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文檔簡(jiǎn)介
1、病史資料病史資料 患兒郭海英之子患兒郭海英之子 性別:男性別:男 日齡:日齡:2020分鐘分鐘 主訴:早產(chǎn)窒息復(fù)蘇后主訴:早產(chǎn)窒息復(fù)蘇后2020分鐘分鐘 現(xiàn)病史:患兒系孕現(xiàn)病史:患兒系孕5 5產(chǎn)產(chǎn)3 3孕孕3636周周+6+6天因其母親天因其母親“完全性前置胎盤(pán)出血完全性前置胎盤(pán)出血”,約,約2020分鐘前行剖宮產(chǎn)術(shù)分鐘前行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出,出生時(shí)皮膚蒼白、羊水渾濁,量正常,無(wú)哭娩出,出生時(shí)皮膚蒼白、羊水渾濁,量正常,無(wú)哭聲,心率聲,心率6060次次/ /分,肌張力、反應(yīng)差,分,肌張力、反應(yīng)差,1 1分鐘分鐘ApgarApgar評(píng)分為評(píng)分為0 0分,立即給予清理呼吸道、刺激、氣囊正分,立即給予清理
2、呼吸道、刺激、氣囊正壓通氣后,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),隨后行氣管插管后,皮壓通氣后,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),隨后行氣管插管后,皮膚漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn),心率上升,建立自主呼吸,膚漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn),心率上升,建立自主呼吸,5 5分鐘分鐘ApgarApgar評(píng)分為評(píng)分為7 7分(膚色、反應(yīng)、肌張力各扣分(膚色、反應(yīng)、肌張力各扣1 1分),分),1010分鐘為分鐘為8 8分(膚色、反應(yīng)扣分(膚色、反應(yīng)扣1 1分),伴吐沫,無(wú)呻分),伴吐沫,無(wú)呻吟、抽搐、昏迷等癥狀,以吟、抽搐、昏迷等癥狀,以“新生兒窒息新生兒窒息”收住新收住新生兒科。生兒科。第1頁(yè)/共11頁(yè)病史資料病史資料 既往史:患兒系孕既往史:患兒系孕5 5產(chǎn)產(chǎn)3 3孕孕3636周周
3、+6+6天剖宮產(chǎn)術(shù)娩出,天剖宮產(chǎn)術(shù)娩出,其母親為其母親為“完全性前置胎盤(pán)出血完全性前置胎盤(pán)出血” ” ,否認(rèn)此次孕期有,否認(rèn)此次孕期有高血壓、糖尿病等特殊疾病史。高血壓、糖尿病等特殊疾病史。 體格檢查:體格檢查:T35.5T35.5、R60R60次次/ /分、分、P141P141次次/ /分、分、BP69/40mmHgBP69/40mmHg,未吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度,未吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度87%87%,神志清楚,神志清楚,精神、反應(yīng)一般,早產(chǎn)兒外貌,全身皮膚蒼白,未見(jiàn)瘀精神、反應(yīng)一般,早產(chǎn)兒外貌,全身皮膚蒼白,未見(jiàn)瘀點(diǎn)頸軟,前囟平軟、張力不高,雙側(cè)瞳孔同大等圓,對(duì)點(diǎn)頸軟,前囟平軟、張力不高,雙側(cè)
4、瞳孔同大等圓,對(duì)光反射靈敏,唇紅,頸軟,雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸光反射靈敏,唇紅,頸軟,雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸淺快不規(guī)則,雙肺呼吸音粗糙,未聞及明顯干濕性羅音,淺快不規(guī)則,雙肺呼吸音粗糙,未聞及明顯干濕性羅音,心率心率141141次次/ /分,心律齊,心音強(qiáng)度中等,各瓣膜區(qū)未聞分,心律齊,心音強(qiáng)度中等,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,臍帶結(jié)扎良好,無(wú)滲血,腹平軟,腹部及病理性雜音,臍帶結(jié)扎良好,無(wú)滲血,腹平軟,腹部未觸及包塊,肝脾觸診正常,腸鳴音存在,四肢末端稍未觸及包塊,肝脾觸診正常,腸鳴音存在,四肢末端稍青紫,皮溫稍涼,肌力、肌張力正常,新生兒原始反射青紫,皮溫稍涼,肌力、肌張力正常,新生兒原
