無有：大小便：正常異常：情意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它況.體格檢杳：TPRBP體重陽性體征：無有：評重要的輔助檢查：無有:估特殊的陰性體征：無有：中(一:望診：醫(yī)望神有神萎靡倦怠煩躁 恍惚其它：四面色紅潤兩顴潮紅蒼白萎黃 晦暗 青紫 其它：診形態(tài)正常步履艱

2、難步履蹣跚半身不遂踡臥 不得平臥其情它：況形體正常肥胖消瘦其它：評情志開朗憂慮易怒恐懼 悲觀 思慮其它：估皮膚色澤：正常黃染紅斑 紫紺 潮紅 干燥 甲錯 其他完整性:完整丘疹瘀斑/紫癜 破潰 癰癤 水腫 其它呼吸均勻喘息氣短氣息衰微 氣粗聲重其它：咳嗽無有（咳嗽痰多咳嗽痰少 干咳無痰 咳嗽陣作 咳甚則喘 口其他)咳痰無有（痰量：，痰黃痰白粘稠稀薄不爽其它：)舌苔薄白溥黃黃苔白苔 膩腐 白膩 黃膩黑苔 花剝少苔無苔其它：舌質(zhì)淡紅淡白紅絳青紫 舌邊尖紅齒痕 裂紋 胖大瘦小 其它：（二）聞診：聲音：正常 聲無力或重濁 氣味：（三）寒熱：無 問診： 正常汗：正常 感知： 口渴：聽力：睡眠：疼痛不渴正常

3、正常音啞 失音 譫語 呃逆 呻吟 語音低微 喘息氣粗 咳:其他：有：臭腥臭 :其他:惡寒無汗瘙癢發(fā)熱有汗麻木潮熱 狀熱 其他:自汗 盜汗部位： 口渴欲飲 渴不欲飲 其它 下降耳聾（右 左）視力： 難入眠 夜夢多 易醒 大汗 其他：性質(zhì)：正常早醒下降 失明（右 左）其它：飲食：食欲：欽食如常 納呆 其它：饑不欲食 食后作脹多食善饑厭油膩口大便：正常溏薄秘結(jié)柏油便便中帶血完谷不化大便失禁造痿口小便：正常清長短赤渾濁尿中帶血淋漓不盡尿失禁口其它：經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流自然流產(chǎn)月經(jīng)：白帶：（四）切診：遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細 結(jié)代輔助用藥脈：正常其它：浮沉風(fēng)心腦血管：無有：險呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有

4、：素神經(jīng)系統(tǒng)：無有：評其他：無有:估不良后果及預(yù)后:患者及家屬注意事項:診療計劃：:評估等級： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 護理等級： 特級護理 一級 護理 二級 護理收治 轉(zhuǎn)院三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評估表科室 床號 姓名性別年齡住院號由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：02.病 情 變 化 時 評 估患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢杳：TPRBP體重舌脈象：陽性體征:無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時不及時原因危急值處理：及時不及時原因調(diào)整治療方案：正確不正確理由上級醫(yī)師查看病人：及時不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時 原因輸血：及時不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它否原因：會診：否是 會診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否是轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級： 一般 病重 病危 護理等級：特級 一級 二級 三級 評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名評估時間出出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚 自主能力：正常 . 體格檢杳：T嗜睡全癱P煩躁截癱R昏迷偏癱BP其它其它體重院陽性體征：無有：刖評重要的輔助檢查：無有:估特殊的陰性體征：無有