5、始反射可引出??梢?。第2頁(yè)/共11頁(yè)病史資料病史資料輔助檢查:暫缺。輔助檢查:暫缺。初步診斷:初步診斷: 1.1.新生兒窒息(重度)新生兒窒息(重度) 2.2.早產(chǎn)兒(適于胎齡兒)早產(chǎn)兒(適于胎齡兒)診斷依據(jù):診斷依據(jù): 1 1、新生兒窒息(重度):患兒出生時(shí)皮膚蒼、新生兒窒息(重度):患兒出生時(shí)皮膚蒼白、羊水渾濁,量正常,無(wú)哭聲,心率白、羊水渾濁,量正常,無(wú)哭聲,心率6060次次/ /分,分,肌張力、反應(yīng)差,肌張力、反應(yīng)差,1 1分鐘分鐘ApgarApgar評(píng)分為評(píng)分為0 0分。故支持分。故支持診斷。診斷。 2 2、早產(chǎn)兒(適于胎齡兒):患兒系孕、早產(chǎn)兒(適于胎齡兒):患兒系孕3636周周
6、+6+6天出生,具有早產(chǎn)兒外貌特征,出生體重位于同胎天出生,具有早產(chǎn)兒外貌特征,出生體重位于同胎齡兒出生體重的第齡兒出生體重的第1010到到9090百分位數(shù)之間支持診斷。百分位數(shù)之間支持診斷。第3頁(yè)/共11頁(yè)查血常規(guī)示:白細(xì)胞 7.90 109/L , 紅細(xì)胞 5.48 1012/L , 血紅蛋白 192.0 g/L 偏高, 血小板 147 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 46.4 % , 有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.31 , C反應(yīng)蛋白 0.10 mg/L, ABO血型 O , RH血型 D+。 查肝功能:總膽紅素 54.4 umol/L 偏高, 直接膽紅素 10.3 umol/L 偏高, 間接膽
7、紅素 44.1 umol/L 偏高, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 9 U/L , 谷草轉(zhuǎn)氨酶 48 U/L 偏高, 總膽汁酸 6.4 umol/L , 總蛋白 49.5 g/L 偏低, 白蛋白 35.7 g/L , 球蛋白 13.8 g/L 偏低。查腎功能:尿素 2.92 mmol/L , 肌酐 47.5 umol/L ,余正常。電解質(zhì):鉀 3.30 mmol/L , 鈉 137 mmol/L , 氯 103 mmol/L , 鈣 2.43 mmol/L 。 查凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間 16.60 S 偏高, 凝血酶原活動(dòng)度 50.0 % 偏低, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.52 偏高, 部分凝血酶原時(shí)間 88.40
8、S 偏高, 凝血酶時(shí)間 15.30 S , 纖維蛋白原 1.13 g/L 偏低, 纖維蛋白原-C 1.17 g/L 偏低。病史資料病史資料入院后輔助檢查:入院后輔助檢查:第4頁(yè)/共11頁(yè)2016.10.30 13:02查血?dú)夥治觯?、PCO2 63mmHg、PO2 74mmHg、SO2c91%、。2016.10.30 16:30復(fù)查血?dú)夥治觯?、PCO2 42mmHg、PO2 76mmHg、SO2c94%、。 查血常規(guī)示:白細(xì)胞 10.86 109/L, 紅細(xì)胞 6.19 1012/L, 血紅蛋白 203.0 g/L, 血小板 113 109/L , 超敏C反應(yīng)蛋白 8.10 mg/L。 查大小便
9、常規(guī)正常。病史資料病史資料入院后輔助檢查:入院后輔助檢查:第5頁(yè)/共11頁(yè)查血常規(guī)示:白細(xì)胞 11.36 109/L 偏高, 紅細(xì)胞 7.23 1012/L 偏高, 血紅蛋白 232.0 g/L 偏高, 血小板 127 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 58.1 % , 淋巴細(xì)胞百分比 30.3 % , 紅細(xì)胞壓積 73.50 % 偏高, 超敏C反應(yīng)蛋白 0.5 mg/L。復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?、PCO2 49mmHg、PO2 53mmHg、SO2c3.3%、游離鈣離子 。病史資料病史資料入院后輔助檢查:入院后輔助檢查:第6頁(yè)/共11頁(yè)查血常規(guī)示:白細(xì)胞 7.21 109/L , 紅細(xì)胞 5.98
10、1012/L 偏高, 血紅蛋白 191.0 g/L 偏高, 血小板 148 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 49.6 % , 淋巴細(xì)胞百分比 32.4 %, C反應(yīng)蛋白 7.30 mg/L 偏高。查肝功能:總膽紅素 178.9 umol/L 偏高, 直接膽紅素 11.6 umol/L 偏高, 間接膽紅素 167.3 umol/L 偏高, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14 U/L , 谷草轉(zhuǎn)氨酶 42 U/L 偏高, 總蛋白 47.1 g/L 偏低, 白蛋白 27.2 g/L 偏低, 球蛋白 19.9 g/L 偏低,。查腎功能示:尿素 2.81 mmol/L , 肌酐 40.9 umol/L 。查電解質(zhì)示:
11、鉀 4.00 mmol/L , 鈉 149 mmol/L 偏高, 氯 103 mmol/L , 鈣 1.89 mmol/L 偏低, 鎂 0.75 mmol/L 。查血常規(guī)示:凝血酶原時(shí)間 15.40 S 偏高, 凝血酶原活動(dòng)度 56.0 % 偏低, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.42 偏高, 部分凝血酶原時(shí)間 83.20 S 偏高, 凝血酶時(shí)間 13.40 S , 纖維蛋白原 3.38 g/L 。查血培養(yǎng)回報(bào)示:培養(yǎng)5天無(wú)生長(zhǎng)。查胸片示:雙肺內(nèi)未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。 查頭顱CT平掃示:雙側(cè)額、枕葉腦白質(zhì)密度減低,考慮缺血缺氧所致。 病史資料病史資料入院后輔助檢查:入院后輔助檢查:第7頁(yè)/共11頁(yè)查血常規(guī)示
12、:白細(xì)胞 14.31 109/L 偏高, 紅細(xì)胞 6.46 1012/L 偏高, 血紅蛋白 229.0 g/L 偏高, 血小板 159 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 52.3 % , 淋巴細(xì)胞百分比 31.6 % , 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.49 109/L , 超敏C反應(yīng)蛋白 0.5 mg/L。 復(fù)查血?dú)夥治觯河坞x鈣離子,余正常。 查血常規(guī)示:白細(xì)胞 10.10 109/L 偏高, 血紅蛋白 177.0 g/L 偏高, 血小板 183 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 41.1 % , 淋巴細(xì)胞百分比 38.3 % , 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.20 109/L, C反應(yīng)蛋白 6.14 mg/L
13、偏高。 查肝功能示:總膽紅素 165.0 umol/L 偏高, 直接膽紅素 18.2 umol/L 偏高, 間接膽紅素 146.8 umol/L 偏高, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 16 U/L , 谷草轉(zhuǎn)氨酶 33 U/L , 總蛋白 50.8 g/L 偏低, 白蛋白 34.5 g/L 偏低, 球蛋白 16.3 g/L 偏低,。腎功能示:尿素 0.59 mmol/L 偏低, 肌酐 35.0 umol/L 。 電解質(zhì):鈣 1.58 mmol/L 偏低, 鎂 0.31 mmol/L 偏低。病史資料病史資料入院后輔助檢查:入院后輔助檢查:第8頁(yè)/共11頁(yè)病史資料病史資料診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 入院后予以新生兒復(fù)蘇搶救、糾酸、入院后予以新生兒復(fù)蘇搶救、糾酸、擴(kuò)容、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、新生擴(kuò)容、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、新生兒蘭光、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心肌及口服鈣劑、兒蘭光、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心肌及口服鈣劑、
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